李順洪 馮 麟 李林佶 何一娜

(南充市中心醫(yī)院麻醉科,四川 南充 637000)

丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李順洪 馮 麟 李林佶 何一娜

(南充市中心醫(yī)院麻醉科,四川 南充 637000)

目的 探討丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 行肺癌根治手術(shù)的老年肺癌患者45例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(24例)和對照組(21例)，分別給予丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉。在進(jìn)入手術(shù)室(T0)、誘導(dǎo)插管后(T1)、進(jìn)胸時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)變化；并采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能。結(jié)果 術(shù)后1 d時(shí)，觀察組認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。術(shù)后3 d時(shí)，兩組POCD發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1 d和術(shù)后3 d時(shí)，兩組MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d時(shí)，兩組MMSE評(píng)分均降低，且觀察組高于對照組(P<0.05)；術(shù)后3 d時(shí)，MMSE評(píng)分逐漸恢復(fù)到正常水平，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T0和T4時(shí)，兩組MAP、HR和SpO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2和T3時(shí)，觀察組MAP和HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)SpO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能減退恢復(fù)更快，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果更好，更適用于老年肺癌患者的胸科手術(shù)麻醉。

靶控靜脈麻醉；丙泊酚；舒芬太尼；肺癌

外科手術(shù)是肺癌患者的主要治療方式〔1〕。肺癌根治術(shù)對患者損傷較大，機(jī)體心臟負(fù)荷增加，耗氧增加，威脅機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，術(shù)后常有急性肺損傷、血栓形成、高凝狀態(tài)、心律失常等并發(fā)癥。相關(guān)研究報(bào)道，老年肺癌患者術(shù)后胸腔積液和肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高〔2〕。麻醉是患者手術(shù)過程中至關(guān)重要的步驟，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)作為重要的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶受損、焦慮、精神錯(cuò)亂、人格改變等，是老年人群術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)，使用復(fù)合短效麻醉鎮(zhèn)痛藥有助于降低POCD的損害〔4〕。靶控靜脈麻醉屬精細(xì)化麻醉方式，操作簡單，見效快，對呼吸道刺激小。本研究旨在探討丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉對老年肺癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 對象與方法

1.2 麻醉方案 術(shù)前30 min兩組均給予長托寧0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌注。入室后，開放外周靜脈，乳酸鈉林格液靜滴。常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)。面罩吸氧，給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071)0.05 mg/kg，地塞米松(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052359)10 mg，芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422)2 μg/kg，丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084531)2 mg/kg，維庫溴銨(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083109)0.1 mg/kg靜注。待患者肌肉松弛、意識(shí)消失后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，麻醉呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓。觀察組采用丙泊酚(3 μg/kg)復(fù)合舒芬太尼(1.5 ng/ml)靶控持續(xù)輸注，依據(jù)患者的年齡和體重計(jì)算血漿靶控濃度3.0～3.5 μg/ml；對照組分次靜推芬太尼，復(fù)合吸入2.5%異氟醚。兩組均輔以維庫溴銨維持肌肉松弛。手術(shù)縫皮時(shí)停止給予所有麻醉藥物，患者清醒、恢復(fù)自主呼吸后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在進(jìn)入手術(shù)室(T0)、誘導(dǎo)插管后(T1)、進(jìn)胸時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2水平的變化。采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔6〕分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE通過對患者時(shí)間判斷力、地點(diǎn)定向力、計(jì)算能力、注意力、短期回顧等能力進(jìn)行定量評(píng)估，評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。MMSE測試評(píng)分下降>23分時(shí)認(rèn)為其認(rèn)知功能下降，≤23分認(rèn)為存在POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組POCD發(fā)生率比較 術(shù)后1 d時(shí)，觀察組POCD發(fā)生率(4例，16.67%)顯著低于對照組(10例，47.62%)(χ2=5.007,P=0.025)。術(shù)后3 d時(shí)，兩組POCD發(fā)生率〔3例(12.50%) vs 5例(23.81%)〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.980,P=0.322)。

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較 術(shù)前1 d和術(shù)后3 d時(shí)，兩組MMSE評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d時(shí)，觀察組MMSE評(píng)分高于對照組(P<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1 d時(shí)兩組MMSE評(píng)分均降低(P<0.05)；術(shù)后3 d時(shí)，MMSE評(píng)分逐漸恢復(fù)到正常水平，與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況 T0和T4時(shí)，兩組MAP、HR和SpO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2和T3時(shí)，觀察組MAP和HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組SpO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況±s)

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD與患者年齡、文化程度、麻醉方式和麻醉藥物使用等因素有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起的精神紊亂綜合征。Abildstrom等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后2～10 d內(nèi)，患者術(shù)后POCD的發(fā)生率約為25%。周小燕等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后POCD主要分兩種：一是出現(xiàn)于術(shù)后早期的譫妄，二是術(shù)后的記憶功能受損和健忘綜合征，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致人格改變和語言能力下降。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元減少、傳導(dǎo)纖維減少，對外界刺激敏感性降低，神經(jīng)遞質(zhì)活性降低，電信號(hào)傳導(dǎo)下降。同時(shí)，老年人群機(jī)體代償能力和器官儲(chǔ)備功能降低，容易發(fā)生功能失代償和藥物副反應(yīng)，老年人群出現(xiàn)POCD的風(fēng)險(xiǎn)更高〔8〕。

在全麻插管時(shí)，置入喉鏡、氣管插管等操作會(huì)引起血壓升高、HR加快等反射性反應(yīng)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在喉鏡使用30～45 s時(shí)插管反應(yīng)最強(qiáng)烈，收縮壓平均升高45 mmHg〔9〕。對一般個(gè)體而言，一過性高血壓和心動(dòng)過速不良反應(yīng)較小，但對老年心血管疾病患者，操作性刺激會(huì)帶來各種生理性和病理性反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激可引起血壓、HR和心肌收縮功能的改變，可能導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、顱內(nèi)血管疾病等〔10〕。

麻醉操作中復(fù)合用藥能夠減少單一藥物的用量，最低限度影響患者生理環(huán)境，提高安全性。復(fù)合用藥具有以下優(yōu)點(diǎn)〔11〕：(1)單一藥物用量減少，不良反應(yīng)減少；(2)單個(gè)藥物個(gè)體差異的影響減少，麻醉過程的可預(yù)測性和可控性更好；(3)鎮(zhèn)痛、肌肉松弛效果更好，自主神經(jīng)系統(tǒng)更穩(wěn)定；(4)術(shù)后恢復(fù)更迅速、平穩(wěn)。

阿片類鎮(zhèn)痛藥能夠有效抑制兒茶酚胺釋放和氣管插管反應(yīng)。首先，阿片受體廣泛分布于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和孤束核，可阻斷有害刺激的反射；再次，阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有加深麻醉效應(yīng)。舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有高度受體選擇性，麻醉時(shí)間長、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、毒性低、安全性高〔12〕。靶控輸注通過將計(jì)算機(jī)控制輸注裝置，使用精確度、偏離度、擺動(dòng)度和分散度衡量輸注系統(tǒng)的性能，按照預(yù)設(shè)的流速方案能夠快速達(dá)到并維持預(yù)設(shè)靶濃度，能夠較好地控制血藥濃度，達(dá)到調(diào)節(jié)麻醉和鎮(zhèn)痛深度的效果，減少毒副反應(yīng)的發(fā)生〔13〕。靜吸復(fù)合麻醉是通過聯(lián)合使用靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物，以維持患者全麻狀態(tài)。

本研究結(jié)果說明，麻醉后患者認(rèn)知功能下降，尤其是靜吸復(fù)合麻醉患者突出。可能與舒芬太尼的藥理特性有關(guān)：舒芬太尼對患者呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)作用和血流動(dòng)力學(xué)影響均較小，等劑量舒芬太尼呼吸抑制作用弱于芬太尼，而鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)更適宜老年患者麻醉〔14〕。丙泊酚具有起效快、血藥濃度穩(wěn)定、毒性小、恢復(fù)快、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，符合舒芬太尼靶控靜脈麻醉能夠高效、平穩(wěn)的維持病人術(shù)后恢復(fù)。丙泊酚-舒芬太尼能夠有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制麻醉操作引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

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〔2017-01-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李順洪(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉、心血管手術(shù)麻醉研究。

R73

A

1005-9202(2017)11-2745-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.064