宋慧玲，嚴(yán)志漢，張文奇，方金忠，黃飛

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；2.舟山市婦幼保健院 放射科，浙江 舟山316000）

·短 篇 論 著·

卵巢透明細(xì)胞癌的CT及MRI影像學(xué)特征

宋慧玲1，2，嚴(yán)志漢1，張文奇2，方金忠2，黃飛2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；2.舟山市婦幼保健院 放射科，浙江 舟山316000）

目的：總結(jié)卵巢透明細(xì)胞癌（OCCC）的CT及MRI影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法：分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的25例OCCC患者的CT及MRI影像表現(xiàn)，其中17例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，8例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果：25例患者病灶均位于單側(cè)，其中右側(cè)16例，左側(cè)9例，最大徑為7.2～16.5 cm，21例病灶呈類(lèi)圓形，4例病灶邊緣呈分葉狀，2例包膜不完整；18例病灶表現(xiàn)為單囊內(nèi)較大的單發(fā)或多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，呈“單囊大結(jié)節(jié)”的表現(xiàn)，7例腫塊內(nèi)可見(jiàn)纖維分隔。腫瘤實(shí)性成分分布具有一定特點(diǎn)：25例中有18例呈偏側(cè)分布（占72%），其中位于腫瘤來(lái)源側(cè)側(cè)壁5例、側(cè)后壁8例、來(lái)源側(cè)側(cè)壁及前后壁5例；2例位于腫瘤后壁，5例實(shí)性成分呈廣泛分布。CT平掃囊性成分CT值為13～26 HU，實(shí)性成分CT值為31～52 HU；MRI檢查T(mén)1WI上囊性成分信號(hào)多樣，可為低、等、高信號(hào)，T2WI上囊性成分均為高信號(hào)，實(shí)性成分T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為稍高信號(hào)，DWI為高信號(hào)；CT及MRI增強(qiáng)囊性成分無(wú)明顯強(qiáng)化，實(shí)性成分及纖維分隔明顯持續(xù)強(qiáng)化，并可見(jiàn)包膜的延遲強(qiáng)化；有9例一側(cè)卵巢動(dòng)靜脈血管增粗及分支增多。結(jié)論：OCCC的影像表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于定位定性診斷。

卵巢腫瘤；腺癌，透明細(xì)胞；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像

卵巢透明細(xì)胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）是起源于苗勒管的一種較少見(jiàn)的卵巢上皮來(lái)源的惡性腫瘤[1]，占卵巢上皮惡性腫瘤的8%～10%[2]，以40歲以上女性多見(jiàn)。由于OCCC對(duì)傳統(tǒng)的化療方案不敏感，所以其預(yù)后較其他上皮來(lái)源的卵巢癌差[3-4]。OCCC發(fā)病率低，且缺乏較典型的影像學(xué)特征，故診斷有一定的難度。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的25例OCCC患者的CT及MRI資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2011年6月至2016年8月舟山市婦幼保健院及舟山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的25例OCCC患者的CT及MRI影像學(xué)資料，年齡38～67歲，平均（52.5±8.5）歲。17例患者因腹痛就診，3例表現(xiàn)為盆腔無(wú)痛性腫塊，5例為體檢發(fā)現(xiàn)，其中9例伴有卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM），13例血清CA125升高，25例癌胚抗原（carcino embryonicantigen，CEA）及CA199均在正常范圍。25例患者均行卵巢癌根治術(shù)（子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)），3例同時(shí)行闌尾切除術(shù)，2例同時(shí)行腸黏連分離術(shù)。所有病例均獲得病理學(xué)結(jié)果，OCCC臨床分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）手術(shù)病理分期法[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 CT及MRI檢查方法 17例行CT檢查，8例行MRI檢查。所有患者檢查前保持膀胱適度充盈，陰道放置紗布使其擴(kuò)張（未婚患者不放置紗布）。掃描范圍為膈頂至盆底。CT采用Toshiba 16排螺旋CT掃描儀，行平掃+雙期增強(qiáng)掃描，掃描條件為管電壓120～140 kV，管電流230～260 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑，劑量為1.5 mL/kg，注射速率為3.0 mL/s左右，注射后分別于35 s、55 s行動(dòng)、靜脈期掃描。MRI檢查使用西門(mén)子ESSENZA 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，行平掃及增強(qiáng)掃描。掃描序列為軸位T1WI（TR 235 ms，TE 1.7 ms）、FLAIR（TR 3 800 ms，TE 105.5 ms）、DWI（TR 4 400 ms，TE 64.7 ms）掃描，b值分別取0、400、800 s/mm2，并自動(dòng)生成ADC圖。經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑釓酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，注射速度為2 mL/s，行軸位、矢狀位、冠狀位VIBE增強(qiáng)掃描。

所有CT和MRI圖像由1名主治醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師采用雙盲法分析，共同協(xié)商確定腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，主要觀(guān)察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、包膜、單囊或多囊、有無(wú)實(shí)性成分及其分布特點(diǎn)，增強(qiáng)后腫瘤的血供及卵巢血管變化，有無(wú)腹水、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 25例均為單側(cè)病變（左側(cè)9例，右側(cè)16例），其中術(shù)前定位正確23例，2例腫瘤太大無(wú)法確定腫瘤來(lái)自哪側(cè)。腫瘤實(shí)性成分分布情況：25例中有18例呈偏側(cè)分布（占72%），其中位于腫瘤來(lái)源側(cè)側(cè)壁5例，側(cè)后壁8例，來(lái)源側(cè)側(cè)壁及前后壁5例；2例位于腫瘤后壁，5例實(shí)性成分呈廣泛分布。FIGO分期：I期21例， II期3例， III期1例；9例合并EM。1例 III期病例腹腔沖洗液中找到癌細(xì)胞。HE染色結(jié)果顯示，腫瘤主要由透明細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞和鞋釘樣細(xì)胞組成，透明細(xì)胞較小，核仁多位于中央，鞋釘樣細(xì)胞相對(duì)較大，核仁多偏向一側(cè)且染色深（見(jiàn)圖1A）。

2.2 CT檢查結(jié)果 17例行CT檢查的患者均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，其中單囊伴實(shí)性腫塊12例，多囊伴實(shí)性腫塊5例；腫塊最長(zhǎng)徑為7.8～16.5 cm，平均（12.2±2.5）cm。14例呈類(lèi)圓形，3例呈分葉狀，其中1例包膜不完整，腫塊內(nèi)實(shí)性成分10例表現(xiàn)為單囊內(nèi)單發(fā)大的規(guī)則或不規(guī)則實(shí)性結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖1-2），2例表現(xiàn)為單囊內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，5例為多房囊腔內(nèi)多發(fā)大小不等乳頭狀影（見(jiàn)圖3）；實(shí)性成分比例為10%～70%，平掃CT值為36～48 HU，平均（42±4）HU，增強(qiáng)掃描呈明顯持續(xù)強(qiáng)化；3例伴腹水，1例網(wǎng)膜見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚及同側(cè)盆腔髂血管旁腫大淋巴結(jié)，9例腫塊內(nèi)可見(jiàn)增粗迂曲血管影（見(jiàn)圖1C，2A），并可見(jiàn)病灶同側(cè)增粗的卵巢動(dòng)脈（分支進(jìn)入腫瘤內(nèi)）及回流靜脈（右側(cè)回流入下腔靜脈，左側(cè)回流入左腎靜脈）。

2.3 MRI檢查結(jié)果 8例行MRI檢查的患者均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，其中單囊伴實(shí)性腫塊6例，多囊伴實(shí)性腫塊2例；腫塊最長(zhǎng)徑為7.8～14.9 cm，平均（11.3±2.0）cm。8例病灶中，1例呈分葉狀，1例包膜不完整；6例單囊病灶中有5例實(shí)性成分為單發(fā)大結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖4），1例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，2例多房囊性病灶中實(shí)性成分均表現(xiàn)為散在乳頭狀影；囊性成分在T1WI上信號(hào)多樣，可呈低、等、高混雜信號(hào)，T2WI上均為高信號(hào)，囊性成分增強(qiáng)未見(jiàn)強(qiáng)化；實(shí)性成分在T1WI上均以低信號(hào)為主，T2WI上為稍高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，增強(qiáng)呈明顯持續(xù)強(qiáng)化。8例中1例伴腹水，4例合并EM（見(jiàn)圖4）。

圖1 45歲左側(cè)OCCC患者HE染色以及CT檢查圖像

圖2 37歲右側(cè)OCCC患者CT增強(qiáng)掃描圖像

圖3 65歲右側(cè)OCCC患者橫斷位CT增強(qiáng)掃描圖像

3 討論

OCCC是卵巢上皮來(lái)源惡性腫瘤中預(yù)后最差的腫瘤[6]，發(fā)生率低，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女，單側(cè)多見(jiàn)。由于OCCC對(duì)化療不敏感、預(yù)后差需進(jìn)一步被臨床重視[7]。有研究表明，OCCC病理學(xué)分期以早期病變?yōu)橹?，I期及 II期患者占60%以上，原因可能是OCCC腫瘤生長(zhǎng)速度慢而表現(xiàn)出相對(duì)低水平的CA125[8]。本組25例患者中，F(xiàn)IGO臨床病理分期I期為21例， II期3例，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相符。OCCC常合并EM，EM增加了卵巢上皮癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并以透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌多見(jiàn)[9]。PEARCE等[10]研究表明，EM可使OCCC的患病風(fēng)險(xiǎn)增高3倍，EM可進(jìn)一步發(fā)展為不典型增生而成為癌癥的過(guò)渡階段。王雁等[11]認(rèn)為約27%的患者可同時(shí)合并EM，本組有9例（占36%）病理證實(shí)存在EM。OCCC臨床多無(wú)特征性，患者多以腹痛或腹部腫塊就診，本組17例因腹痛就診，3例以無(wú)痛性腹部包塊為首發(fā)癥狀，5例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)對(duì)診斷無(wú)提示意義。實(shí)驗(yàn)室檢查通常以血清CA125≥35 kU/L及血清HE4升高作為篩查卵巢惡性腫瘤的重要指標(biāo)，但其高低與卵巢癌的組織學(xué)類(lèi)型及病理分期相關(guān)，故特異性并不高。

圖4 58歲右側(cè)OCCC伴左側(cè)卵巢EM患者M(jìn)RI圖像

CT和MRI的主要檢查目的在于對(duì)腫瘤的定位、定性、腫瘤有無(wú)侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)、有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹盆腔種植情況，從而為臨床提供更準(zhǔn)確的診療方案。腫瘤是否來(lái)源于卵巢，一般可以從以下幾個(gè)方面來(lái)定位：①觀(guān)察兩側(cè)卵巢是否可見(jiàn)，一般育齡期患者增強(qiáng)后均可見(jiàn)卵巢影，如果一側(cè)卵巢未見(jiàn)而對(duì)側(cè)可見(jiàn)則可認(rèn)為腫瘤來(lái)源于此側(cè)。本組有8例可見(jiàn)對(duì)側(cè)正常強(qiáng)化卵巢影，5例可見(jiàn)對(duì)側(cè)卵巢囊性病變，12例未見(jiàn)顯示（可能由于患者年齡較大卵巢萎縮所致）。②腫瘤同側(cè)的卵巢動(dòng)脈及引流靜脈增粗、分支增多，并可見(jiàn)血管分支進(jìn)入腫瘤（圖1C，2A），本組有9例可見(jiàn)。③腫瘤囊內(nèi)實(shí)性成分分布位置具有一定特點(diǎn)，25例中18例（占72%）實(shí)性成分偏向腫瘤來(lái)源側(cè)（見(jiàn)圖2-4），這一現(xiàn)象目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道；由于本組病例樣本量較少，腫瘤囊內(nèi)實(shí)性成分分布位置情況是否能作為定位診斷，還需大樣本量進(jìn)一步總結(jié)研究。

總結(jié)本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[12-14]，OCCC的CT和MRI主要征象為：①腫塊多為單側(cè)，雙側(cè)少見(jiàn)，本組均為單側(cè)。②腫瘤形態(tài)多規(guī)則且具有包膜，本組均可見(jiàn)包膜。③囊實(shí)性腫塊多以囊性成分為主，且以單囊多見(jiàn)，實(shí)性成分多表現(xiàn)為突向囊內(nèi)的較大的規(guī)則或不規(guī)則結(jié)節(jié)影（見(jiàn)圖1-2，4）。本組25例中20例以囊性成分為主，且18例為單囊，單囊病例中有15例表現(xiàn)為單發(fā)規(guī)則或不規(guī)則大結(jié)節(jié)。7例多房囊性病灶中實(shí)性成分均表現(xiàn)為多發(fā)的乳頭影。④腫瘤內(nèi)密度/信號(hào)特點(diǎn)：囊性成分密度/信號(hào)較復(fù)雜，囊內(nèi)成分為漿液時(shí)，CT值常＜20 HU，T1WI為低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)，當(dāng)囊內(nèi)伴有出血時(shí)，密度較高、CT值多＞20 HU，T1WI可為高等低混雜信號(hào)、T2WI仍為高信號(hào)。實(shí)性成分T1WI以等低信號(hào)為主，T2WI多表現(xiàn)為稍高信號(hào)，DWI上實(shí)性成分多為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分大多呈明顯持續(xù)強(qiáng)化，本組病例符合上述影像表現(xiàn)。⑤同側(cè)或?qū)?cè)卵巢可合并EM，本組25例有9例（占36%）合并EM，MRI較具特征，表現(xiàn)為T(mén)1及T2均為高低混雜信號(hào)的無(wú)強(qiáng)化囊性灶。⑥其他征象：卵巢上皮來(lái)源惡性腫瘤常出現(xiàn)鄰近臟器侵犯、腹水、網(wǎng)膜種植、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。本組4例伴有腹水，1例出現(xiàn)網(wǎng)膜種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些惡性征象的發(fā)生率可能與OCCC患者的FIGO臨床病理分期有關(guān)。

OCCC雖然發(fā)病率較低，但在影像學(xué)上仍具有一定的特征性，結(jié)合患者的年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)資料有助于提高該病的診斷水平。本組病例樣本數(shù)量較少，且未進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待加大樣本量做進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：賈建敏）

The characteristics of CT and MRI on ovarian clear cell carcinoma

SONG Huiling1, YAN Zhihan1, ZHANG Wenqi2, FANG Jinzhong2, HUANG Fei2.
1.Department of Radiology, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Radiology, the Women and Children Hospital of Zhoushan, Zhoushan, 316000

Objective:To improve the recongnition of CT and MRI in diagnosing ovarian clear cell carcinoma.Methods:The CT and MRI features in 25 ovarian clear cell carcinoma (OCCC) patients were analyzed. 17 patients underwent pre- and post-contrast CT scans, 8 patients underwent pre-and post-contrast MRI scans.Results:Unilateral mass was revealed in all 25 cases, which localized at the right side in 16 cases, left side in 9 cases. The maximum diameter of the mass ranged from 7.2 to 16.5 cm. The tumors appeared as the roundly well-defi ned mass in 21 cases, the lobulated mass in 4 cases, incomplete capsule in 2 cases. 18 cases appeared as a single cyst with single or multiple large solid nodules, namely “a single capsule with large nodule”. And the fi brous septa were found in 7 cases. The distribution of solid component had certain characteristics: Among the 25 cases, 18 cases were unilateral distribution (72%), which was located in the source side of the side wall in 5 cases, 8 cases in the posterior wall, 5 cases in the side wall, anterior and posterior walls; 2 cases of tumor located in the posterior wall, 5 cases of solid component was widely distributed. CT value of cystic part of the mass was 13-26 HU, while solid part was 31-52 HU. The cystic component showed heterogenous signal intensity on T1WI, high signal intensity on T2WI. The solid component showed low signal intensity on T1WI, slightly high signal intensity on T2WI, and restricted diffusion on DWI. On post-contrast CT and MRI images, the solid and septa component showed marked and delayed enhancement, while the cystic component showed no enhancement. 9 cases showed the enlarged ipsilateral ovarian arteriovenous and increased branches.Conclusion:CT and MRI appearance of OCCC can help improve the diagnostic ability of this rare disease.

ovarian neoplasm; adenocarcinoma, clear cell; tomography, spiral computed; magnetic resonance imaging

R445

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017

2016-11-24

宋慧玲（1985-），女，山東臨沂人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

嚴(yán)志漢，教授，主任醫(yī)師，Email：yanzhihanwz@163.com。