侯恒聲+劉月玫+彭少璇

[摘要] 目的 探討連硬外+氣管內(nèi)全麻應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉的臨床療效。方法 79例患者均為2013年10月～2016年12月期間在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，按照回顧性方法，根據(jù)患者麻醉方法不同分為兩組。對照組34例患者行連硬外麻醉，觀察組45例患者行連硬外+氣管內(nèi)全麻。記錄觀察兩組患者麻醉前后心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化情況，同時，觀察兩組患者手術(shù)后清醒（能對答）的時間。結(jié)果 兩組患者麻醉前HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組麻醉后各項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者麻醉優(yōu)秀率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可行連硬外+氣管內(nèi)全麻，其麻醉效果好，且較少影響患者的心率和血壓等指標(biāo)，管理方便，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外阻滯麻醉；氣管內(nèi)全麻；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-112-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of continuous epidural anesthesia combined with endotracheal anesthesia in application of anesthesia in hip-joint replacement surgery. Methods 79 patients who received hip-joint replacement surgery in our hospital from October 2013 to December 2016 were retrospectively divided into two groups according to different anesthesia methods. 34 patients in the control group were given continuous epidural anesthesia while 45 patients in the observation group were given continuous epidural anesthesia combined with endotracheal anesthesia. Heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） before and after anesthesia of patients in two groups were recorded and observed. At the same time， postoperative recovery （can answer） time of patients in two groups were observed. Results HR， SBP and DBP before anesthesia of patients in two groups had no significant difference（P>0.05）. Differences in every index after anesthesia of the observation group and the control group had statistical significance（P<0.05）. Excellent rate of anesthesia patients in the observation group was significantly higher than that of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Application of continuous epidural anesthesia combined with endotracheal anesthesia in hip-joint replacement surgery has a good anesthesia effect and fewer effect on heart rate， blood pressure and other indexes. In addition， it is convenient to manage， worth of promotion.

[Key words] Epidural block anesthesia； Endotracheal anesthesia； Hip-joint replacement surgery

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療骨關(guān)節(jié)疾病的一種有效手段，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)得到了廣大患者的充分肯定。盡管髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)已經(jīng)得到肯定，但手術(shù)涉及到的麻醉、護(hù)理、預(yù)后等環(huán)節(jié)還受到人們的廣泛關(guān)注[1]。不同的麻醉方法效果有所差異，也可能引起患者不同的反應(yīng)，本研究以本院收集的79例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為例，探討連硬外+氣管內(nèi)全麻應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例患者均為本院2013年10月～2016年12月期間收治行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，其中20例骨關(guān)節(jié)炎、23例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、36例髖臼骨折。按照回顧性分析方法以麻醉方式不同分隨機(jī)為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在75歲以下；（2）自愿接受手術(shù)；（3）無絕對手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)化膿性感染或身體其他部位存在活動性感染；（2）身體條件差，不能手術(shù)者；（3）病前患肢無法獨(dú)立行走者；（4）意識障礙者。本次研究由我院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬簽署同意書，兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

所有患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者的呼吸、心率、創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度等指標(biāo)情況。術(shù)前，所有患者均給予魯米那0.1g，阿托品0.5mg，對照組行L3～4旁側(cè)硬膜外穿刺，向頭端置管3～5cm。硬膜外給予0.7%的甲磺酸羅哌卡因5mL實(shí)驗(yàn)量，5min后測試麻醉結(jié)果，有麻醉平面和排除全脊髓麻醉以后，給予0.7%的甲磺酸羅哌卡因10～12mL。術(shù)中靜脈注射杜冷丁1.5～2mg/kg。酌情硬膜外腔追加1～2次0.7%的甲磺酸羅哌卡因，每次7～10mL。微量泵持續(xù)輸注丙泊酚每小時2～3mg/kg，術(shù)畢停止輸注丙泊酚。觀察組在行L3～4旁側(cè)硬膜外穿刺后，硬膜外給予0.45%的甲磺酸羅哌卡因5mL實(shí)驗(yàn)量，5min后測試麻醉結(jié)果，有麻醉平面和排除全脊髓麻醉以后，給予0.45%的甲磺酸羅哌卡因3～5mL。靜脈誘導(dǎo)給予丙泊酚2～5mg/kg，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg，7.0號或7.5號的氣管導(dǎo)管行氣管插管接麻醉機(jī)。術(shù)中控制呼吸，30～45min追加維庫溴銨0.04～0.05mg/kg，吸入1%～1.5%異氟烷，術(shù)畢前5min停止吸入異氟烷。術(shù)中兩組患者均酌情輸膠體液、晶體液、血液。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)血壓下降>30%或血壓低于90/60mm Hg則應(yīng)用如多巴胺類的血管活性藥。若心率<60次/min，要及時給予0.5mg阿托品。手術(shù)結(jié)束患者能喚醒后，兩組患者均進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛：硬膜外首量：嗎啡1mg+氟哌利多1mg+0.9%鹽水3mL。機(jī)械鎮(zhèn)痛泵：甲磺酸羅哌卡因89.4mg/支×2+氟哌利多3mg+0.9%鹽水100mL。輸注速度：2mL/h，持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前后心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化情況，同時，觀察兩組手術(shù)麻醉后清醒（能對答）的時間。麻醉效果評價分為優(yōu)秀、良好、較差進(jìn)行評價[2]，優(yōu)秀：患者血壓下降小于10%，心率波動小于15%，良好：患者血壓下降10%～20%，心率波動于15%～30%。較差：患者血壓下降大于30%，心率波動大于30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選取版本為SPSS19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后以（）表示，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后各指標(biāo)比較

兩組患者麻醉前HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組麻醉后各項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2～4。

2.2 兩組患者麻醉清醒（能對答）時間比較

觀察組患者麻醉清醒時間為（7.3±0.8）min，顯著低于對照組的（12.5±6.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.6659，P<0.05）。

2.3 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者麻醉優(yōu)秀率91.11%顯著高于對照組73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表5。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床上常見的手術(shù)方式之一，主要用于治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)、股骨頭缺血性壞死等疾病。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是解除患者關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要考慮患者的全身健康狀況、年齡、職業(yè)及要求，髖部骨質(zhì)質(zhì)量等，這也增大了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉環(huán)節(jié)的工作。人均年齡的增長，老年患者增多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為年齡較大的患者，因患者耐受性較差，多數(shù)患者還伴有呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病疾病，這也大大增加了麻醉的風(fēng)險系數(shù)[4]。

針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床上常見的是硬膜外麻醉、氣管插管全麻等麻醉方式。有研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉列首選[5]。硬膜外麻醉的確具有阻滯鎮(zhèn)痛完全、肌松好等優(yōu)點(diǎn)，但是要達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛以滿足手術(shù)的需要，卻要求局麻藥有較高的濃度（如利多卡因不低于1.7%）和較高的容量（不低于15mL）[6-7]。而達(dá)到手術(shù)中肌肉松弛要求的硬膜外麻醉用藥，往往因?yàn)榻桓猩窠?jīng)的阻滯而導(dǎo)致血壓降低、心率增快，特別是高齡患者生命征的變化更大，再加患者手術(shù)中的特殊體位，又會影響正常的呼吸增加手術(shù)的風(fēng)險，如果單純應(yīng)用氣管插管全麻，可能導(dǎo)致患者（特別是高齡患者）術(shù)中發(fā)生心動過速、血壓高低變化頻繁的情況，不利于手術(shù)[8]。單獨(dú)的應(yīng)用以上兩種麻醉方法中的任何一種，管理都比較困難。因此，聯(lián)合硬膜外麻醉和氣管內(nèi)全麻可較好的滿足手術(shù)麻醉要求，持續(xù)時間適當(dāng)，不會造成患者術(shù)后并發(fā)癥和呼吸抑制等情況[9]。同時，因?yàn)閮煞N麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用，可減少用藥量[10]。硬膜外麻醉局麻藥的用量可以減少1/2～2/3，只要滿足刀口的鎮(zhèn)痛需要即可，把硬膜外麻醉對病人的負(fù)面影響降到最低，大大的減少了藥物對患者特別是老年患者心血管造成不良影響[11]。氣管內(nèi)全麻可在手術(shù)中保證病人的呼吸不受影響，應(yīng)用較少的靜脈肌肉松弛藥連同硬膜外麻醉局麻藥的一定的肌肉松弛作用，可以達(dá)到滿足手術(shù)需要的目的。且椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛能在術(shù)后起到較好的鎮(zhèn)痛作用，同時患者恢復(fù)較快[12]。因此，氣管內(nèi)全麻和硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用，可以發(fā)揮各自優(yōu)勢。它能在減少全麻藥用量和藥物不良反應(yīng)的同時，彌補(bǔ)硬膜外麻醉效果不完善有很強(qiáng)的實(shí)用性，已經(jīng)逐漸成為臨床麻醉的主要方向之一[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉前HR、SBP、DBP比較無明顯差異，觀察組麻醉后各項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者麻醉優(yōu)秀率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，聯(lián)合使用硬膜外麻醉和氣管內(nèi)全麻用于患者，能起到良好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，且有影響患者心率小、血壓下降幅度低，不良反應(yīng)較少，安全性更高等優(yōu)勢[15]。

綜上所述，針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者可行連硬外+氣管內(nèi)全麻，麻醉作用好，且較少影響患者的心率和血壓等指標(biāo)，手術(shù)后可應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。值得推廣。

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（收稿日期：2017-02-06）