續(xù)暢　王曉東　董遠　鐘萌　黃鳳　趙奎君

[摘要] 2017年國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，業(yè)內簡稱“國17條”。該文件既是臨床藥學及醫(yī)院藥學的發(fā)展機遇，同時也是嚴峻的挑戰(zhàn)。為此，本文主要總結多位業(yè)內領導、專家對該文件的認識及理解，并對其進行了深層次的解讀，以期為各相關單位的藥學部門提供改革思路及發(fā)展戰(zhàn)略。

[關鍵詞] 國17條；臨床藥學；醫(yī)院藥學；解讀；改革方向；發(fā)展戰(zhàn)略

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0127-04

[Abstract] In 2017， the General Office of the State Council promulgated the“Opinions of the General Office of the State Council on Further Reforming and Perfecting the Policy on the Use of Drug Production and Circulation”， referred as "State 17 articles" in the industry. The document is not only a development opportunity， but also a serious challenge for clinical pharmacy and hospital pharmacy. Based on this， the author summed up the understanding of the document from a number of industry leaders and experts， and understood its deep interpretation， to provide reform ideas and development strategies for relevant units of the pharmaceutical sector .

[Key words] State 17 articles； Clinical pharmacy； Hospital pharmacy； Interpretation； Reform direction； Development strategy

2017年2月9日，國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》[1][國辦發(fā)〔2017〕13號]，業(yè)內簡稱“國17條”。該文件從提高藥品質量療效，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結構調整；整頓藥品流通秩序，推進藥品流通體制改革；規(guī)范醫(yī)療和用藥行為，改革調整利益驅動機制等三個層次為藥品的生產(chǎn)、流通及使用提供了指導方針及發(fā)展方向。這既是臨床藥學及醫(yī)院藥學的發(fā)展機遇，同時也是嚴峻的挑戰(zhàn)。為此，本文主要總結多位業(yè)內領導、專家對該文件的認識及理解，對其進行了深層次的解讀，以期為各相關單位的藥學部門提供改革思路及發(fā)展戰(zhàn)略。

1 改革方向

1.1推行藥品購銷“兩票制”

在過去的購銷流程中，藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)療機構需經(jīng)過多票多環(huán)節(jié)，某些地區(qū)可達到4票、5票乃至更多[2，3]。在此過程中，經(jīng)銷商層層加碼，逐漸抬高了藥價，最終從醫(yī)療機構售出的藥價已遠高于出廠價，一方面增加了患者的經(jīng)濟壓力，另一方面也增加了醫(yī)?；鸬呢摀鶾4，5]。

“國17條”第八條指出：“綜合醫(yī)改試點?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行兩票制，鼓勵其他地區(qū)實行兩票制，爭取到2018年在全國推開。”兩票制是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。兩票制的推行將大大減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，強效壓縮藥價中的水分，從而大幅降低藥價。

1.2 “二次議價”禁令破除

過去多年以來，國家一直從政策層面禁止醫(yī)院對采購的藥品進行二次議價，如國家衛(wèi)計委于2010年發(fā)布的《關于印發(fā)醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范的通知》[6，7][衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號]第四章第三十六條明文規(guī)定：“醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行二次議價。嚴格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品?！?/p>

而“國17條”第九條指出“全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購。完善國家藥品價格談判機制，逐步擴大談判品種范圍，做好與醫(yī)保等政策銜接。”這意味著“二次議價”禁令的破除，從此允許醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預算采購，這等于賦予了各醫(yī)療機構進行藥品采購的自主議價權，“二次議價”從此成為醫(yī)院的合法權利。

1.3醫(yī)藥代表不得承擔藥品銷售任務

醫(yī)藥代表的工作本是為醫(yī)生提供藥物信息、技術咨詢等服務，其薪酬并不應與藥品銷售量掛鉤，但國內藥廠及藥企為增加銷售量，將藥品銷售量與醫(yī)藥代表的獎金掛鉤[8，9]。而自上世紀90年代中期始，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制深入各醫(yī)療機構，藥品加成費成為醫(yī)療機構的主要經(jīng)濟來源，故藥品銷售量成為醫(yī)療機構與藥企的利益共同點，增加銷售量成為盈利的共同方式[10，11]。與此同時，國內藥企數(shù)量的不斷增多，仿制藥的大量出現(xiàn)，均導致了藥企間競爭的日益激烈。相似的療效，類似的價格，如何讓醫(yī)生選擇自己公司的藥品成為醫(yī)藥代表的必修課。在以上背景下，醫(yī)藥代表逐漸采用各種不正當手段增加藥品的銷售量，從而成為“賄賂醫(yī)生”、“推高藥價”的始作俑者[12，13]。

“國17條”第十一條明確提出：“醫(yī)藥代表只能從事學術推廣、技術咨詢等活動，不得承擔藥品銷售任務，其失信行為記入個人信用記錄?！庇袑＜抑赋?，“國17條”出臺后，對藥企而言，醫(yī)藥代表已失去了經(jīng)濟價值，作為競爭激烈的行業(yè)，藥企勢必會縮小現(xiàn)有的醫(yī)藥代表的規(guī)模。而這也意味著醫(yī)藥代表的工作內容從此不再包含藥品銷售，從而使醫(yī)藥代表回歸其本職工作，專職為醫(yī)療機構提供藥物咨詢服務。

1.4 推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)的快速發(fā)展，網(wǎng)上藥店如雨后春筍一般出現(xiàn)，但藥品作為一種特殊的商品是否可以進行網(wǎng)售一直是業(yè)內專家爭論的焦點，如何保證藥品的質量及用藥的安全性、有效性也是有待研究的重點問題，而在此前國家從未出臺承認網(wǎng)上藥店合法性的相關政策文件[14]。

“國17條”第十三條提出：“以滿足群眾安全便捷用藥需求為中心，積極發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通在減少交易成本、提高流通效率、促進信息公開、打破壟斷等方面的優(yōu)勢和作用。”并需“規(guī)范零售藥店互聯(lián)網(wǎng)零售服務，推廣‘網(wǎng)訂店取、‘網(wǎng)訂店送等新型配送方式?！边@表示，“國17條”不僅承認了網(wǎng)上藥店的合法地位，而且還規(guī)劃了網(wǎng)上藥店的發(fā)展方向。“網(wǎng)訂店取”、“網(wǎng)訂店送”等配送模式不僅能保證藥品的質量及用藥的安全性，還具有了公開、便捷、高效、低廉等互聯(lián)網(wǎng)屬性，這有利于進一步降低藥價、打破行業(yè)壟斷，還為中小型企業(yè)提供了更加廣闊的生存空間。

此外，“國17條”第十三條還指出：“鼓勵有條件的地區(qū)依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，開展藥師網(wǎng)上處方審核、合理用藥指導等藥事服務?！边@表示，藥師對處方進行網(wǎng)上審核已成為藥學部門的下一步發(fā)展方向。

1.5具備條件的醫(yī)療機構可將門診藥房剝離

在現(xiàn)有的各醫(yī)改定點單位中，由于已取消了藥品加成費，藥學部門已由盈利部門變?yōu)楹馁Y部門。藥品的平進平出雖不耗資，但藥品銷售、流通、貯存環(huán)節(jié)所需的人力、場地、水電等費用已成為醫(yī)院的負擔，尤以門診藥房耗資最為巨大。故各醫(yī)院負責人均有將門診藥房剝離、將其外包托管于藥企的構想，且部分單位已嘗試了部分外包，但鑒于政策法規(guī)、人事編制、職工去向等因素，該構想始終未得到大范圍實施。

而“國17條”第十五條指出：“門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機構或零售藥店購藥，醫(yī)療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機構剝離。”這表示，一方面醫(yī)院門診處方允許外流會進一步減輕門診藥房的工作強度，而另一方面醫(yī)院剝離門診藥房已經(jīng)有據(jù)可依，在該政策下，預計近年內在醫(yī)改單位中會出現(xiàn)剝離門診藥房的風潮，醫(yī)院藥學將迎來大的變革。

2發(fā)展戰(zhàn)略

2.1加速內部轉型，培養(yǎng)臨床藥師團隊

由“國17條”第十五條可知，醫(yī)療機構剝離門診藥房已成為今后的發(fā)展方向，預計未來的藥學部門可能僅保留臨床藥學、病房藥房等崗位。而目前大部分醫(yī)院藥學部門的工作重點仍在門診藥房，所投入的人力也最多。門診藥房一旦剝離，如何分流人力，已成為各醫(yī)院共同思考的問題。但病房藥房規(guī)模有限，無法全部容納門診藥房的所有人力，而急需擴大規(guī)模的臨床藥學無疑是可以容納更多人才的新型藥學崗位，這也與醫(yī)院藥學的發(fā)展理念相一致。故各醫(yī)院應在政策落實前，加速內部轉型，培養(yǎng)更多具有資質的臨床藥師，以應對這一重大變革。已形成臨床藥師團隊的單位，應努力建設臨床藥師培訓基地，進而推動整個行業(yè)的轉型與發(fā)展。

2.2 探索“醫(yī)院+藥店”聯(lián)動模式

“國17條”第十三條已承認了“網(wǎng)上藥店”的合法性，預計今后“網(wǎng)上藥店”的規(guī)模將進一步擴大。在未來幾年內，“網(wǎng)上藥店”有可能取代實體藥店，成為藥品銷售的主體。但“網(wǎng)上藥店”如何保證用藥的安全性及有效性，一直是社會關注的焦點，而藥師進行處方審核無疑是解決此難題的最佳方案。但目前我國的優(yōu)秀藥學人才多居于大型醫(yī)療機構及科研院所中，而藥店中的藥師普遍具有學歷低、專業(yè)知識薄弱、無從業(yè)資格等特點，今后醫(yī)院門診處方允許外流的政策一旦落實，以藥店藥師的現(xiàn)有規(guī)模及能力絕對無法進行大規(guī)模的高質量處方點評。而第十三條中指出：“鼓勵有條件的地區(qū)依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，開展藥師網(wǎng)上處方審核、合理用藥指導等藥事服務?！庇袑＜抑赋觯谠撜叩闹笇?，有條件的醫(yī)療機構可以按地域或其他因素，與周邊實體藥店及“網(wǎng)上藥店”進行合作聯(lián)動，依托信息系統(tǒng)對其進行網(wǎng)上處方審核。這一方面，依托醫(yī)院中的優(yōu)秀藥學人才進行處方審核，能夠保證患者用藥的安全性與有效性；另一方面，“醫(yī)院+藥店”聯(lián)動模式不僅可以為醫(yī)院藥學部門創(chuàng)造更多的新型就業(yè)崗位，從而對剝離門診藥房后的剩余人力進行有效分流，還能使藥學部門為醫(yī)院盈利，體現(xiàn)自身的臨床價值及經(jīng)濟價值。

2.3與醫(yī)藥代表“搶飯碗”

在“國17條”第十一條的要求下，醫(yī)藥代表不得承擔藥品銷售任務，只能從事學術推廣、技術咨詢等活動。也就是說，醫(yī)藥代表今后只能為醫(yī)生提供藥物咨詢服務，這顯然與臨床藥師指導醫(yī)生用藥的內容相重疊。醫(yī)藥代表作為藥企聘用人員，對藥物的評價往往具有主觀性，常?？浯笞陨懑熜А①H低相似藥物，這種“王婆賣瓜，自賣自夸”的服務模式，無法為醫(yī)生提供客觀性的藥物評價。而臨床藥師作為醫(yī)療機構的內部人員，與各藥企不存在經(jīng)濟利益關系，可以為醫(yī)生提供更客觀、更專業(yè)、更全面的藥物評價，這顯然更適合為醫(yī)生、護士、患者提供藥物咨詢及指導工作。因此，臨床藥師應在此方面繼續(xù)與醫(yī)藥代表“搶飯碗”，這既能使醫(yī)生對藥物擁有更客觀、更深刻的認識，更能體現(xiàn)臨床藥師的工作價值。

2.4 “二次議價”可使藥學部門重新盈利

在“國17條”之前，國家一直禁止醫(yī)院對采購的藥品進行二次議價，這是由于二次議價可能會導致眾多療效確切、價格低廉、品質優(yōu)良的藥品因無法盈利而被迫退出市場，從而嚴重影響患者的治療效果與治療費用，同時對醫(yī)?；鹨矔斐奢^大的沖擊。如2016年在某沿海城市的中成藥二次議價過程中，由于當?shù)卣笏兴幤沸柙谡憬≈袠藘r的基礎上再降15%，而大部分藥品已接近成本價而無法再降，最終被迫出局。導致入圍的1263種藥品最終僅有244個品種（337個品規(guī)）中標。

而在“國17條”第九條的要求下，醫(yī)療機構需在保證基本藥品供應的前提下，對藥品進行“二次議價”。這一方面可以保證醫(yī)療機構內廉價藥的存在，另一方面，若通過“二次議價”使藥品的購入價格低于醫(yī)保價格，其差額可使藥學部門重新盈利，從而體現(xiàn)藥學部門的經(jīng)濟價值。因此，臨床藥師現(xiàn)應著手對所在醫(yī)療機構的藥品進行充分的調研，了解其成本價及盈利空間，從而在“二次議價”中為醫(yī)療機構取得更大的經(jīng)濟利益。

2.5臨床藥師培訓基地應拓寬培養(yǎng)模式

目前，各臨床藥師培訓基地的培養(yǎng)模式均效仿自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓周期多為一年，分為半年全科培訓及半年?？婆嘤?，需全脫產(chǎn)學習，不可在本院基地進行培訓。但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床藥師培訓實有本質區(qū)別。首先，從培訓對象上講，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓僅針對新入職醫(yī)師，已在臨床工作的醫(yī)師無需再進行培訓，而臨床藥師培訓不僅針對新入職藥師，已工作的藥師同樣需要進行培訓，故需進行臨床藥師培訓的人數(shù)遠遠大于住院醫(yī)師規(guī)培人數(shù)。但目前各臨床藥師培訓基地的培養(yǎng)模式均為全脫產(chǎn)學習，而已工作的藥師多為部門的中堅力量，無法大規(guī)模地外出脫產(chǎn)學習，這導致各基地的產(chǎn)出較低，也是造成我國臨床藥師人數(shù)緊俏的重要原因。其次，目前各臨床藥師培訓基地均不可培訓本院人員，而每年度各基地的招生人數(shù)較少，這逐漸將臨床藥師培訓基地演變成各三甲醫(yī)院交易的籌碼——各基地間互換藥師培訓，這導致非培訓基地的藥師很難有機會被錄取進行培訓，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓卻無此規(guī)定，各培訓基地可以對本院人員進行培訓，從而避免了基地演變成各單位間交易的籌碼。

由此可見，臨床藥師培訓基地應拓寬培養(yǎng)模式，在全脫產(chǎn)學習的基礎上，探究半脫產(chǎn)學習、在線學習等培養(yǎng)模式，在保證教學質量的基礎上，更多、更快地培養(yǎng)臨床藥師，以供滿足臨床需要。另外，還應取消基地無法培訓本院人員的相關規(guī)定，以避免基地成為各三甲醫(yī)院間交易的籌碼，使非基地的其他單位藥師也擁有進行培訓的機會。

2.6提議學會成立“智庫”

智庫，是指以公共政策為研究對象，以影響政府決策為研究目標，以公共利益為研究導向，以社會責任為研究準則的專業(yè)研究機構[15]。目前，我國有眾多行業(yè)成立了相應的智庫，如黨政軍智庫、社會科學院、高校智庫、民間智庫等，其在重要決議及發(fā)展方向的定奪中發(fā)揮了重要作用。在“國17條”背景下，臨床藥學及醫(yī)院藥學行業(yè)終將發(fā)生重大變革，為了在這場變革中適應時代的發(fā)展及少走彎路，建議學會成立本行業(yè)的“智庫”，從而集思廣益，為臨床藥學的正確發(fā)展出謀劃策。

由于臨床藥學現(xiàn)仍為新興學科，進行實際臨床藥學工作的普遍為青年藥師，故建議本行業(yè)的“智庫”在納入行內專家、領導的同時，納入更多的青年藥師作為智庫儲備，因其更加了解實際工作中醫(yī)生、護士、患者對臨床藥學的所需所求。

綜上所述，在“國17條”的指導下，臨床藥學及醫(yī)院藥學將在未來幾年內發(fā)生眾多變革。為振興臨床藥學的發(fā)展，更為給患者提供更加優(yōu)質的藥學服務，望各單位同仁抒發(fā)己見，廣泛交流，在本行業(yè)的重大決議及發(fā)展方向上達成共識，共同努力促進臨床藥學的發(fā)展。

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（收稿日期：2017-03-28）