賴小偉 陳方紅 周寧 孫終霞

實時三維超聲評價圍生期心肌病治療前后左心室收縮功能變化的臨床價值

賴小偉 陳方紅 周寧 孫終霞

目的 分析實時三維超聲心動圖（RT-3DE）在評價圍生期心肌病（PPCM）治療前后左心室收縮功能變化中的臨床價值。方法 選取40例PPCM患者作為觀察對象，分別在入院7d、接受內(nèi)科治療3個月后和12個月后，進行RT-3DE和M型超聲檢查診斷，評定患者左心室收縮功能變化情況，并在入院7d內(nèi)對同一患者左心室收縮功能進行重復性對比檢驗。結(jié)果 與入院7d時比較，治療3個月后、12個月后，患者的LVESV、LVEDV顯著減少，LVEF顯著增加，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療3個月后和12個月后各指標對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)并無明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；RT-3DE檢測結(jié)果重復性要優(yōu)于M型超聲檢測。結(jié)論 M型超聲檢測結(jié)果情況與RT-3DE檢測結(jié)果情況走勢一致，但是M型超聲重復性不如RT-3DE。RT-3DE可對PPCM治療前后左心室收縮功能的變化情況進行科學準確評價。

圍生期心肌病 實時三維超聲 左心室收縮功能

圍生期心肌?。╬erinatal cardiomyopathy，PPCM）主要是指妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)月之內(nèi)產(chǎn)婦出現(xiàn)的一種特發(fā)性心肌病。妊娠末期或產(chǎn)后6個月是PPCM的高發(fā)期，該病具有一定的特發(fā)性特點，屬于非阻塞性、非缺血性的心臟病類型[1]。因為臨床治療水平依然處于較低的水平，內(nèi)科藥物治療PPCM的效果不甚理想，再加上診斷技術(shù)有限，PPCM的整體診療效果不盡如人意[2-4]。以往臨床主要采用二維超聲心動圖（2DE）評價心臟形態(tài)和功能，但其可重復性和準確性較差[5]。近年來實時三維超聲心動圖（RT-3DE）在PPCM的左心室收縮功能和形態(tài)評價上發(fā)揮了重要作用[6]。本文選取2012年10月至2016年8月我院收治的40例PPCM患者作為觀察對象，采用RT-3DE評價治療前后左心室收縮功能的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 PPCM患者40例，年齡21～38（28.6± 3.6）歲。納入標準：（1）符合國際PPCM的診斷標準，且分娩前30d，妊娠婦女依然未診斷出基礎(chǔ)心臟病變的可疑癥狀；（2）妊娠最后3個月時間段內(nèi)或分娩半年之后表現(xiàn)出心力衰竭的臨床癥狀；（3）心力衰竭癥狀未檢查出確切的發(fā)病原因所在；（4）超聲心動圖檢查結(jié)果顯示左心室收縮功能處于顯著減退狀態(tài)，左室射血分數(shù)（LVEF）較正常標準降低。所有患者均知曉此次研究的目的，研究期間未出現(xiàn)失訪和死亡病例。

1.2 方法 所有患者入院后立即應(yīng)用擴張血管、利尿、限制鈉攝入量、抑制心肌重構(gòu)等常規(guī)內(nèi)科治療方法，采用RT-3DE和M型超聲對入院7d內(nèi)、治療3、12個月的左心室收縮功能變化情況予以評定并進行比較，并在入院7d內(nèi)對同一患者左心室收縮功能進行重復性對比檢驗。

1.2.1 RT-3DE檢測方法 選擇Siemens SC2000超聲診斷儀及與之匹配的LV Analysis容積自動分析軟件，患者左側(cè)臥位，連接好同步心電圖，應(yīng)用4Z1c矩陣探頭進行檢查，待得到準確的心尖四腔二維圖像之后，將全容積顯像方式啟動，囑患者保持呼氣末屏氣狀態(tài)，對4個心動周期金字塔形三位數(shù)據(jù)庫進行連續(xù)采集。將定量分析軟件打開后，確定基礎(chǔ)切面，即對金字塔形數(shù)據(jù)庫中心尖四腔心和兩腔心切面調(diào)取出來，并對收縮末期心尖四腔心和兩腔心切面和舒張末期心尖四腔心和兩腔心切面選定，對5個左心室心內(nèi)膜取樣點予以標定，借助軟件對心內(nèi)膜邊界進行自動勾畫，將心臟三位立體圖像自動擬合出來，通過手動調(diào)整和心內(nèi)膜半自動勾邊技術(shù)結(jié)合的方式對左心室三維輪廓進行重建，并計算LVEF、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）[7]。

1.2.2 M型超聲檢測方法 患者左側(cè)臥位，連接心電圖，用S5-1探頭獲取M型超聲心動圖圖像。M型超聲心動圖參數(shù)的測量及分析采用福州大學生物醫(yī)學工程研究所研制的LEJ-2型全方向M型超聲心動圖系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 RT-3DE和M型超聲檢測不同階段患者左心室收縮功能變化情況比較見表1。

表1 RT-3DE和M型超聲檢測不同階段患者左心室收縮功能變化情況比較

由表1可見，與入院7d內(nèi)比較，治療3、12個月后40例患者的LVESV、LVEDV顯著減少，LVEF顯著增加，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但治療3、12個月后各指標對比結(jié)果無明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 入院7d內(nèi)同一患者左心室收縮功能重復性對比檢驗結(jié)果 見表2。

表2 入院7d內(nèi)同一患者左心室收縮功能重復性對比檢驗結(jié)果

由表2可見，RT-3DE檢測結(jié)果重復性要優(yōu)于M型超聲檢測。

2.3 RT-3DE典型圖譜分析 見圖1。

由圖1可見，基于RT-3DE17節(jié)段時間-容積曲線，提示PPCM患者左心室節(jié)段收縮運動的幅度下降，均一性變差。

3 討論

PPCM不僅與妊娠存在密不可分的關(guān)聯(lián)，同時還與遺傳性疾病、慢性高血壓、過度肥胖、多次妊娠、妊娠年齡偏高等因素關(guān)系密切[8]。PPCM患者多以心力衰竭的表現(xiàn)形式發(fā)病，患者的主要癥狀表現(xiàn)是呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽等，其與圍生期的臨床特點具有一定的相似性，同時還與擴張性心肌病大致相同，心肌纖維肥大或變性是患者的典型病理改變[9-11]，同時患者在病情發(fā)作以后還會表現(xiàn)出彌漫性心肌纖維化、淋巴細胞浸潤、間質(zhì)水腫等特征，對其進行心臟超聲檢查，可見患者心腔會表現(xiàn)出一定程度的擴張狀態(tài)，且左心室擴大最為明顯，室間隔厚度正?；蜃儽。笮氖业男募浡赃\動相比于健康者顯著減弱，左心室短軸縮短率、LVEF等心臟收縮功能指標表現(xiàn)出明顯減低的狀態(tài)，病情輕微者可能會失去獨立生活和勞動的能力，病情嚴重者則會逐漸向難治性心力衰竭發(fā)展，甚至會因為救治不及時而直接死亡[12-13]。

圖1 RT-3DE典型圖譜分析（檢測時間：產(chǎn)后6個月；a、b：調(diào)整個正交切面使冠狀面、矢狀面位于左室正中,橫切面位于二尖瓣水平，以心尖四腔和兩腔觀作為基礎(chǔ)切面，確定舒張末期和收縮末期；c、d：為左室17節(jié)段時間-容積曲線，17個容積節(jié)段左室節(jié)段按推薦的節(jié)段模型來劃分，用種不同顏色來代表，曲線排列趨于規(guī)則有序，達最低收縮末容量時間點較植入前集中）

以往臨床選擇的2DE診斷方法屬于間接診斷的方式，倘若左心室出現(xiàn)重構(gòu)的情況，其對LVEF誤判的危險性就會增加，存在低估或者高估的可能，很難將心臟功能的變化情況真實反映出來。近年來，隨著臨床影像學技術(shù)的發(fā)展，RT-3DE的應(yīng)用與推廣為廣大PPCM患者帶來了福音[14]，其可將三維心臟形態(tài)同步顯示出來，檢查過程中不需要進行二次重建操作，最后得到的心臟三維立體形態(tài)大小和實際形態(tài)大小基本上無顯著性差異，大量臨床研究和相關(guān)學者已經(jīng)證實了RT-3DE的準確性、安全性和可重復性[15]。同以往二維測量和雙平面Simpson法進行比較，RT-3DE可對受試者左心室容積和左心室整體收縮功能進行準確評價[16]。除此之外，RT-3DE操作簡單，不存在輻射損傷的危險，且具有較高的特異度和靈敏度，臨床可將其作為首選的PPCM診斷方法[17]。

由本組研究得到的結(jié)果可知，大多數(shù)PPCM患者經(jīng)過科學對癥的內(nèi)科治療后，臨床癥狀會得到很大程度的改善，隨訪治療3個月的臨床效果發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，40例患者的心臟形態(tài)和功能改善顯著，超聲檢查結(jié)果提示LVESV、LVEDV縮小明顯，同時LVEF增加明顯。根據(jù)RT-3DE描記的17節(jié)段時間-容積曲線得到的結(jié)果，可以確定患者左心室各節(jié)段收縮運動的幅度在很大程度上有了提升和改善，由此可對左心室收縮功能改善之后的形態(tài)學基礎(chǔ)進行最終確定。然而治療12個月后的隨訪結(jié)果顯示，雖然所有患者依然未停止正規(guī)的內(nèi)科治療，但隨著時間的不斷延長，患者的心臟形態(tài)和功能并沒有比治療3個月之后有更多改善，甚至少數(shù)患者表現(xiàn)出病情加重的情況。對這類PPCM進行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病因素和心肌細胞凋亡之間具有相關(guān)性，發(fā)病因素是心肌細胞凋亡的啟動環(huán)節(jié)，進而出現(xiàn)自身免疫損傷、纖維細胞增生取代等與之密切相關(guān)的過程，一旦啟動了這個過程，常規(guī)藥物是無法逆轉(zhuǎn)這種情況的，傳統(tǒng)的抑制重構(gòu)和緩解心臟負荷的抗心力衰竭治療方法并不能起到理想的治療效果，只能對患者心臟收縮功能和重構(gòu)進行輕微改善，短時間內(nèi)可能會有效緩解患者的臨床癥狀和提高心肌收縮功能，心臟功能也會進入特定時間段的平臺期。結(jié)合目前國內(nèi)外學者的研究結(jié)果，M型超聲檢測結(jié)果情況與RT-3DE檢測結(jié)果情況走勢一致，但是M型超聲重復性不如RT-3DE，所以RT-3DE評價較M型超聲評價更具優(yōu)越性，有助于臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，藥物治療方案對PPCM的臨床療效限定性較大，其對改善PPCM患者心臟形態(tài)的效果一般。RT-3DE可對PPCM治療前后左心室收縮功能的變化情況進行科學準確評價。由于本組研究受到病例樣本偏少、環(huán)境和時間因素的制約，RT-3DE的診斷價值和不足之處還需臨床更深入分析和探討。

[1] 劉晶,宋光,孟濤,等.組織運動二尖瓣環(huán)位移自動追蹤技術(shù)評價圍生期心肌病恢復良好者左心室收縮功能[J].中國醫(yī)科大學學報,2015, 44(9):844-849.doi:10.3969/j.issn.0258-4646.2015.09.020.

[2]趙鴿,劉晶,孟濤.二維斑點超聲追蹤顯像技術(shù)評價圍生期心肌病患者左心房功能的變化[J].中國醫(yī)科大學學報,2015,44(7):581-584.doi: 10.3969/j.issn.0258-4646.2015.07.002.

[3] Muraru D,Faita F,Angelis A,et al.Amanatomy and physiology of the heart and great vessel P1135 physiological determinants of tricuspid annulus size during the cardiac cycle:implications for tricuspid annulussizing by three-dimensional echocardiography P1136Evaluation of age-associated changes in carotid pulse wave velocity:ultrasound vs accelerometer-based device P1137 Left ventricular geometry and impaired diastolicfunction in relation to adherence to mediterranean diet in erectile dysfunction [J].European Heart Journal-Cardiovascular Imaging,2013,14(2): 208-236.doi:10.1161/01.CIR.67.3.709.

[4]林建華,趙衛(wèi)秀.子癇前期并發(fā)圍生期心肌病早期識別及干預[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(10):759-761.doi:10.7504/ fk2014090108.

[5] Padang R,Pellikka P A.The role ofstress echocardiography in the evaluation of coronary artery disease and myocardial ischemia in women[J].Journalof Nuclear Cardiology,2016,23(5):1023-1035. doi:10.1007/s12350-016-0592-2.

[6] Donofrio M T,Moon-Grady A J,Hornberger L K,et al.Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2014,129(21): 2183-2242.doi:10.1161/01.cir.0000437597.44550.5d.

[7] Aye C,Davis E,Upton R,et al.Assessment of cardiac function from fetal to adult life with myocardial deformation imaging[J]. Ultrasound in Obstetrics&Gynecology,2014,43（6）:605-608.doi: 10.1002/uog.13397.

[8] 侯琳琳,高潮,史學功,等.實時三維超聲評價圍生期心肌病治療前后左心室收縮功能的變化[J].臨床薈萃,2012,27(18):1594-1596.

[9] 沈國娣,徐玲芬,談鷹,等.1例圍生期心肌病并室顫患者的護理[J]. JournalofNursing(China),2014,12(21):83-87.

[10]巫雪飛,黃燕,房曉楠,等.擴張型心肌病患者經(jīng)標準藥物治療后左心室射血分數(shù)恢復正常的發(fā)生率及預測因素分析[J].中國循環(huán)雜志, 2015,30(5):417-421.doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.003.

[11]張杰,閆新慧,高永舉,等.核素心肌灌注顯像評價圍生期心肌病的治療效果[J].重慶醫(yī)科大學學報,2013,3(9):24.

[12] 孟遠翠,范金超,鄭玲芳.多普勒超聲心動圖在評價窒息新生兒左心室功能動態(tài)變化中的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(5):75-78. doi:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.05.015.

[13]王正中,張興平,何藝,等.圍生期心肌病血漿腦鈉肽的動態(tài)變化及診斷價值[J].臨床薈萃,2014,29(2):186-188.doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2014.02.020.

[14] 卜智斌,葉萌,程蕓,等.超聲定量評估擴張型心肌病再同步化治療后左心功能的變化 [J].心腦血管病防治,2015,9(5):377-378,390.doi: 10.3969/j.issn.1009-816x.2015.05.09.

[15]王建康,蔡薇,董佳敏,等.腦鈉肽對圍生期心力衰竭患者預后的評估價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(15):81-83.

[16]曾鴻,李曉曦,趙文秋,等.圍生期心肌病合并急性心力衰竭剖宮產(chǎn)麻醉處理1例[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2012,44(5):804-807.

[17] 毛敏,李琳,李春巖,等.1例圍生期心肌病患者抗心力衰竭治療的藥學監(jiān)護[J].臨床藥物治療雜志,2014,12(1):46-49.

Real-time three-dimensional echocardiography in evaluation of left ventricular systolic function in peripartum cardiomyopathy before and after treatment

LAI Xiaowei,CHEN Fanghong,ZHOU Ning,et al.Department of UItrasonic Diagnosis,Lishui Central Hospital,Lishui 323000,China

Objective To assess the application of real-time three-dimensional echocardiography(RT-3DE)in evaluation of left ventricular systolic function in peripartum cardiomyopathy(PPCM)before and after treatment. Methods Forty infants with PPCM treated in our hospital between October 2012 and August 2016 were included in the study.The left ventricular systolic function was evaluated with RT-3DE and M type ultrasonography at 7 days,3 months and 12 months after admission. Results Compared with d7,the LVESVand LVEDVof40 PPCMpatients were significantly reduced and LVEF was significantly increased at 3 months and 12 months after treatment(P＜0.05),but there were no significant difference in above indexes between 3 months and 12 months after treatment(P＞0.05).The repeatability of RT-3DE results was better than that of M type ultrasonography. Conclusion RT-3DE can effectively evaluate the changes of left ventricular systolic function in infants with PPCM before and after treatment.

Perinatal cardiomyopathy Real-time three-dimensional echocardiography Left ventricular systolic function

2016-11-01）

（本文編輯：沈昱平）

麗水市科技計劃項目（2013JYZB33）

323000 麗水市中心醫(yī)院超聲診斷科