李本聰　汪麗娟　肖學(xué)慧

超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)治療

【摘要】 目的 探討超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)治療小瞳孔下白內(nèi)障的手術(shù)方法及療效。方法 選取7500眼行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者， 擴瞳后經(jīng)臨床確認(rèn)為小瞳孔白內(nèi)障者416眼。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作， 3.0 mm三角刀經(jīng)11：30角鞏膜緣處作隧道長1.5 mm主切口， 2：30處作輔切口， 采用機械鈍性分離或松解瞳孔緣的方式擴大瞳孔， 行雙手原位超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體囊袋內(nèi)植入術(shù)。觀察臨床效果。結(jié)果 416眼術(shù)前裸眼視力光感至0.3， 術(shù)后第1天視力都有不同程度提高， 視力≥0.5者255眼（61.3%）， 術(shù)后1周視力≥0.5者354眼（85.1%）， 術(shù)后1個月視力≥0.5者（含矯正視力）380眼（91.3%）。所有患眼術(shù)后瞳孔恢復(fù)至圓形或近似圓形， 其中生理性瞳孔者278眼（67%）， 近似圓形者138眼（33%）， 患眼瞳孔對光反應(yīng)存在或靈敏。術(shù)后第1天患眼經(jīng)復(fù)方托吡卡胺擴瞳30min時， 瞳孔均比術(shù)前有不同程度擴大， 直徑在5.0～6.0 mm者93眼（22%）， 直徑≥6.0 mm者323眼（78%）。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均消失。結(jié)論 只要掌握合理的手術(shù)方法及技巧， 采用個體化的手術(shù)安全參數(shù)， 即使小瞳孔復(fù)雜白內(nèi)障采用超聲乳化手術(shù)同樣可以獲得優(yōu)良的手術(shù)效果。術(shù)后活動自如的瞳孔給后續(xù)檢查眼底及治療后發(fā)性白內(nèi)障（后發(fā)障）帶來了方便， 此方法值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化；人工晶體；小瞳孔；白內(nèi)障；對光反應(yīng)；并發(fā)癥；后發(fā)性白內(nèi)障

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.004

Surgical method and curative effect of phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation for small pupil cataract LI Ben-cong， WANG Li-juan， XIAO Xue-hui. Purui Ophthalmic Hospital， Hefei 230000， China

【Abstract】 Objective To explore the surgical method and curative effect of phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation for small pupil cataract. Methods There were 7500 eyes receiving phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation， and 416 eyes were clinically confirmed as small pupil cataract after pupil dilatation. All operations were performed by the same physician， with 3.0 mm triangle knife placed from sclera edge by 11：30 Angle for 1.5 mm tunnel as primary incision， and 2：30 Angle as auxiliary incision. The pupil was expanded by way of mechanical blunt separation or release the pupil edge， and combination of phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation was performed. Clinical effect was observed. Results 416 eyes had preoperative naked eye vision light sensors 0.3， the vision increased in various degrees in postoperative 1 day， with 255 vision ≥0.5 eyes （61.3%）， 354 vision ≥0.5 eyes in postoperative 1 week （85.1%） and 380 vision ≥0.5 eyes in postoperative 1 month （including corrected visual acuity） （91.3%）. All pupils recovered to round or nearly round， with 278 eyes （67%） of physiological pupils and 138 eyes （33%） of round eyes. The pupil of involved eyes has reaction to light or sensitive to light. In postoperative 1 day， the pupil was enlarged to different extents after 30 min of pupil dilatation with compound tropicamide， with 93 eyes （22%） in 5.0～6.0 mm

diameter， 323 eyes （78%） ≥ 6.0 mm in diameter. Postoperative complications disappeared after symptomatic treatment.

Conclusion As long as grasping reasonable surgical methods and techniques， and applying individual surgical safety parameters， the small pupil complex phacoemulsification surgery can also get excellent results. Postoperative ease of the pupil has brought convenience to the follow-up examination of the fundus and treatment of posterior capsular opacification. So this method is worth promoting.

【Key words】 Phacoemulsification； Intraocular lens； Small pupil； Cataract； Reaction to light； Complications； Posterior capsular opacification

白內(nèi)障是一種常見的眼病， 老年人發(fā)病率更高， 是目前全球和我國主要的致盲原因之一[1]。采用手術(shù)治療仍然是各種白內(nèi)障的主要治療方法[2]。但是在白內(nèi)障手術(shù)過程中會遇到一些瞳孔不能充分散大的特殊患者， 臨床上常見的有葡萄膜炎、眼外傷、糖尿病及青光眼術(shù)后等原因， 致使虹膜部分或全部粘連甚至瞳孔膜閉， 導(dǎo)致瞳孔變形或變小， 給白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)帶來諸多不便及意外[3]。但是， 即便是不能充分散大的瞳孔， 術(shù)中經(jīng)過一些處理同樣可以獲得滿意的手術(shù)效果?，F(xiàn)將作者于2014年10月～2016年10月實行的7500例白內(nèi)障患者中416眼小瞳孔患者手術(shù)情況及術(shù)后視力恢復(fù)情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析作者2014年10月～2016年10月行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)7500眼， 其中經(jīng)充分散瞳后瞳孔直徑≤5 mm者共416眼（包括虹膜后粘連或前粘連）。發(fā)病原因主要為陳舊性葡萄膜炎、糖尿病、眼外傷及青光眼術(shù)后等。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前1h內(nèi)滴復(fù)方托吡卡胺（美多麗， 參天制藥）3～4次， 術(shù)前聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊， 鹽酸奧布卡因（倍諾喜， 參天制藥）表面麻醉術(shù)眼， 所有患眼手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師操作， 11：30角鞏膜緣處作3.0 mm大小隧道長1.5 mm主切口， 2：30處作輔切口， 虹膜后粘連范圍廣泛者用T型晶體調(diào)位鉤或chop鉤作機械鈍性分離的方法擴大瞳孔， 盡量避免采用推注粘彈劑的方法作分離， 因為過量的粘彈劑會使前房壓力升高而使主切口位置虹膜向外膨隆而給手術(shù)操作帶來難度。對于虹膜前粘連患者采用囊膜剪靠近角膜側(cè)剪除前粘連部位， 避免強行采用鈍性分離方式進(jìn)行分離， 作者曾有1例虹膜前粘連瞳孔擴不開的患者在作前粘連鈍性分離時將前彈力層部分撕脫， 所幸發(fā)現(xiàn)及時范圍不大， 而未給術(shù)后造成太大的影響。故對于前粘連的患者采用剪除粘連部位比較安全。對于瞳孔直徑<4 mm者（非粘連所致）采用囊膜剪在3：00、6：00、9：00、12：00處松解瞳孔緣， 對于因虹膜機化而無法散大瞳孔者只需作機化膜處松解即可， 所有手術(shù)均行雙手原位超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體囊袋內(nèi)植入術(shù)。超聲乳化機器為美國AMO公司CMP680300型眼科超聲乳化治療儀， 手術(shù)參數(shù)的設(shè)置根據(jù)眼部情況的不同采用差異化設(shè)定， 比如虹膜萎縮彈性較差的患者流量要適當(dāng)?shù)亟档汀?/p>

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后視力 416眼術(shù)前裸眼視力光感至0.3， 術(shù)后第1天視力都有不同程度提高， 視力≥0.5者255眼（61.3%）， 術(shù)后1周視力≥0.5者354眼（85.1%）， 術(shù)后1個月視力≥0.5者（含矯正視力）380眼（91.3%）。

2. 2 瞳孔情況 術(shù)后第1天患眼瞳孔恢復(fù)至圓形或近似圓形， 粘連或機化處瞳孔均解除， 人工晶體位置正， 均位于囊袋內(nèi)。其中生理性瞳孔者278眼（67%）， 近似圓形者138眼（33%）， 患眼瞳孔對光反應(yīng)存在或靈敏。見圖2。術(shù)后第1天患眼經(jīng)復(fù)方托吡卡胺擴瞳30 min， 瞳孔均比術(shù)前有不同程度擴大， 直徑在5.0～6.0 mm者93眼（22%）， 直徑≥6.0 mm者323眼（78%）。。

2. 3 并發(fā)癥 手術(shù)后并發(fā)癥主要有角膜水腫、瞳孔區(qū)纖維素滲出及滲血等。對于瞳孔區(qū)滲出明顯的患者除加強抗炎外還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)臄U瞳處理， 防止再次出現(xiàn)瞳孔粘連的發(fā)生。作者的臨床經(jīng)驗是給予復(fù)方托吡卡胺3～4次/d， 連續(xù)治療1周， 使瞳孔處于活動的狀態(tài)。有關(guān)節(jié)炎和糖尿病的患者要告知其復(fù)診時間要適當(dāng)延長。作者曾有1例患有強直性脊柱炎的白內(nèi)障術(shù)后患者， 復(fù)診6個月眼部情況穩(wěn)定， 近1年時患者因術(shù)眼視力下降明顯來院復(fù)診， 檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)眼前房再次出現(xiàn)纖維素樣滲出， 經(jīng)處理滲出消失， 但是部分虹膜出現(xiàn)后粘連。所有出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者經(jīng)積極治療后， 并發(fā)癥均消失。

3 討論

一般臨床上認(rèn)為， 在小瞳孔下行白內(nèi)障手術(shù)會給手術(shù)的安全性帶來威脅， 若采用超聲乳化手術(shù)無疑給手術(shù)造成更大安全隱患， Guzek等[4]前瞻性研究表明： 小瞳孔是白內(nèi)障手術(shù)玻璃體脫出的高危因素。隨著現(xiàn)代眼科顯微外科技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展以及手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新， 超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)治療小瞳孔下白內(nèi)障的手術(shù)成功率有了很大的提高。但是在小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合晶體植入手術(shù)中， 其中影響手術(shù)順利進(jìn)行最主要的因素是瞳孔的大小， 能夠充分散大瞳孔會給手術(shù)帶來便利， 手術(shù)的安全性會大大提高， 連續(xù)撕囊、原位超聲乳化及攔截劈核等手術(shù)技巧的靈活應(yīng)用也會減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。術(shù)中使瞳孔散大是白內(nèi)障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵步驟， 故處理好小瞳孔的問題在小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)中顯得尤為重要， 術(shù)者必須既能夠完成小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)而且又不使患者術(shù)后的瞳孔外觀有較大改變， 且要保持瞳孔的功能， 因為能夠活動自如的圓形或橢圓形瞳孔會有更好的近視力[6]?，F(xiàn)如今有多種能夠擴大瞳孔的方法， 比如粘彈劑， 因為黏彈劑既能保持前房深度， 又能保護(hù)角膜內(nèi)皮， 還可以使瞳孔進(jìn)一步擴大[7， 8]， 但是也不能過度依賴粘彈劑， 使用不當(dāng)也會給手術(shù)造成不便， 諸如作者所說的前粘連患者， 使用不當(dāng)會造成角膜前彈力層的撕脫。有些合理及時粘彈劑的運用既可幫助擴大瞳孔， 又可減輕角膜內(nèi)皮的損傷[9]， 但是， 在超聲乳化手術(shù)過程中隨著粘彈劑被置換出眼外瞳孔還是會恢復(fù)其原有的小瞳孔狀態(tài)， 故采用作者的方法擴大瞳孔是一種很不錯的選擇。另外， 近年來虹膜擴張器也被眼科手術(shù)醫(yī)生用來擴大瞳孔， 但是術(shù)畢隨著虹膜擴張器取出后瞳孔又將恢復(fù)至術(shù)前的小瞳孔狀態(tài)， 這樣的小瞳孔給以后檢查眼底及治療后發(fā)障帶來困難[10， 11]。

綜上所述， 小瞳孔增加了白內(nèi)障手術(shù)的操作難度， 但是只要術(shù)者掌握了合理的手術(shù)方法和技巧， 在手術(shù)過程中擴大瞳孔以及術(shù)后合理的治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生， 即使小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)也能取得良好的效果。本文所使用的擴大瞳孔的方法即減輕了手術(shù)的操作難度， 也給后來檢查眼底和處理后發(fā)障帶來了方便， 此方法值得推廣。

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[收稿日期：2017-02-24]