王超

【摘要】 目的 觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析（MHD）患者頑固性高血壓的臨床效果。方法 40例透析齡>3個(gè)月合并頑固性高血壓的MHD患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各20例。對(duì)照組給予常規(guī)血液透析治療， 試驗(yàn)組給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療。比較兩組患者血壓值。結(jié)果 治療前， 試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（186.1±8.0）、（96.0±6.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 對(duì)照組分別為（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；治療后試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（141.0±5.9）、（78.1±6.5）mm Hg，

對(duì)照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)MHD患者頑固性高血壓的控制作用良好， 其安全、簡(jiǎn)便， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；血液灌流；維持性血液透析；頑固性高血壓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.020

頑固性高血壓在維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis， MHD）人群中普遍存在， 其占比幾乎達(dá)到90%， 在充分透析、達(dá)到干體重， 聯(lián)合足量降壓藥物治療的基礎(chǔ)上， 仍有部分患者的血壓不能被有效控制[1]。而高血壓與左心室肥大（LeftVentricular hypertrophy， LVH ）密切相關(guān)， 是缺血性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死等）、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危險(xiǎn)因素之一， 高血壓導(dǎo)致了MHD患者心血管事件發(fā)病率的增高， 從而增加了患者的死亡率[2， 3]。通過臨床實(shí)踐及觀察， 作者認(rèn)為血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)MHD患者頑固性高血壓控制作用良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年10月本科治療的MHD合并頑固性高血壓患者40例， 其中男24例， 女16例，

年齡24～73歲， 平均年齡（54.2±7.2）歲；原發(fā)?。郝阅I炎13例， 糖尿病腎病12例， 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥8例， 多囊腎4例， 痛風(fēng)性腎病2例， 間質(zhì)性腎炎1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟、肝臟疾病及其他嚴(yán)重慢性病， 嚴(yán)重感染。均規(guī)律透析>3個(gè)月， 透析3次/周， 透析4 h/次， 均達(dá)到干體重， 使用三聯(lián)或以上足量降壓藥， 仍有持續(xù)性高血壓。經(jīng)血壓監(jiān)測(cè)， 收縮壓為180～210 mm Hg， 舒張壓為90～120 mm Hg。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各20例。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 給予常規(guī)血液透析治療， 3次/周， 4 h/次， 透析中每小時(shí)測(cè)量并記錄血壓， 患者每天服用三聯(lián)或以上足量降壓藥。

1. 2. 2 試驗(yàn)組 在常規(guī)3次/周透析基礎(chǔ)上每2周聯(lián)合1次血液灌流。治療使用德國(guó)Fresenius公司的4008S透析機(jī)， 透析器為該公司的FX-8， 透析液為黃驊思創(chuàng)的成品碳酸氫鹽透析液， 灌流器為珠海健帆公司的HA-130樹脂灌流器， 血液灌流器串聯(lián)于透析器前， 用5%葡萄糖注射液及加入肝素的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗灌流器及管路， 以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管為血流通路， 血流量為230 ml/min， 普通肝素抗凝， 灌流時(shí)間為2 h/次， 此時(shí)灌流器吸附達(dá)到飽和， 取下灌流器后繼續(xù)透析至4 h結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 治療6個(gè)月后， 比較兩組血壓值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前， 試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（186.1±8.0）、（96.0±

6.9）mm Hg， 對(duì)照組分別為（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；

治療后試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（141.0±5.9）、（78.1± 6.5）mm Hg， 對(duì)照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)透析患者心血管疾?。–ardioVascular diseases， CVD）的死亡率高達(dá)47%， 是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的首要原因[4]。高血壓作為MHD患者最常見的并發(fā)癥， 可以引起或加重患者CVD的發(fā)生， 嚴(yán)重影響預(yù)后。MHD患者高血壓主要發(fā)生機(jī)制為水、鈉潴留導(dǎo)致的血容量增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（rennin-angiotensin system， RAS）的激活、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)等因素[5]。其中， 水、鈉潴留致血容量增加是MHD高血壓最重要的原因。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 在經(jīng)過充分的透析超濾， 達(dá)到干體重后， 大部分患者的血壓相對(duì)容易控制， 但是仍有近15%的患者血壓無法獲得完全、有效的控制， 表現(xiàn)為頑固性高血壓， 此種情況則考慮與RAS的異常激活有關(guān)[6]。在透析治療時(shí)， 伴隨超濾的進(jìn)行， 有效循環(huán)血量逐漸下降， 腎動(dòng)脈灌注壓亦隨之下降， 從而刺激入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞合成、分泌腎素增加， RAS活性升高， 外周血管阻力增加， 引起血管收縮和血壓升高；與此同時(shí)， 血流加速損傷了血管的內(nèi)皮細(xì)胞， 增加了內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)的合成、釋放， 腎臟的血液供應(yīng)進(jìn)一步減少， 腎臟缺血、缺氧加重， 腎素和血管緊張素繼續(xù)分泌增多， 而血管緊張素Ⅱ是RAS中最重要的效應(yīng)分子， 可以收縮入球小動(dòng)脈減少腎血流量， 減少腎間質(zhì)壓力， 導(dǎo)致排鈉排水減少， 還直接作用于腎小管多個(gè)節(jié)段促進(jìn)水鈉重吸收， 從而又使血壓進(jìn)一步升高[7-9]。

目前， 臨床上常規(guī)的血液透析治療能夠通過彌散作用有效清除小分子毒素以及多余的水分， 糾正酸中毒及離子紊亂。而血液灌流利用合成樹脂的吸附原理， 通過灌流器吸附面積大、吸附速率快、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)， 有效清除血液透析不能清除或極少清除的中、大分子物質(zhì)， 如可以引起頑固性高血壓的腎素、血管緊張素等。

近年來有學(xué)者[10]通過觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)MHD患者左心功能的影響發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合能治療有效的清除中大分子毒素可以改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能， 可以減輕MHD患者的LVH。結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)證據(jù)以及作者的體會(huì)認(rèn)為：中長(zhǎng)期的、保證適當(dāng)頻率的血液透析與血液灌流的聯(lián)合治療， 能夠使兩種治療方式各自發(fā)揮所長(zhǎng)， 清除不同分子量的毒性物質(zhì)， 維持患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡， 保證了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 對(duì)于以頑固性高血壓為代表的各種長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥有較好療效， 減少了CVD的發(fā)生， 降低了MHD患者死亡率， 提高生活質(zhì)量， 有助于患者回歸社會(huì)。該方法安全、簡(jiǎn)便、有效， 有利于臨床應(yīng)用， 值得推廣。

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[收稿日期：2017-02-24]