趙均峰　孫正偉　李闖　潘德旺　張憲坤　李志國　鄭揚(yáng)

[摘要]目的 探討超選擇性眼動脈（0A）溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）的療效及安全性。方法 回顧性選擇我院30例視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為超選擇性O(shè)A溶栓組10例、靜脈溶栓組10例和常規(guī)藥物治療組10例，比較分析各組治療的效果。結(jié)果 超選擇性O(shè)A溶栓組總有效率顯著高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早期應(yīng)用超選擇性O(shè)A溶栓治療可以一定程度提高CRAO患者的治療效果，較其他治療方法更有效。

[關(guān)鍵詞]視網(wǎng)膜中央動脈栓塞；微導(dǎo)管；超選擇性眼動脈溶栓；尿激酶

中圖分類號：R774 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）D3-0175-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.05

視網(wǎng)膜中央動脈栓塞（CRAO）是一種常見的急性重癥致盲性疾病，閉塞血管盡早開通，側(cè)支循環(huán)盡早建立及能夠持續(xù)靶點(diǎn)用藥是治療的關(guān)鍵，與臨床密切相關(guān)，以往的藥物治療效果甚微，超選擇性動脈溶栓盡早血管再通，盡早建立側(cè)支循環(huán)成為治療的新課題，現(xiàn)回顧性選擇我院30例CRAO患者，采用不同治療方法，觀察療效及對比分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：30例患者均為我院2014年1月至2015年12月住院CRAO患者，男17例，女13例，年齡42～70歲，平均（50.82±8.24）歲，病程1小時(shí)～72小時(shí)，平均（13.54±20.25）小時(shí)，其中性別、年齡、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），其中5例（16.67%）伴有高血壓病，8例（26.67%）伴有糖尿病，4例（1.33%）作者單位：136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院神經(jīng)介入科作者簡介：趙均峰（1978-），碩士，主任醫(yī)師伴有腦血管病史。根據(jù)治療方法分為超選擇性O(shè)A溶栓治療組10例，靜脈溶栓組10例，常規(guī)藥物治療組10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底鏡檢查及眼底熒光造影診斷CRAO；（2）除外眼底出血，頭部CT除外顱內(nèi)出血或其他顱內(nèi)疾??；（3）符合腦血管造影及溶栓標(biāo)準(zhǔn)；（4）無溶栓禁忌證；（5）患者同意動脈內(nèi)溶栓治療并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦出血、顱內(nèi)腫瘤、血管瘤；（2）高血壓（200/110mmHg），膿毒性栓子，感染性心內(nèi)膜炎，手術(shù)后<2周，腦外傷<3個(gè)月，妊娠，惡病質(zhì)，血液病等；（3）消耗衰竭不能耐受手術(shù)者。

1.2治療方法：

1.2.1超選擇性O(shè)A溶栓治療組：以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，予6F鞘，5F單彎導(dǎo)管先行顱內(nèi)血管造影明確顱內(nèi)血管情況，6F導(dǎo)引導(dǎo)管置人頸內(nèi)動脈內(nèi)，然后在Traxcess微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Prow ler14.微導(dǎo)管置人眼動脈起始處造影，顯示眼動脈閉塞血管及相關(guān)血管代償情況，了解視網(wǎng)膜染色缺損情況，于責(zé)任血管予尿激酶與0.9%生理鹽水稀釋（尿激酶：鹽水=1萬U：1ml）微量泵泵入，推注期間，間斷性將微導(dǎo)管撤出OA，以保障恢復(fù)血供，術(shù)中監(jiān)測視力，眼底，及時(shí)復(fù)查OA超選造影，術(shù)中給予微栓子監(jiān)測，具體給藥量結(jié)合患者視力改進(jìn)情況及血管開通情況，術(shù)后復(fù)查頭部CT。術(shù)后平臥24h，6小時(shí)后拔鞘，低分子肝素0.4ml皮下注射每日2次抗凝治療連續(xù)3天，并應(yīng)用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，再給予常規(guī)藥物治療，見表1。

1.2.2靜脈溶栓治療組：靜脈給予尿激酶溶栓治療，溶栓后給予常規(guī)藥物治療。

1.2.3常規(guī)藥物治療組：降眼壓（甘露醇、乙酰唑胺等），改善循環(huán)（丹參、銀杏制劑等），抗血小板聚集（奧扎格雷鈉、阿司匹林、氯吡格雷等），營養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1、維生素B12）等治療。

1.3療效分析：記錄治療后1、7、14天患者的視力，使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評估，分為顯效：視力提高3行以上；有效：視力提高1～2行；無效：視力無改善，<0.1者。按0.08，0.06，0.04，0.02，指數(shù)，手動，光感等進(jìn)行判斷，以對側(cè)正常視野為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算視野缺損程度，并進(jìn)行眼底檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 10.0版中文統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s），計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示；計(jì)量資料組間比較采用F檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效比較：超選擇性O(shè)A溶栓治療組顯效5例，占50%，總有效率90%，高于靜脈溶栓治療組及藥物治療組（P<0.05）；超選擇性O(shè)A溶栓治療患者入院及治療2周后視力改善程度高于藥物治療組（P<0.01），見表2。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：10例患者經(jīng)超選擇性O(shè)A溶栓治療后均無腦出血與腦血管造影及動脈內(nèi)溶栓治療相關(guān)的并發(fā)癥。其中1例合并椎動脈狹窄患者術(shù)后短暫頭暈發(fā)作。

3討論

CRAO是眼科的急癥和重癥，CRA在解剖上是終末支血管，缺乏豐富的側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生栓塞往往缺血及缺氧較重，治療難度較大，治療效果很差，已成為急需。傳統(tǒng)的治療方法不能迅速恢復(fù)血供，部分學(xué)者研究表明，與其自然病程的改善率相當(dāng)，表明傳統(tǒng)治療的局限性。隨著急性腦梗死的溶栓治療規(guī)范后，溶栓治療為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞提供了契機(jī)。部分研究者采用全身靜脈溶栓表明有效。然而視網(wǎng)膜中央動脈的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定溶栓藥物通過靜脈途徑到達(dá)靶器官的藥量有限，靜脈溶栓用量大，隱形風(fēng)險(xiǎn)存在，動脈溶栓成為了里程碑式的治療方案。伴隨著數(shù)字減影技術(shù)和神經(jīng)介入診療水平不斷提高，血管內(nèi)動脈接觸性眼動脈溶栓已成為CRA0患者治療的一種重要手段，國內(nèi)外報(bào)道均有顯效的結(jié)果。

3.1提高閉塞血管再通率及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立：臨床上看治療CRA0血供的恢復(fù)最為關(guān)鍵，與藥物治療及靜脈溶栓比較，全腦DSA可明確栓塞確切部位、栓塞程度，并通過脈絡(luò)膜染色情況評估側(cè)支代償情況。血管內(nèi)動脈溶栓治療后閉塞血管再通率提高，視網(wǎng)膜血管的側(cè)支代償建立更確切，視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)成為新的可能，臨床上血管內(nèi)動脈溶栓治療體現(xiàn)出快速直接，微創(chuàng)，療效顯著等特點(diǎn)，我院臨床開展眼動脈溶栓病例嚴(yán)格按照國內(nèi)神經(jīng)介入指南操作執(zhí)行，本試驗(yàn)組共30例患者分為治療組超選擇動脈溶栓組及靜脈溶栓組、常規(guī)藥物治療組，證實(shí)三組結(jié)果有顯著差異，通過動脈超選擇溶栓，對急性CBA0治療臨床證實(shí)顯效，閉塞血管再通率提高，能最大程度促進(jìn)患者視覺功能恢復(fù)及提高治愈率，術(shù)中及術(shù)后均肝素抗凝，強(qiáng)化溶栓效果。臨床上看血管內(nèi)眼動脈溶栓治療應(yīng)注意以下要點(diǎn)：1）動脈溶栓適應(yīng)證選擇準(zhǔn)確是降低顱內(nèi)出血及腦缺血發(fā)作的重要因素。2）提高術(shù)者操作熟練情況，動作輕柔，減少斑塊脫落及腦血管痙攣發(fā)生機(jī)率。3）導(dǎo)管放置位置應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，多放置在眼動脈起始至近端1/3處，溶栓過程中注意間斷將微導(dǎo)管撤出OA，短暫性恢復(fù)OA血流。如OA或ICA狹窄明顯，可考慮微導(dǎo)管置于ICA虹吸彎段或OA起始處進(jìn)行溶栓。減少腦血管痙攣發(fā)生機(jī)率。如OA吻合支較好，必要時(shí)可于吻合支溶栓。術(shù)中及時(shí)觀察患者反應(yīng)及視力改變，及時(shí)造影評估。4）OA起始部狹窄、閉塞者，必要時(shí)考慮動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓治療CRAO，可一定程度增加再通率。但臨床操作上時(shí)間窗相應(yīng)嚴(yán)格在6小時(shí)內(nèi)。5）溶栓治療后規(guī)范的抗凝及抗血小板聚集治療比較重要，一是預(yù)防再閉塞，二是促進(jìn)側(cè)支建立。6）術(shù)中術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測尤為重要，我院的治療病例除常規(guī)檢查及監(jiān)測外，術(shù)中特色在于與超聲室合作微栓子監(jiān)測，減少了操作中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2預(yù)后因素：從臨床治療上看影響預(yù)后因素主要以下：1）時(shí)間窗的選擇。2）安全范圍內(nèi)尿激酶用量的選擇。3）溶栓前殘余視力程度。4）血管閉塞部位。其中時(shí)間窗的選擇對于臨床更為直接相關(guān)，對于時(shí)間窗，有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)顯示視網(wǎng)膜血管完全閉塞100min后即存在不可逆損害，既往文獻(xiàn)報(bào)道視網(wǎng)膜缺血超過60min可產(chǎn)生不可逆視功能障礙，超過240min會出現(xiàn)不可逆組織損害，而臨床上的CRAO因?yàn)閭?cè)支吻合的存在，則多為不完全性，因此視網(wǎng)膜可耐受相當(dāng)長時(shí)間的缺血。單純藥物治療患者時(shí)間稍長臨床效果即差，而動脈溶栓治療較大程度上拓展了時(shí)間窗，可有效及時(shí)恢復(fù)阻塞的CRA血流，并且能夠更大程度預(yù)防對側(cè)CRAO的發(fā)生。該病治療的具體顯效時(shí)間窗多有爭論，對于時(shí)間窗的長短與預(yù)后關(guān)系也有一定爭論，目前認(rèn)為CRAO發(fā)生2～3天自體纖溶機(jī)制可發(fā)揮自溶功能，所以我們臨床選擇發(fā)病3天以內(nèi)病例進(jìn)行溶栓治療，另外視覺功能恢復(fù)與溶栓前殘余視力密切相關(guān)，臨床上看溶栓時(shí)間越短，視網(wǎng)膜血供越及時(shí)，視覺功能更加容易恢復(fù)，從臨床效果上看我院動脈溶栓治療組患者顯效率及有效率均較高，關(guān)于尿激酶的使用劑量，臨床上體會應(yīng)力爭最小劑量起效，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.3安全性：田紅巖、王大明、付志國、農(nóng)永棟、陳本陽行動脈溶栓治療出現(xiàn)了以下并發(fā)癥，如：1）顱內(nèi)出血及眼底出血。2）腦缺血發(fā)作，再閉塞及遷移性遠(yuǎn)端栓塞。3）腦血管痙攣。術(shù)前嚴(yán)格治療適應(yīng)證，溶栓前行全腦血管造影，在可發(fā)現(xiàn)合并動脈瘤及動靜脈畸形及煙霧病的溶栓禁忌情況，及時(shí)終止手術(shù)，以規(guī)避可能存在的風(fēng)險(xiǎn)?？沙浞衷u估患側(cè)頸內(nèi)動脈及眼動脈是否合并狹窄，部分研究者報(bào)道有一過性偏癱等腦缺血情況發(fā)生。尿激酶的用量無統(tǒng)一觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為50～100萬u是安全的，盧國華掣認(rèn)為尿激酶的用量一般控制在50萬U以內(nèi)效果最好。我院尿激酶用藥量控制在50萬U范圍內(nèi)，藥量增加加大了潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有眼底出血的風(fēng)險(xiǎn)。我院治療組未發(fā)生顱內(nèi)出血及眼底出血情況，雖然術(shù)中術(shù)后均給予肝素化，擴(kuò)張血管等治療，但在介入操作過程中，導(dǎo)管不可避免接觸血管壁，仍不可完全避免管壁斑塊脫落，因此腦缺血發(fā)作及腦血管痙攣也是動脈溶栓治療CRAO的較常見并發(fā)癥，我院治療組中僅有1例術(shù)后TIA發(fā)作，病因在于合并椎動脈狹窄。并且為減少以上并發(fā)癥我院動脈溶栓病例術(shù)中均給予微栓子監(jiān)測。

綜合以上所述，超選擇性O(shè)A溶栓治療CRAO臨床效果滿意及安全可靠，甚至少數(shù)病例發(fā)病時(shí)間達(dá)到5～7天仍有一定療效，應(yīng)用臨床值得大力推廣，超選擇動脈溶栓治療為急性CRAO患者治療提供了確實(shí)有效的新途徑，今后盡量盡早開通綠色通道，并且術(shù)后最大程度解決側(cè)支循環(huán)問題，可為急性CRAO治療建立有效并且依據(jù)充分的治療模式。但作為一種新的治療方法特別是對溶栓時(shí)機(jī)的選擇上，尚需進(jìn)行較大樣本的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究來證實(shí)。隨著溶栓新藥的涌現(xiàn)，rt-PA介入溶栓可能是下一步研究的方向。機(jī)械碎栓取栓等介入技術(shù)在新的介入材料問世以來取得可喜的進(jìn)步，有望在眼動脈血栓中的加以應(yīng)用。