跗外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的療效分析

馮鐵成，范愛民，何志，張立亮

（中國人民解放軍第359醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

手是人體最復(fù)雜功能最豐富的器官[1]。外傷致手部皮膚軟組織損傷后，其功能將會受到很大影響[2，3]。2009年10月-2014年9月，我們應(yīng)用跗外側(cè)皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，取得良好的修復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例，年齡20～52歲，平均31.6歲。所有病例均為動脈、神經(jīng)、肌腱及骨外露，不能通過植皮成活；無指間關(guān)節(jié)及肌腱損傷。損傷指體：示指3例，中指5例，環(huán)指3例。致傷原因：機器擠軋傷4例，鋼絲絞傷4例，切割傷3例。皮膚軟組織缺損面積最小3.0 cm×2.0 cm，最大6.5 cm×3.0 cm。切取皮瓣面積：3.5 cm×2.5 cm～7.0 cm×3.5 cm。受傷至入院時間1.5～5 h，均行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀于足背外側(cè)區(qū)設(shè)計皮瓣。皮瓣的邊緣比受區(qū)創(chuàng)面寬2.0 mm。跗外側(cè)動脈皮支穿出點位于外踝與第5跖骨頭腓側(cè)連線的中點，即第5跖骨基底附近。跗外側(cè)動脈血管的軸線在距踝間連線中點以遠2.0～3.0 cm至第5跖骨基底處。以皮支穿出點為中心，根據(jù)創(chuàng)面形狀沿通過跗外側(cè)動脈血管的軸線設(shè)計皮瓣。皮瓣切取長度為6.0～8.0 cm，寬度為軸線兩側(cè)3.0～4.0 cm，皮瓣切取的層次在趾伸肌的深面，骨間肌的淺面。

皮瓣切取：選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+腰麻，患肢上臂及同側(cè)大腿扎氣囊止血帶。徹底清創(chuàng)，按照設(shè)計，先沿軸線切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，把趾伸肌腱及趾短伸肌牽向內(nèi)側(cè)顯露出跗外側(cè)動脈。在足背動脈近端找到跗外側(cè)動脈的起始部，解剖游離，在趾短伸肌外緣沿跗外側(cè)動脈向外側(cè)游離至第5跖骨基底處，觀察皮支進入皮瓣后保護好血管，在骨膜表面小心游離，帶血管蒂周圍軟組織以保護血管皮支，并攜帶足背外側(cè)皮神經(jīng)。再切開皮瓣外側(cè)緣，完全切開皮瓣，皮瓣逆行沿血管蒂部游離，皮瓣與血管一起自趾伸肌腱下游離并通過肌下隧道至跗外側(cè)動脈起始處。松止血帶，觀察皮瓣血運良好后斷開血管蒂，皮瓣斷蒂后移至手指受區(qū)，檢查血管有無分支漏血，如有則給予結(jié)扎。在顯微鏡下先吻合靜脈，將兩條跗外側(cè)靜脈與手指靜脈吻合，將跗外側(cè)動脈與手指主要動脈吻合，皮瓣的足背外側(cè)皮神經(jīng)與手指指神經(jīng)縫合。并在大腿取全厚皮片植于皮瓣供區(qū)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴格臥床，嚴禁主動及被動吸煙；患肢制動，按常規(guī)抗感染、抗痙攣及抗凝血等對癥治療；局部烤燈照射保暖；術(shù)后疼痛者予鎮(zhèn)痛處理，出現(xiàn)血管危象者及時處理，必要時手術(shù)探查。

2 結(jié)果

術(shù)后l1例皮瓣全部成活，血運良好。供受區(qū)傷口均Ⅰ期愈合。9例獲得隨訪，2例失訪；隨訪時間8個月～2年，平均16個月。術(shù)后受區(qū)外形滿意，均無需行二次皮瓣整形，皮瓣兩點辨別覺為7～9 mm。皮瓣色澤逼真，外形不臃腫，觸、痛覺恢復(fù)。手功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標準評定[4]：優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率達100%。供區(qū)創(chuàng)面愈合好，3例患者僅遺留色素沉著，未形成痛性瘢痕，行走功能無影響。

典型病例：患者女，50歲，診斷：左中指皮膚軟組織缺損。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+腰麻下行左中指清創(chuàng)+足跗外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后2個月隨訪時皮瓣即有保護性觸覺。術(shù)后4個月隨訪皮瓣淺痛覺部分恢復(fù)。皮瓣質(zhì)地適中，彈性較滿意。術(shù)后18個月復(fù)查患者皮瓣外形滿意，感覺評級S3+，外形評分為8.1～10.0分，TAM評分為優(yōu)。供區(qū)創(chuàng)面愈合好，未形成痛性瘢痕，行走功能無影響（圖1-10）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后2個月外觀

圖6 術(shù)后2個月外觀

圖7 供區(qū)術(shù)后2個月外觀

圖8 -10 術(shù)后18個月供受區(qū)外觀及功能恢復(fù)情況

3 討論

手深部組織缺損伴骨及肌腱外露臨床比較常見，如不能及時修復(fù)，會導(dǎo)致手指功能的障礙甚至影響整個手功能，使患者的生活質(zhì)量下降。如何更好地恢復(fù)手部外形及功能是國內(nèi)外研究重要課題[5,6]。目前臨床上手術(shù)方式較多[7]。隨著顯微技術(shù)的不斷進步，血管吻合技術(shù)已經(jīng)成為手外科基本技術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇帶蒂或是游離皮瓣。對于兩者均可應(yīng)用者，后者修復(fù)后的外形、功能和感覺優(yōu)于前者，應(yīng)首選游離皮瓣。自跗外側(cè)皮瓣被報道以來，該類型皮瓣在臨床應(yīng)用較為廣泛[8-12]。

3.1 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

鐘世鎮(zhèn)等通過104具尸體股動脈紅色乳膠灌注及20具尸體鑄型解剖，對足外側(cè)的皮膚血管神經(jīng)分布進行研究，發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈血管相對恒定、直徑較粗、血管蒂長[13]。跗外側(cè)動脈在內(nèi)、外踝間的最高點連線(簡稱踝間連線)下(2.6±1.1)cm處起始于足背動脈外側(cè)，動脈的外徑為(O.9±O.2)mm，動脈的長度5.5～7.7 mm，走行于足舟骨外側(cè)，穿過趾短伸肌的面，緊貼骰骨背面向下，至第5跖骨基底附近，發(fā)出l～2條皮支。跗外側(cè)動脈沿途發(fā)出肌支及骨支分別供應(yīng)第1～5趾短伸肌以及跖骨，還發(fā)出肌皮動脈穿支和直接皮動脈。跗外側(cè)動脈長度平均為6.0 cm，并在三個部位發(fā)出皮支：⑴跗外側(cè)動脈起始處。⑵趾短伸肌深面發(fā)出肌皮穿支。⑶趾短伸肌外緣近骰骨交界處，進入深筋膜，并潛出至皮下。跗外側(cè)動脈發(fā)起部位的管徑平均為1.8 mm。皮瓣的靜脈回流通過跗外側(cè)動脈伴行靜脈，一般有兩條伴行靜脈。本組病例靜脈應(yīng)用伴行靜脈，皮瓣的神經(jīng)為足背外側(cè)皮神經(jīng)[14,15]。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴皮瓣血管蒂解剖恒定，血管粗，蒂長，吻合后易成活；⑵皮瓣感覺神經(jīng)外徑粗，蒂長，移植后感覺恢復(fù)滿意；⑶皮瓣皮膚薄而柔軟，皮下脂肪含量少，不滑動，不臃腫，耐磨，彈性好；⑷皮瓣質(zhì)地及色澤與手部皮膚接近，外形美觀，均不需行二次皮瓣整形；⑸供區(qū)為足的非負重區(qū)，相對隱蔽，不犧牲足的主干血管，對足部供區(qū)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。缺點：⑴皮瓣皮支血管較細，游離切取時易損傷；⑵皮瓣切取范圍有限，修復(fù)大面積皮膚缺損時要慎重；⑶足供區(qū)需要植皮修復(fù)，植皮有壞死風(fēng)險，足背部遺留瘢痕。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前進行風(fēng)險評估，合理設(shè)計皮瓣，應(yīng)用多普勒超聲儀探測血管走行及分支的位置；⑵皮瓣要包含血管蒂及0.5 cm寬周圍組織，游離時緊貼骨面，仔細分離。不要同時游離外踝前動脈及跗外側(cè)動脈；⑶保留趾短伸肌及周圍軟組織覆蓋骨面，以利于植皮的成活。盡量保留趾伸肌腱的完整性，以減少對足部供區(qū)的損傷；⑷足背外側(cè)皮神經(jīng)分內(nèi)外側(cè)支，游離時不要損傷外側(cè)支，保留外側(cè)支以保證足背外緣及第4，5趾趾背的感覺；⑸術(shù)中徹底清創(chuàng)，要確保血管吻合口的質(zhì)量[16]。

[1]王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.2964.

[2].手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.53.

[3]Ozaksar K,Toros T,Sügün TS,et al.Reconstruction of finger pulp defects using homodigital dorsal middle phalangeal neurovascular advancement flap[J].J Hand Surg Eur Vol,2010,35E:2:125-129.

[4]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）:130-135.

[5]Bahensperger MM,Ganzoni N,Jirecdk V,et a1,The extensor digitorum brevis island flap：possible applications based on anatomy[J].Plast Rceonstr Surg，1998，101：107-113．

[6]Del Pinal F,Herrero F．Extensor digitorum brevis free flap：anatomic study and further clinical applications[J].Plast Rceonstr Surg,2000,105：1347-l356.

[7]Soderberg T,Nystrom A,Hallmans G,et al.Treatment of fingertip amputationg with bone exposure.A comparative study between surgical and conservative treatmentmethod[J].Scand J Plast Reconstr Surg,1983,17：17-152.

[8]劉宏君，潘俊博，張乃臣，等.跗外側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)手足部軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2012，26（4）：391-392.

[9]段崇峰，焦?jié)瑢O榮濤，等.足跗外側(cè)動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損12例[J].實用手外科雜志，2015,29（3）：303-304.

[10]李連軍，高樹林，張春雷，等.游離跗外側(cè)皮瓣在手部皮膚缺損的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2013，27（4）：414-415.

[11]Huang Dong,Wang Hong-gang,Zhao Cheng-yi,et al.An alternative approach in the treatment of thumb web contracture skin defects：lateral tarsal artery flap[J].Chinese Medical Journal,2009,122(18):2133-3177.

[12]U Guang,LEI Hong-yu,GUO shuang,et al.Dorsalis pedis arterialized venous flap for hand and foot reconstruction[J].Chinese Journal of Traumatology,2012,15(1):32-35.

[13]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2015.689.

[14]楊錦，楊曉東，劉揚武，等.游離跗外側(cè)皮瓣修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(3):222-223.

[15]王曉峰，李基民，蔡曉明，等.游離足跗外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2012,28(5):271-272.

[16]胡勇，王增濤，李淑媛，等.跗外側(cè)動脈皮瓣移植修復(fù)手足皮膚缺損［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，lO（8）：732-734.