劉玉能

【摘要】 目的 分析小兒肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。方法 回顧分析98例切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)治療的肱骨髁上骨折患兒臨床資料， 術(shù)后隨訪， 分析影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素。結(jié)果 98例患兒術(shù)后均成功獲得隨訪， 術(shù)后功能恢復(fù)， 接受手術(shù)時間<48 h的優(yōu)良率96.25%高于>48 h的72.22%；術(shù)后3周內(nèi)功能鍛煉的優(yōu)良率93.75%高于術(shù)后>3周功能鍛煉的83.33%；出院遵醫(yī)囑的優(yōu)良率100.00%高于部分遵醫(yī)囑的81.82%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)受傷至手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間、出院之后的依從性是影響小兒肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)不良的主要因素。結(jié)論 小兒肱骨髁上骨折的術(shù)后功能恢復(fù)易受諸多因素影響， 其中接受手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間、出院依從性是主要因素， 故臨床應(yīng)及早采取手術(shù)治療， 做好術(shù)后早期功能鍛煉。

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折；功能恢復(fù)；小兒；影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.050

肱骨髁上骨折指遠端肱骨內(nèi)、外髁上方骨折， 是肘部多發(fā)性骨折類型， 發(fā)病率占肘關(guān)節(jié)全部損傷的50%以上， 以兒童患兒居多[1]。肱骨髁上骨折是一種關(guān)節(jié)外骨折， 醫(yī)治方法以手法復(fù)位外固定為主。由于肱骨髁上骨折患兒預(yù)后復(fù)雜， 術(shù)后存在肘內(nèi)內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)障礙等問題， 從而影響術(shù)后功能恢復(fù)。目前， 臨床針對肱骨髁上骨折患兒的臨床療效及預(yù)后效果研究較多， 而研究影響術(shù)后功能恢復(fù)的因素報道極少。因此， 本院將近年醫(yī)治的98例肱骨髁上骨折患兒作為回顧對象， 以探究影響術(shù)后功能恢復(fù)的因素， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年9月～2016年9月于本院醫(yī)治的98例肱骨髁上骨折患兒臨床資料， 其中男54例， 女44例， 年齡2～12歲， 平均年齡（5.96±3.24）歲；病因：交通事故7例（7.14%）， 高處墜傷29例（29.59%）， 跌摔傷62例（63.27%）；損傷情況：開放骨折31例（31.63%）， 閉合骨折85例（86.73%）， 合并血運阻礙15例（15.31%）， 正中神經(jīng)受損11例（11.22%）；體型：瘦弱4例（4.08%）， 正常87例（88.78%）， 肥胖7例（7.14%）；接受手術(shù)時間：<48 h有80例（81.63%）， >48 h有18例（18.37%）。

1. 2 方法 98例患兒均接受切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)治療， 取仰臥位， 行臂叢神經(jīng)阻滯、氯胺酮分離麻醉， 患肢上臂予氣囊?guī)е寡?在肘后作雙切口， 舌狀翻轉(zhuǎn)肱三頭肌， 骨折端顯露除積血， 縱向牽引屈肘， 解剖、復(fù)位骨折端， 鷹嘴窩復(fù)位平整后， 克氏針1.2～1.5 mm置入上髁、內(nèi)上髁， 交叉固定， 并穿入對側(cè)皮質(zhì)0.5 cm， 針尾剪斷留0.5 cm置于皮下， 縫合切口， 術(shù)后90～100°角屈肘， 石膏固定外托3～4周， 術(shù)后早期功能鍛煉， 行X線片復(fù)查愈合情況， 再取出克氏針。術(shù)后適當結(jié)合理療、熱敷等治療。術(shù)后功能鍛煉<3周共80例， >3周共18例。

1. 3 療效判定標準 參照肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分標準評估， 優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸運動受限<10°， 肘內(nèi)翻5°內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸運動限制11～20°內(nèi)， 肘內(nèi)翻6～10°內(nèi)；中：肘關(guān)節(jié)屈伸運動限制21～30°， 肘內(nèi)翻11～15°內(nèi)；差：肘關(guān)節(jié)屈伸運動限制>30°， 肘內(nèi)翻>15°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[2]。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。Logistic單回歸分析， 因變量=肘關(guān)節(jié)功能評價指數(shù)， 自變量為接受手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間、出院依從性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組98例患兒術(shù)后均成功獲得隨訪， 術(shù)后功能恢復(fù)調(diào)查顯示：優(yōu)82例（83.67%）， 良8例（8.16%）， 中7例（7.14%）， 差1例（1.02%）， 優(yōu)良率為91.84%。經(jīng)Logistic單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)， 接受手術(shù)時間<48 h的優(yōu)良率96.25%（77/80）高于>48 h的72.22%（13/18）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.526， P<0.05）；術(shù)后3周內(nèi)功能鍛煉的優(yōu)良率93.75%（75/80）高于術(shù)后>3周功能鍛煉的83.33%（15/18）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.503， P<0.05）；出院遵醫(yī)囑的優(yōu)良率100.00%（54/54）高于部分遵醫(yī)囑的81.82%（36/44）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.447， P<0.05）。可知， 接受手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間、出院依從性是影響肱骨髁上骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)有意義因素。

3 討論

臨床治療肱骨髁上骨折患兒時， 因制動使肘關(guān)節(jié)纖維組織發(fā)生攣縮， 關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連， 故降低肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度（ROM）；加之制動、缺乏鍛煉， 易致骨組織失鈣而骨質(zhì)疏松， 增加關(guān)節(jié)畸形、僵硬風(fēng)險， 最終導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)[3]。

本研究顯示接受手術(shù)時間<48 h的優(yōu)良率96.25%（77/80）高于>48 h的72.22%（13/18）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明手術(shù)時間可影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)。骨折手術(shù)及早實施可提高治療效果， 通常于受傷后2 d內(nèi)， 未出現(xiàn)嚴重腫脹時是手術(shù)治療最佳時機。隨著手術(shù)時間延長， 骨折端生成瘢痕組織、骨痂， 軟組織攣縮消失， 骨界面模糊， 易增加復(fù)位難度， 從而影響手術(shù)效果[4， 5]。因此， 肱骨髁上骨折應(yīng)在受傷48 h內(nèi)接受手術(shù)醫(yī)治， 這有利于肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)良好。另外， 醫(yī)護人員在實施手術(shù)前應(yīng)注意患兒的心理護理、健康宣教， 盡快安撫患兒情緒， 以免影響手術(shù)進行， 延誤治療最佳時機。術(shù)后3周內(nèi)功能鍛煉的優(yōu)良率93.75%（75/80）高于術(shù)后>3周功能鍛煉的83.33%（15/18）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示術(shù)后早期功能鍛煉有助于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。早期有效的術(shù)后功能鍛煉是保證手術(shù)療效的重要因素， 早期功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或纖維化。術(shù)后早期輔助患兒進行主動、被動的關(guān)節(jié)活動， 可避免肌腱粘連、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥， 幫助關(guān)節(jié)及早恢復(fù)活動。醫(yī)護人員加強鼓勵、指導(dǎo)患兒自主鍛煉， 適當輔以周圍軟組織熱療， 可改善血循環(huán)， 有利于靜脈回流， 緩解水腫， 以防形成瘢痕及組織粘連， 對恢復(fù)關(guān)節(jié)、軟組織具積極意義[6-8]。

本研究顯示出院遵醫(yī)囑的優(yōu)良率100.00%（54/54）高于部分遵醫(yī)囑的81.82%（36/44）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 表明出院遵醫(yī)行為好的患兒的功能恢復(fù)效果好。部分患兒因術(shù)后害怕疼痛而延緩術(shù)后功能鍛煉時間， 限制活動， 導(dǎo)致功能鍛煉不到位或直接停止鍛煉；加之患兒不了解骨折相關(guān)康復(fù)知識， 害怕鍛煉時傷及手術(shù)切口引起滲血或腫脹， 或擔(dān)心鍛煉會損害神經(jīng)或軟組織， 因此未完成遵從醫(yī)囑進行鍛煉， 由此造成術(shù)后功能恢復(fù)差[9， 10]。因此， 醫(yī)護人員及家屬在患兒出院后應(yīng)多加督促患兒康復(fù)治療， 遵醫(yī)囑進行功能鍛煉， 按時作息， 以改善骨折康復(fù)。

綜上所述， 接受手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉時間及出院依從性均是影響小兒肱骨髁上骨折術(shù)后功能康復(fù)的因素， 臨床嚴格掌握手術(shù)治療時機， 多加督促術(shù)后鍛煉及遵醫(yī)行為， 以此改善預(yù)后。

參考文獻

[1] 許國強， 柴明祥， 閆金成， 等.小兒肱骨髁上骨折研究進展.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2015， 36（1）：110-113.

[2] 王相如， 衣英豪， 曹克奎， 等.閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折臨床觀察.山東醫(yī)藥， 2015， 55（11）： 84-85.

[3] 吳麗娟.小兒肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素調(diào)查.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2014， 33（7）：17-18.

[4] 張麗華， 陳成云.小兒肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素分析.北方藥學(xué)， 2014， 11（1）：60-62.

[5] 王芬. 護理干預(yù)對小兒肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響研究. 藥品評價， 2016（B12）：25.

[6] 劉利民， 張輝. 淺談肱骨髁上骨折的創(chuàng)新康復(fù)治療措施. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）， 2014（3）：74.

[7] 賈竹亭， 畢鋒莉， 朱傳花， 等. 綜合康復(fù)治療兒童肱骨髁上骨折致肘關(guān)節(jié)活動障礙的療效觀察.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2015（4）： 270-271.

[8] 韓麗麗， 王銀鳳， 邢亮亮， 等. 兒童肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)功能障礙的綜合康復(fù)治療.實用醫(yī)藥雜志， 2012， 29（12）：1091-1092.

[9] 王桂華. 綜合康復(fù)治療用于學(xué)齡前期小兒肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效分析.中國醫(yī)藥指南， 2015（18）：187-188.

[10] 馬超， 肖魯偉.肱骨髁問及髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后影響因素研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2014， 52（16）：13-16， 20.

[收稿日期：2017-02-27]