狼瘡抗凝物質(zhì)與非小細(xì)胞肺癌患者血液高凝狀態(tài)及病情的關(guān)系

王倩 鐘益芳 周穎

狼瘡抗凝物質(zhì)與非小細(xì)胞肺癌患者血液高凝狀態(tài)及病情的關(guān)系

王倩 鐘益芳 周穎

目的 觀察非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者血漿狼瘡抗凝物質(zhì)（LAC）水平，探討LAC與患者血液高凝狀態(tài)及病情進(jìn)度的關(guān)系。方法 測定165例NSCLC患者、44例肺良性疾病患者和40例健康體檢者血漿標(biāo)準(zhǔn)化LAC比值（NLR）、D-二聚體（D-D）、抗凝血酶（AT）、纖維蛋白原（FIB）和凝血因子VIII（FVIII∶C）水平，分析NLR與其余4者的相關(guān)性以及各指標(biāo)對深靜脈血栓（DVT）預(yù)測的價(jià)值，觀察患者DVT發(fā)生率、肺癌轉(zhuǎn)移率以及1年內(nèi)病死率等指標(biāo)。結(jié)果 NSCLC組NLR、D-D、FIB、FVIII∶C水平明顯高于正常對照組和良性對照組，AT水平低于該兩組（均P＜0.01）。在總體和并發(fā)DVT的NSCLC中，NLR與D-D、FIB和FVIII∶C均呈高度正相關(guān)，與AT呈高度負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；NLR預(yù)測DVT的ROC曲線下面積為0.911（95%CI：0.846～0.976），均高于其余指標(biāo)，其靈敏度為80.6%，特異度為79.5%。有轉(zhuǎn)移組、并發(fā)DVT組和1年內(nèi)死亡組NLR分別高于無轉(zhuǎn)移組、無并發(fā)DVT組和1年內(nèi)存活組（均P＜0.01）。NLR升高組肺癌轉(zhuǎn)移率、DVT發(fā)生率和1年內(nèi)病死率均高于NLR正常組（均P＜0.05）；1年內(nèi)死亡組腫瘤轉(zhuǎn)移率和DVT發(fā)生率均顯著高于1年內(nèi)存活組（P＜0.05）。結(jié)論 LAC是評價(jià)小細(xì)胞肺癌患者血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，并在病情評估和預(yù)后判斷均有重要意義。

非小細(xì)胞肺癌 狼瘡抗凝物質(zhì) 高凝狀態(tài) 病情

嚴(yán)重血栓性并發(fā)癥是惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一[1]；惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)隨病情進(jìn)展而增強(qiáng)，從而使患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。肺癌是死亡率極高的惡性腫瘤，肺癌患者比其他惡性腫瘤患者更易出現(xiàn)凝血異常，從而發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3]。因此，監(jiān)測肺癌患者高凝狀態(tài)對于防止血栓，形成及腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)具有重要意義。狼瘡抗凝物質(zhì)（LAC）是一種抗磷脂抗體，可導(dǎo)致反復(fù)形成動、靜脈血栓[4]，但LAC在肺癌中的臨床意義并不明確。由于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）比例占肺癌總體患者的85%以上[4]。因此，筆者通過觀察NSCLC患者LAC及其他與血液凝固相關(guān)因子的水平，初步探討LAC與肺癌患者高凝狀態(tài)和病情進(jìn)度的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年5月至2014年9月在本院首次住院的NSCLC患者165例，男101例，女54例，年齡43～79（58.8±12.6）歲；包括鱗癌例59例，腺癌76例，大細(xì)胞癌20例；治療前并發(fā)深靜脈血栓（DVT）者45例，有遠(yuǎn)端或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者66例，1年內(nèi)死亡者50例。所有NSCLC患者均經(jīng)病理學(xué)確診，DVT診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會制定的《深部靜脈血栓形成的診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能檢查異常者、其他急慢性原發(fā)性疾病。選取肺良性疾病患者44例作為良性疾病組，男26例，女18例，年齡39～74 （56.3±13.7）歲；包括肺炎12例，肺結(jié)核5例，慢性支氣管炎10例，肺結(jié)節(jié)8例，肺氣腫5例，矽肺4例。另按照年齡、性別相匹配原則選取同期健康體檢者40例作為正常對照組，男23例，女17例，年齡33～72（55.1± 14.9）歲。所有對象試驗(yàn)前均未發(fā)現(xiàn)服用影響凝血功能的藥物。3組間性別和年齡比較差異均有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 儀器與試劑 采用CA7000型全自動血凝儀（日本SYSMEX公司）及配套D-二聚體（D-D）定量、纖維蛋白原（FIB）定量、抗凝血酶（AT）試劑、乏VIII因子（FVIII:C）血漿和APTT試劑（德國Siemens公司），LAC篩查和確診試劑（西班牙沃芬集團(tuán)IL公司）。

1.3方法 3組患者均于治療前空腹采集靜脈血2.7ml，以枸櫞酸三鈉1:9抗凝，以離心力1 500×g離心10min，分離血漿，以CA7000型全自動血凝儀測定LAC、D-D、FIB、AT和FVIII:C水平，LAC以活化部分凝血活酶時(shí)間方式測定。同時(shí)按以下公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化LAC比值（NLR）：（患者篩查/正常對照篩查）/（患者確診/正常對照確診）。收集NSCLC患者臨床資料，計(jì)算DVT發(fā)生率、肺癌轉(zhuǎn)移率及12個(gè)月內(nèi)病死率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)，各指標(biāo)對DVT的預(yù)測價(jià)值分析采用ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 3組NLR、D-D、AT、FIB和FVIII:C水平的比較 NSCLC組NLR、D-D、FIB、FVIII：C水平均明顯高于正常對照組和良性疾病組，AT水平低于該兩組（均P＜0.01）；良性疾病組D-D水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），兩組間其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NSCLC患者中有DVT者各指標(biāo)水平均高于無DVT者（均P＜0.01），而無DVT者NLR高于良性疾病組（P＜0.01），其余指標(biāo)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1 3組NLR、D-D、AT、FIB和FVIII:C水平的比較

2.2 NSCLC患者NLR與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 NLCSC患者NLR水平與D-D、FIB和FVIII：C水平均呈正相關(guān)（r=0.808、0.716、0.558，均P＜0.01），與AT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.695，P＜0.01）。在并發(fā)DVT的NSCLC患者中，NLR與D-D、FIB和FVIII：C水平均呈正相關(guān)（r=0.882、0.736、0.758，均P＜0.01），與AT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.815，P＜0.01）。在未并發(fā)DVT患者中，NLR與D-D呈正相關(guān)（r=0.275，P＜0.05），與其余指標(biāo)均無相關(guān)性（均P＞ 0.05）。

2.3 各指標(biāo)對DVT的預(yù)測價(jià)值分析 以NSCLC和良性肺疾病為基礎(chǔ)的ROC曲線顯示，NLR預(yù)測DVT的ROC曲線下面積為0.911（95%CI：0.846～0.976），均高于DD、AT、FIB和FVIII：C的曲線下面積。NLR預(yù)測DVT的臨界值為1.21，靈敏度為80.6%（133/165），特異度為79.5%（35/44）。詳見圖1、表2。

2.4 不同臨床情況NSCLC患者NLR水平的比較 有轉(zhuǎn)移組、并發(fā)DVT組和1年內(nèi)死亡組NLR分別高于無轉(zhuǎn)移組、無DVT組和1年內(nèi)存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見圖2。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測DVT的ROC曲線

表2 各指標(biāo)對DVT的預(yù)測價(jià)值分析

圖2 不同臨床情況NSCLC患者NLR水平的比較（與各對應(yīng)組比較，*P＜0.01）

2.5 NSCLC轉(zhuǎn)移率、DVT發(fā)生率、病死率和NLR關(guān)系 NLR升高組肺癌轉(zhuǎn)移率、DVT發(fā)生率和1年內(nèi)病死率均明顯高于NLR正常組（χ2=7.881，10.583、7.005，均P＜0.05），詳見表3。死亡組肺癌轉(zhuǎn)移率和DVT發(fā)生率高于存活組（χ2=23.676、26.473，P＜0.01），詳見表4。

表3 NLR正常組與升高組肺癌轉(zhuǎn)移率、DVT發(fā)生情況和病死率比較[例（%）]

表4 1年內(nèi)存活組與死亡組肺癌轉(zhuǎn)移率和DVT發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LAC在惡性腫瘤患者中有不同程度表達(dá)[5]。資料表明，磷脂酰乙醇胺（PE）能促進(jìn)活化蛋白C（APC）的抗凝活性，而LAC可通過與APC競爭PE而干擾APC的抗凝作用，LAC還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而使患者容易發(fā)生血栓[6]。肺癌患者因血液處于高凝狀態(tài)而有利于血栓形成，而高凝狀態(tài)或血栓形成既是疾病進(jìn)展所致，也對病情發(fā)展有促進(jìn)作用[7]。

D-D是凝血系統(tǒng)和纖溶激活的敏感而特異指標(biāo)，是高凝狀態(tài)的標(biāo)志物之一[8]；FIB和FVIII水平或活性增高是導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的重要原因[9]；而低水平AT是血液高凝狀態(tài)和血栓形成的重要因素[10-11]。由于無法直接定量LAC水平，臨床上一般以其可干擾需要磷脂參與的凝固試驗(yàn)，通過加入低滴度磷脂進(jìn)行篩查、高滴度磷脂進(jìn)行確診，并采用篩查和確診試驗(yàn)的凝固時(shí)間比值來表示LAC的水平，即NLR。本研究中，相對于健康體檢者和良性疾病患者，D-D、FIB和FVIII:C水平均顯著增高，而AT水平顯著降低；這表明NSCLC患者凝血和纖溶活性明顯增強(qiáng)，抗凝功能降低，血液處于高凝狀態(tài)，具有明顯的血栓前狀態(tài)的表現(xiàn)，從而有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道有一致性[12]。然而NLR也顯著升高，并且總體上與D-D、FIB和FVIII:C水平呈高度正相關(guān)，與AT呈高度負(fù)相關(guān)；這表明NLR水平與NSCLC關(guān)系密切，而患者NLR水平增高同時(shí)伴隨凝血與纖溶活性增加，抗凝活性降低，導(dǎo)致患者血液高凝狀態(tài)程度明顯升高，從而使血栓發(fā)生的危險(xiǎn)顯著增加；而血栓形成這提示NSCLC患者血液高凝狀態(tài)除與腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)、炎性因子等有關(guān)外，LAC可能也起著重要作用。另外，結(jié)果顯示，并發(fā)DVT的患者具有更高NLR水平同時(shí)伴更明顯的凝血指標(biāo)異常，而NLR與并發(fā)DVT患者各凝血指標(biāo)相關(guān)性增高，在無DVT者中除與D-D外多無明顯相關(guān)性，這進(jìn)一步表明NLR可能與DVT形成有密切聯(lián)系。因此，NSCLC患者LAC陽性提示血液呈高凝狀態(tài)，可能成為促進(jìn)患者血栓形成的重要原因。

惡性腫瘤凝血機(jī)制異?？杀憩F(xiàn)為無癥狀的高凝狀態(tài)、VTE（如DVT）、DIC、腦梗死等動脈血栓性事件以及出血等，其中DVT具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[1]。相對于其它惡性腫瘤，肺癌患者存在更明顯的高凝狀態(tài)，并且具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和病死率，從而給治療和預(yù)后判斷帶來很大困難[13]。惡性腫瘤凝血異常參與腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制，高凝狀態(tài)或血栓形成對轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用[1，14]；肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者更易發(fā)生凝血異常[15]。ROC分析曲線顯示，相對于D-D、FIB、FVIII∶C和AT，NLR對DVT預(yù)測的診斷價(jià)值，并具有較高的靈敏度和特異度，這表明LAC不僅與NSCLC患者高凝狀態(tài)有關(guān)，其對DVT的輔助診斷價(jià)值也高于常規(guī)的凝血指標(biāo)，因而可能在肺癌患者血栓相關(guān)事件判斷中具有更高價(jià)值。在本文中，相對于無轉(zhuǎn)移者、無并發(fā)DVT和1年內(nèi)存活患者，有轉(zhuǎn)移、并發(fā)DVT和1年內(nèi)死亡者NLR水平明顯升高，表明肺癌是否轉(zhuǎn)移、是否并發(fā)DVT和患者生存期長短與NLR水平有一定關(guān)系。而NLR升高患者其肺癌轉(zhuǎn)移率、DVT發(fā)生率和1年內(nèi)病死率均明顯高于NLR正常的患者，更進(jìn)一步表明NSCLC高水平LAC與患者較高的轉(zhuǎn)移率、DVT發(fā)生率以及較短的生存期有關(guān)。血栓形成和腫瘤轉(zhuǎn)移是肺癌患者死亡重要原因[16]。本文中NLR升高的患者生存期相對較短，這可能與較高的DVT發(fā)生率和肺癌轉(zhuǎn)移率有關(guān)，而其可能原因是患者NLR水平升高與前述致血栓因素協(xié)同作用下，使患者呈現(xiàn)出更顯著的高凝狀態(tài)、更有利于血栓形成及肺癌轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致患者病情加劇而更容易死亡。因而LAC可作為反映NSCC患者病情的重要指標(biāo)。

總之，LAC可作為評價(jià)NSCLC患者血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，并對病情評估和預(yù)后判斷均有重要意義。

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Association of plasma lupus anticoagulant level with hypercoagulable status and disease progression in patients with non-small celllung cancer

WANG Qian,ZHONG YiFang,ZHOU Ying.Department of Laboratory,Lishui People's Hospital,Lishui 323000,China

Objective To investigate the association ofplasma lupus anticoagulant(LAC)levelwith hypercoagulable status and disease progression in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods The plasma levels of normalized LAC ratio(NLR),D-dimer(D-D),antithrombin(AT).fibrinogen(FIB)and coagulating factor VIII were measured in 165 NSCLC patients, 44 patients with benign lung diseases,and 40 healthy volunteers.The incidence of DVT,lung cancer metastasis,and mortality within 1 year was observed.The correlation between NLR and other indicators,and the predicting value of above indicators for deep venous thrombosis (DVT)were analyzed. Results In NSCLC group,LAC,D-D,FIB and FVIII:C levels were significantly higher,AT level was significantly lower than those in healthy control group and benign lung disease group(P＜0.01).In NSCLC patients,there was a positive correlation between NLR and D-D,FIB,or FVIII∶C levels,and negative correlation between NLR and ATlevel(P＜0.01).The area ofROC curve ofNLR in predicting DVT was 0.911(95%CI:0.846-0.976),which was higher than that of other four indicators for DVT prediction.In metastatic cancer group,complicated DVT group,and fatal group,NLR was significantly higher than that in non-metastatic cancer,non-DVT,and survival patients within 1 year,respectively(P＜0.01).The incidence of cancer metastasis,complicated DVT and mortality within 1 year was increased in patients with higher NLR(P＜0.05). The incidence of metastasis and DVT in patients who died within 1 year was significantly higher than that in survival patients(P＜0.05). Conclusion LAC is a sensitive indicator for assessment of hypercoagulable status,and for prediction of disease progression in patients with non-smallcelllung cancer.

Non-small cell lung cancer Lupus anticoagulantHypercoagulable state Disease condition

2016-02-02）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

323000 麗水市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

王倩，E-mail：123426595@qq.com