姜鳳偉 馮 肖 劉 芳 張立亮

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 錦州 121001)

亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的相關(guān)性

姜鳳偉 馮 肖1劉 芳1張立亮2

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 錦州 121001)

目的 研究亞臨床狀態(tài)甲狀腺功能減退(SCH)與糖尿病微血管并發(fā)癥的關(guān)系。方法 80例2型糖尿病(T2DM)患者中SCH患者40例(SCH組)和甲狀腺功能正常者40例(對(duì)照組)。比較兩組性別、年齡，吸煙飲酒史，糖尿病病程，體質(zhì)量指數(shù)，血壓，促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺過氧化物抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DP)情況。關(guān)聯(lián)性分析采用Spearman相關(guān)分析，Logistic多因素分析。結(jié)果 SCH組TSH、TgAb、TPOAb明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)T4明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)；Logistic回歸多因素分析顯示，經(jīng)校正后DN、低FT4、高TSH、高TgAb、高TPOAb均為糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 SCH可促進(jìn)糖尿病的進(jìn)程，與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，提示有必要對(duì)T2DM患者定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查，以便及早診斷和干預(yù)，從而預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

甲狀腺功能；糖尿病微血管并發(fā)癥；糖尿病腎病

糖尿病(DM)患者中甲狀腺疾病發(fā)病率較高，說明二者之間存在關(guān)聯(lián)。研究證實(shí)甲狀腺功能與代謝綜合征成分、大血管動(dòng)脈粥樣硬化、血壓等方面都有關(guān)聯(lián)〔1～3〕，DM患者中亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)的患病率為2%～17%〔4〕。SCH對(duì)DM大血管并發(fā)癥影響的研究結(jié)果比較一致〔5～10〕，都傾向于SCH可以增加DM心腦血管的并發(fā)癥，但二者間關(guān)系尚不確切，而且結(jié)論有爭議。本課題探討SCH對(duì)DM患者微血管并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年1月至2016年1月2型DM(T2DM)患者中SCH 40例(SCH組)和甲狀腺功能正常40例(對(duì)照組)。其中SCH組年齡62～88歲，病程8～11年。對(duì)照組年齡63～84歲，病程8～13年；兩組年齡、性別、病程、血糖等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。納入患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無甲狀腺疾病病史、未服用影響甲狀腺功能的藥物，無急性、重癥疾病的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①SCH：促甲狀腺激素(TSH)>正常參考值，血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)均于正常參考值范圍內(nèi)，即TSH>4.8 mIU/L，F(xiàn)T4正常。②正常甲狀腺功能：TSH 0.3～4.8 mIU/L，F(xiàn)T3 10.3～24.5 pmol/L、FT4 2.3～6.3 pmol/L。③糖尿病腎病(DN)：尿微量白蛋白/尿肌酐比值<30 mg/g為正常，≥30 mg/g并排除尿路感染、高血壓及其他腎臟病、劇烈運(yùn)動(dòng)等影響因素；④糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)：眼底鏡檢查確診，眼底鏡下糖尿病性視網(wǎng)膜病變，眼底熒光血管造影熒光形態(tài)異常，視網(wǎng)膜電圖振蕩電位(OPs)振幅異常；⑤糖尿病周圍神經(jīng)病變(DP)：神經(jīng)肌電圖檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)減慢出現(xiàn)更早、更敏感。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺功能減退(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)和亞臨床甲亢的患者。②惡性腫瘤；③糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎疾病、心功能不全和服用過影響甲狀腺功能的藥物者。

1.4 方法 ①問卷調(diào)查：包括姓名、性別、年齡，吸煙飲酒史，糖尿病病程等內(nèi)容。②測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，測(cè)定血壓。③禁食12 h后抽取空腹靜脈血測(cè)定TSH、FT3、FT4、甲狀腺過氧化物抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，血糖，血脂，HbA1c等。其中甲狀腺功能及甲狀腺抗體的測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，血糖采用葡萄糖氧化酶法，血脂采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，HbA1c采用高壓液相法。④DR分期檢查：共分6期。血管瘤微小、出血點(diǎn)少為1期；伴有硬性滲出為2期；棉絮狀滲出為3期；有新生血管形成為4期；纖維血管增殖為5期；視網(wǎng)膜脫離為6期。1～3期為輕微病變，即背景性視網(wǎng)膜病變，后3期為嚴(yán)重病變，即增殖性病變。⑤DP檢查：應(yīng)與中毒性神經(jīng)末梢炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，脊髓腫瘤、脊椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)等病變相鑒別；腹瀉應(yīng)與胃腸道炎癥、腫瘤等鑒別；心臟自主神經(jīng)功能紊亂應(yīng)與其他心臟器質(zhì)性病變鑒別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，Spearman、Logistic相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)資料的比較 SCH組TSH、TgAb、TPOAb明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)T4明顯低于對(duì)照組，DN病例明顯多于對(duì)照組(均P<0.05)，其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)資料的比較

FBG：空腹血糖，PPG：餐后血糖，HbA1c：糖化血紅蛋白，TC：總膽固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

2.2 相關(guān)指標(biāo)的Logistic多因素回歸分析 賦值，DN：否=1，是=0；低FT4：否=1，是=0；高TSH：否=1，是=0；高TgAb：否=1，是=0；高TPOAb：否=1，是=0。經(jīng)校正后DN、低FT4、高TSH、高TgAb、高TPOAb均為糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

DM和甲狀腺疾病都是內(nèi)分泌常見疾病，DM患者中發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病患病率較高，尤其是SCH。糖尿病微血管病變是由于微小動(dòng)脈與微小靜脈間的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)在長期高血糖的情況下所導(dǎo)致的該部分微血管內(nèi)皮受損，使得基底膜增厚，通透性變大，微血管舒縮功能異常，最終出現(xiàn)微血管瘤、微血栓、血管閉塞等一系統(tǒng)微循環(huán)障礙的情況〔11～14〕。由于全身各個(gè)組織器官均遍布有微血管，因此DM所致的微血管病變較為廣泛。SCH是甲減早期階段，缺乏明顯的臨床癥狀，往往表現(xiàn)為 TSH 水平升高，F(xiàn)T3、FT4 正常。SCH是否會(huì)增加T2DM微血管并發(fā)癥的發(fā)生率目前仍有爭議〔15～19〕。正常范圍內(nèi)甲狀腺功能的改變是否也會(huì)影響DM并發(fā)癥尚不清楚。Rodríguez等〔20〕報(bào)道SCH與DN有關(guān)，與DR無相關(guān)性。但Luo等〔21〕的報(bào)道卻與之相反。目前關(guān)于SCH與DM微血管并發(fā)癥的關(guān)系尚未確定。但有些研究已經(jīng)提示正常范圍內(nèi)甲狀腺功能輕微的改變與血壓、代謝綜合征、心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，甲狀腺功能輕微的改變也可能引起機(jī)體炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能紊亂等〔22～24〕，所以有理由推測(cè)正常范圍內(nèi)甲狀腺功能的改變也可能對(duì)DM的微血管病變有一定影響。

T2DM臨床合并SCH患者DP發(fā)生率提高的可能機(jī)制如下：①甲狀腺素水平過低而導(dǎo)致心輸出量降低，外周阻力增大及腎內(nèi)血管收縮加劇，腎臟有效血流量縮小，最終使得腎小球?yàn)V過率及肌酐清除率均出現(xiàn)降低；②當(dāng)患者出現(xiàn)SCH時(shí)，很容易伴有機(jī)體交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌量增大，腎臟的有效血流量降低；③SCH可導(dǎo)致血脂異常及機(jī)體自由基清除力降低，出現(xiàn)明顯的腎損傷。多項(xiàng)資料顯示〔25,26〕，SCH與自身免疫機(jī)制關(guān)系密切，腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展與多種抗甲狀腺自身抗體(包括TPOAb、TgAb)等影響有關(guān) 。

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〔2016-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

遼寧省教育廳課題(No.L2013325)；遼寧省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目(No.201310160008)

姜鳳偉(1982-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事甲狀腺功能與心血管疾病研究。

R587.1；R581.3

A

1005-9202(2017)11-2702-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.045

1 錦州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2 武警遼寧總隊(duì)本溪支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)