陳麗蘭+魏丹蕾

摘要：失眠是一種臨床常見病，往往會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響工作及休息。西藥治療起效快，但具有易成癮等副作用。吾師魏丹蕾教授使用中醫(yī)辨證方法施治，療效顯著。

關(guān)鍵詞：失眠；虛實(shí)；辨證；辨病

中圖分類號(hào)：R256.23文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）06-0031-02

失眠是指入睡困難、易醒、早醒，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。失眠屬中醫(yī)“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等范疇。魏丹蕾是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證近30年，學(xué)驗(yàn)俱豐。吾師治療失眠有豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸能跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將老師治療失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1首辨虛實(shí)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇中對(duì)老年人與壯年人的睡眠狀態(tài)進(jìn)行了具體論述，“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！庇纱丝梢姟皻庋ァ?、“氣道澀”是導(dǎo)致老年人失眠的重要原因，因此臨床上當(dāng)首辨虛實(shí)。實(shí)證之氣滯、血瘀、痰濕，均可引起氣機(jī)不利，影響陰陽(yáng)順接而致失眠；虛證之氣虛、血虛、陰陽(yáng)虧虛，均可致心神失養(yǎng)，引起失眠。故臨證宜遵《靈樞·邪客》“補(bǔ)其不足，損其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”的治療原則。

《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終也。”可見老年人失眠之根本在于“不足”，即虛證為多，且常?！耙蛱撝聦?shí)”，存在氣滯、痰阻、血瘀的情況，因此其治療多為補(bǔ)其不足，治宜健脾養(yǎng)心、交通心腎，在此基礎(chǔ)上瀉其有余。若不寐兼見心悸健忘、頭暈?zāi)垦?、腹脹便溏、舌淡苔薄、脈細(xì)無(wú)力，此為心脾兩虛之證，以歸脾湯、酸棗仁湯為主方，其中，心血虧虛較甚者，可加用熟地、阿膠以養(yǎng)心血；脾虛為主，已釀濕生痰者則可合用溫膽湯，不寐較重，可加用生龍骨、生牡蠣、磁石以重鎮(zhèn)安神。若不寐兼見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)弱，此為腎精不足、心腎不交之證，方以交泰丸加減。若以心陰不足為主者，可合用天王補(bǔ)心丹。

1.2分型論治

1.2.1膽胃不和，痰熱內(nèi)擾型癥見心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴頭重，目眩，口苦，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清膽和胃，理氣化痰。擬柴胡溫膽湯治療。

1.2.2陰虛火旺，心腎不交型癥見：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，咽干少津，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，交通心腎，除煩安神。擬黃連阿膠湯合天王補(bǔ)心丹治療。

1.2.3肝郁化火型癥見：不寐多夢(mèng)，甚者徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，不思飲食，口干而苦，大便易干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)疏肝解郁，清肝瀉火。宜丹梔逍遙散調(diào)之。

1.2.4少陽(yáng)邪氣彌漫型癥見：寐時(shí)多夢(mèng)常易驚醒，心悸不安，頭暈，煩躁，胸悶氣短，神疲倦怠?？诟煽?，大便干。舌紅苔黃微膩，脈弦細(xì)。治以和解少陽(yáng)，通陽(yáng)化痰泄熱，重鎮(zhèn)安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

1.2.5心脾兩虛型癥見：心煩不寐，入睡困難，寐而易醒，心悸多夢(mèng)，健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲?，面色少華，腹脹便溏，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。治以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，以歸脾湯合酸棗仁湯加減治療。

1.2.6心膽氣虛型癥見：虛煩不寐，遇事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。治以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，以安神定志丸治療。

除以上常見證型，臨床上表現(xiàn)復(fù)雜，常多種病機(jī)夾雜，魏老師認(rèn)為失眠證治不可囿于一方一法，當(dāng)以“和”為總則，以切合病機(jī)為要，除上述方劑，如柴胡溫膽定志湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、當(dāng)歸芍藥散、六味地黃丸、保和丸等均是魏老師治療失眠的常用基礎(chǔ)方劑。臨證根據(jù)患者實(shí)際情況辨證使用，每獲良效。

魏老師在辨證的基礎(chǔ)上施用對(duì)應(yīng)的主治方劑，又選用夜交藤、百合、酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志、法半夏、茯苓等治療失眠的專藥，全方對(duì)證對(duì)病，相得益彰。魏老師在專藥使用上還特別講究用量，例如法半夏，清代名家吳鞠通論半夏亦有“一兩降逆，二兩安眠”之言。吾師認(rèn)為一般用量要15～30 g，特別嚴(yán)重者更需增量方能奏效，臨證使用中從小劑量開始，逐漸加量。

1.3重視調(diào)理氣機(jī)、調(diào)理臟腑之陰陽(yáng)《素問(wèn)·舉痛論》載：“怒則氣上……恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)……”，氣機(jī)的運(yùn)行常隨情緒等刺激迅速發(fā)生變化，往往先于其他病機(jī)。“氣為血之帥”，在病程發(fā)展中會(huì)逐漸由氣及血，逐漸出現(xiàn)五臟精血的虧虛等，然而氣機(jī)的紊亂，仍作為一個(gè)極為重要的影響因素貫穿始終。根據(jù)其氣機(jī)失常之所在，因勢(shì)利導(dǎo)，隨氣治之，或疏肝解郁，或健脾補(bǔ)氣，或溫陽(yáng)化氣，均能獲得明顯療效，隨后再輔以傳統(tǒng)安神方劑，多能藥到病除。

《類證治裁·不寐》曰：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”魏老師亦認(rèn)為不寐之病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)不交，故治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。

1.4注重患者精神自我調(diào)攝的作用古人謂：“醫(yī)者，意也”，吾師治療因情志刺激致病者，不僅療人之疾，還療人之心，積極勸導(dǎo)病人陶冶情操，加強(qiáng)思想修養(yǎng)，保持心情樂(lè)觀暢達(dá)，從而對(duì)提高臨床療效起到較好的裨益作用。

2典型病例

2.1病案1患者盧某某，女，60歲，于2016年317日，因“入睡困難3個(gè)月”來(lái)診，患者肥胖，有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史多年。平素血壓控制良好，無(wú)明顯心絞痛發(fā)作。近3個(gè)月眠差，難以入睡，常常要數(shù)小時(shí)才可以進(jìn)入睡眠，一有動(dòng)靜又會(huì)醒來(lái)，醒后難以再入睡?；颊咭壮龊?，怕熱，容易疲勞，喉中少許痰，口苦，食欲一般，大便干，易口腔潰瘍，唇暗，舌暗紅苔白微膩，脈沉弦。辨證為：失眠（邪在少陽(yáng)，痰熱內(nèi)擾夾瘀）。擬方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡10 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白芍15 g，龍骨、牡蠣各20 g（先煎），枳殼15 g 石菖蒲15 黃連6 g，丹參15 g，4劑，隨診知患者服用3劑后口苦緩解，睡眠改善，精神好轉(zhuǎn)。二診，效不更方，續(xù)服7劑，后隨訪恢復(fù)正常睡眠。

此案例之失眠，實(shí)乃痰瘀互結(jié)，膽胃不合，邪在少陽(yáng)，予柴胡加龍牡湯疏利肝膽，加石菖蒲化痰開竅，丹參活血化瘀，黃連清熱除煩。故而療效甚佳。

2.2病案2患者陳某某，女，67歲，于2016年6月27日，因”睡眠欠佳2周”就診，患者近2周出現(xiàn)眠差，夜晚口干，難以入睡，易醒，醒后難以入睡，無(wú)惡夢(mèng)，大便欠通暢。舌淡紅苔少干，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為：失眠；辨證為：瘀血阻絡(luò)傷陰，治以活血養(yǎng)陰安神，藥用當(dāng)歸芍藥散加味，處方：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，粉葛45 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），酸棗仁20 g，赤芍15 g，薏苡仁30 g，4劑，水煎服，日1劑，分2次服用。服藥4劑后，睡眠改善，口干改善，予上方去葛根，續(xù)服4劑，睡眠改善大半，后繼續(xù)以此為原則，續(xù)服20余劑，囑患者平日適度鍛煉，保持心情平和。諸癥悉除。

此案例之失眠，實(shí)乃瘀血阻絡(luò)傷陰，予當(dāng)歸芍藥湯養(yǎng)血活血疏肝，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁養(yǎng)心安神，薏苡仁健脾滲濕，葛根養(yǎng)陰。藥切病機(jī)，故療效甚佳。