急性重癥胰腺炎早期死亡的風(fēng)險因素分析

鄭亞民++周震++高崇崇+李海潮++李非

[摘要] 目的 探討影響急性重癥胰腺炎（SAP）患者早期死亡的風(fēng)險因素。 方法 建立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，收集2006年1月～2013年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急性胰腺炎（AP）入院治療患者，采集臨床數(shù)據(jù)，篩選SAP患者，分為兩組。早期死亡組：入院2周內(nèi)死亡；早期生存組：入院2周內(nèi)未死亡。從患者基本狀況、重要器官功能失調(diào)、胰腺損傷3個方面，根據(jù)致病以及致死機(jī)制，分析與早期死亡可能相關(guān)因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)、伴發(fā)慢性疾病、心率、休克、呼吸、胰腺損傷CTSI評分、血清淀粉酶、血清脂肪酶、胸腔積液、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、剩余堿（BE）、神智（GLS評分）。采用統(tǒng)計學(xué)處理，分析評估SAP早期死亡的單因素風(fēng)險。 結(jié)果 研究收集1018例AP患者，篩選出296例SAP患者（29.1%），其中，20例（6.76%）患者于住院期間死亡，早期死亡8例患者，早期死亡率為2.7%。影響SAP患者早期死亡的危險因素包括：伴發(fā)慢性疾病，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺嚴(yán)重?fù)p傷，患者出現(xiàn)休克、昏迷、胸腔積液、BE、Cr、BUN等異常（P < 0.05）。 結(jié)論 伴發(fā)慢性疾病，出現(xiàn)休克，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷程度嚴(yán)重，BE、Cr、BUN異常以及昏迷是SAP患者早期死亡的高風(fēng)險因素。

[關(guān)鍵詞] 急性重癥胰腺炎；早期死亡；風(fēng)險因素

[中圖分類號] R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0061-04

Risk factors analysis of early death for severe acute pancreatitis patients

ZHENG Yamin1 ZHOU Zhen2 GAO Chongchong1 LI Haichao1 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.College of Biomedical Engineering， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] Objective To determine the risk factors of early death for severe acute pancreatitis （SAP） patients. Methods Network database was established. Acute pancreatitis （AP） patients were enrolled from Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January 2006 to December 2013. They were divided into two groups according if the patients died in two weeks after being admitted： early death group and early survival group. The parameters on the basis of pathogenesis and the mechanism of death， including gender， age， body mass， accompanied chronic diseases， heart rate， respiratory rate， mean artery pressure， CTSI score， amylase， lipase ， pleural effusion， creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）， base excess （BE）， coma （GLS score 0-6） were selected. The collected data were analyzed by statistics software to evaluate the single risk factor of early death for SAP. Results The retrospective etiology study included 1018 patients with AP and screened 296 patients （29.1%） with SAP. The overall mortality rate was 6.76% （20/296）. Early death rate was 2.7% （8/296）. Between the early-death and early-survival groups， significant risk factors contained accompanied chronic diseases， CTSI score， shock， coma， pleural effusion， abhormal BE， abhormal Cr， abhormal BUN （P < 0.05）. Conclusion Significant risk factors of early-death include accompanied chronic diseases， CTSI score， shock， coma， pleural effusion， abhormal BE， abhormal Cr， abhormal BUN for patients with SAP.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Early death； Risk factor

急性胰腺炎（AP）是胰腺的急性炎性病變，臨床病情進(jìn)展快、個體預(yù)后差異性大。急性重癥胰腺炎（SAP）患者，由于炎性壞死的胰腺組織可釋放大量激活的炎性因子，引起全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），損害全身重要臟器功能，甚至造成死亡。在SAP發(fā)病早期，一般認(rèn)為是發(fā)病2周內(nèi)，多器官功能障礙（MODS）威脅患者生命[1]。在AP疾病進(jìn)展后期，胰腺感染性并發(fā)癥為主要死亡因素[2]。對于發(fā)病早期即出現(xiàn)迅速惡化的SAP類型，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)并給予更多關(guān)注和更加積極的監(jiān)護(hù)治療，可能有助于降低SAP早期死亡率。本研究依據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）8年來SAP臨床數(shù)據(jù)，從患者基本狀況、重要器官功能失調(diào)、胰腺損傷3個方面，探討我國特定地地區(qū)和人群中影響SAP早期死亡的風(fēng)險單因素風(fēng)險，并為下一步多風(fēng)險因素回歸分析提供研究基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2006年1月～2013年12月我院AP入院患者數(shù)據(jù)，建立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)同時參考2002年世界胃腸病學(xué)協(xié)會《急性胰腺炎診斷及治療指南》和2004年中華醫(yī)學(xué)會胰腺學(xué)組制訂的《重癥急性胰腺炎診斷及治療指南》。AP患者有上腹部疼痛癥狀，血清淀粉酶升高3倍以上。影像學(xué)檢查（CT增強(qiáng)檢查或磁共振檢查）進(jìn)一步確診。篩選SAP標(biāo)準(zhǔn)是具有下列情況之一：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson指標(biāo)≥3項；APACHEⅡ評分≥8；CT分級為C、D、E。納入研究的AP患者包括原發(fā)性AP以及復(fù)發(fā)性AP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)在外院治療后轉(zhuǎn)入我院的患者；②患者2周內(nèi)轉(zhuǎn)到外院治療或自動出院；③進(jìn)行復(fù)發(fā)性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作患者。納入研究患者均在起病最初72 h內(nèi)入院，所需數(shù)據(jù)均于患者入院后48 h內(nèi)采集。

1.2 方法

以SAP患者入院2周內(nèi)死亡為早期死亡，分為早期死亡組和早期生存組。根據(jù)致病以及致死機(jī)制，選擇與死亡可能相關(guān)因素，包括患者基本狀況指標(biāo)、胰腺損傷和重要器官損傷情況。

患者基本狀況：包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）和伴發(fā)慢性疾病情況。伴發(fā)慢性疾病指患者伴發(fā)一種或以上心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)比較嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、嚴(yán)重脂肪肝、肝硬化、冠心病、腎功能不全。

胰腺損傷評價：①使用Balthazar CT胰腺損傷嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分評估胰腺損傷嚴(yán)重程度，為1～10分，分為3級，其中，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：7～10分，一般認(rèn)為Ⅱ級以上為重癥。②檢測血清淀粉酶、血清脂肪酶水平。

重要器官功能損傷：循環(huán)系統(tǒng)功能指標(biāo)包括心率、是否休克[收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓（MAP）<65 mmHg]；呼吸系統(tǒng)功能指標(biāo)包括呼吸頻率、胸腔積液；代謝排泄系統(tǒng)功能指標(biāo)包括肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、剩余堿（BE）、神智情況是否昏迷（格拉斯哥評分評分為0～6分）。

對死亡患者進(jìn)行病因?qū)W分析。①膽源性AP：發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，或未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>100 U/L，總膽紅素（TBIL）>2.3 mg/dL；②高脂血癥性AP：血清三酰甘油（TG）>11.3 mmol/L；③酒精性AP：酗酒史，酒精攝入量>80 mL/d，持續(xù)5年以上，發(fā)病24 h內(nèi)飲酒>80 mL；④特發(fā)性胰腺炎：創(chuàng)傷、藥物、ERCP、手術(shù)、Oddi括約肌功能障礙、腫瘤、自身免疫性胰腺炎及其他不能明確病因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基本情況因素分析：研究收集1018例AP患者，篩選出SAP 296例，占29.1%，其中，20例于住院期間死亡，早期死亡8例，SAP住院死亡率為6.76%（20/296），早期死亡率為2.7%（8/296）。單因素分析顯示，SAP患者早期死亡與性別、年齡、BMI無關(guān)（P > 0.05）。早期死亡患者和早期生存組比較多伴發(fā)比較嚴(yán)重的系統(tǒng)性慢性基礎(chǔ)疾?。≒ < 0.05）。見表1。

胰腺損傷因素分析：胰腺損傷對SAP患者早期死亡的影響分析顯示，患者早期死亡與血清淀粉酶和脂肪酶水平無關(guān)（P > 0.05）。影像學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，胰腺嚴(yán)重?fù)p傷對患者早期死亡有重要影響，早期死亡組患者CTSI評分明顯高于早期生存組（P < 0.05）。見表1。

器官功能損傷因素分析：全身多個器官功能的損傷和功能障礙是SAP患者死亡的基礎(chǔ)條件或病情快速進(jìn)展的結(jié)果。早期死亡組患者休克比例明顯高于早期生存組（P < 0.05）；早期死亡組患者的胸腔積液比例明顯高于早期生存組（P < 0.05）；早期死亡組患者昏迷比例明顯高于早期生存組（P < 0.05）；雖然早期死亡患者心率和呼吸頻率有所升高，但與早期生存組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。代謝和排泄系統(tǒng)損傷中Cr、BUN、BE異常對SAP患者的早期死亡具有明顯影響（P < 0.05）。見表1。

對死亡患者病因?qū)W分類發(fā)現(xiàn)早期死亡患者主要為膽源性AP和高脂血癥性AP，其中，膽源性AP患者7例，高脂血癥性胰腺炎1例。

3 討論

AP早期死亡風(fēng)險因素評估非常重要，但是目前專門研究較少。日本AP嚴(yán)重程度評分[3]（Japanese severity score，JSS），包含18項風(fēng)險因素，主要用于AP嚴(yán)重程度的評估，也可用于預(yù)測AP向SAP的進(jìn)展。Ranson評分（包含11項風(fēng)險因素）和APACHE評分（包含14項風(fēng)險因素）常常被用作診斷SAP的方法。CTSI[4]作為影像學(xué)因素，用于預(yù)測早期死亡時，過于片面，評估區(qū)間過小。AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP評分，包含5項因素）是目前預(yù)測AP預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的主要臨床使用方法。

本研究死亡患者中，早期死亡占2.7%。既往研究表明，SIRS是造成SAP患者死亡的重要因素[5]。在AP發(fā)病初期進(jìn)行死亡的風(fēng)險預(yù)測，有助于高風(fēng)險患者得到及時充分的救治。單一危險因素，比如BE、Cr、BUN、CT評分等有助于預(yù)測早期死亡并指導(dǎo)相應(yīng)治療。嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病被認(rèn)為是一項早期死亡的危險因素。Gloor等[6]發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)病及BMI均與SAP密切相關(guān)。本研究顯示，BMI對AP早期死亡判斷的無明顯影響，可能與目前中國肥胖AP患者比例較低有關(guān)。

吳臻奕等[7]報道33例SAP死亡患者，早期死亡占48%，死亡患者中>60歲老年患者占78.8%，認(rèn)為導(dǎo)致SAP死亡的高危因素包括高齡。本研究未發(fā)現(xiàn)這一特點，可能與本研究患者發(fā)病年齡較低有關(guān)。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)AP發(fā)病存在2個兩個高峰[8]。Losurdo等[9]在AP研究中發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年患者和非老年患者的死亡率沒有明顯變化，高風(fēng)險因素包括血清白細(xì)胞、LDH、AST異常升高和Ransom評分升高。

針對病因?qū)W的治療在AP早期治療期間具有積極意義。挪威的胰腺研究發(fā)現(xiàn)，不同病因比如膽源性病因、酒精性、同時存在多個致病因素以及無法明確病因AP患者死亡率存在明顯差異，分別為0.7%、9%、10.4%、6.6%[10]。既往研究中也發(fā)現(xiàn)，病因?qū)W確診和針對病因?qū)W的治療是AP診治的重要環(huán)節(jié)[8]。各個地區(qū)和民族AP病因存在差異性，本研究中早期死亡患者主要病因是膽源性AP和高脂血癥性AP，可能與北京地區(qū)膽源性AP發(fā)病率較高有關(guān)。同時，高脂血癥性AP比例快速增長應(yīng)當(dāng)引起重視，特別注意其高復(fù)發(fā)率和整體預(yù)后欠佳[8]。目前發(fā)現(xiàn)，在孕期AP患者中，高脂血癥誘因是重要的致死因素[11]。膽源性AP患者在解除膽道梗阻后及高甘油三酯血癥性AP降脂治療后，可能會有所收益。

增強(qiáng)CT掃描能夠有效評估胰腺損傷程度，可以作為SAP診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。早期判斷SAP患者、早期加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)治療、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，可以有效降低AP患者死亡率[12]。胰腺無菌壞死和液體集聚是SIRS及MODS的基礎(chǔ)，及時的胰腺增強(qiáng)CT檢查和復(fù)查有利于預(yù)測患者預(yù)后風(fēng)險[13]。Dugernier等[14]曾報導(dǎo)早期MODS和無菌壞死嚴(yán)重程度密切相關(guān)。血清淀粉酶和脂肪酶并不是早期死亡重要風(fēng)險因素和病情嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。

在AP早期階段，主要功能的臟器損傷衰竭和AP死亡密切相關(guān)。Isenmann等[15]提出SAP進(jìn)展惡化的主要表現(xiàn)為胰腺廣泛壞死，并伴有難治性器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡。Shinzeki等[16]建議把BE用于AP早期死亡的風(fēng)險預(yù)測因素。有研究曾報道血清Cr值以及BUN指標(biāo)，無論預(yù)測早期死亡風(fēng)險，還是判斷進(jìn)展為SAP，均有重要意義[17-18]。在兒童AP風(fēng)險因素評估的研究中，也發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)、早期的器官功能不全、感染壞死等因素是預(yù)后死亡的主要風(fēng)險因素[19-21]。李強(qiáng)等[22]對60 d內(nèi)死亡的11例SAP患者分析發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分、Ranson評分、氧合指數(shù)、血鈣、Cr、血糖水平、BE、血細(xì)胞比容值是早期判斷SAP患者預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，SAP患者伴發(fā)慢性疾病，出現(xiàn)休克，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷程度嚴(yán)重，BE、Cr、BUN異常以及昏迷是早期死亡的高風(fēng)險因素。提示此類患者入院早期，應(yīng)當(dāng)給予重視及積極的重癥監(jiān)護(hù)治療。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：程 銘）