超聲骨刀聯(lián)合富血小板纖維蛋白在上頜竇底外提升術(shù)中的應(yīng)用

楊穎，劉國(guó)，劉傳通

（溫州醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035）

·短 篇 論 著·

超聲骨刀聯(lián)合富血小板纖維蛋白在上頜竇底外提升術(shù)中的應(yīng)用

楊穎，劉國(guó)，劉傳通

（溫州醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035）

目的：探討超聲骨刀聯(lián)合富血小板纖維蛋白（PRF）在上頜竇底外提升術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。方法：選取2015年5月1日至2016年5月1日于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診需行上頜竇底外提升術(shù)的種植患者56例，隨機(jī)分為2組（A組和B組）。A組（n=28）為超聲骨刀組：A1組（n=14）：超聲骨刀聯(lián)合PRF行上頜竇底外提升術(shù)，A2組（n=14）：超聲骨刀行上頜竇底外提升術(shù)；B組（n=28）為傳統(tǒng)球鉆組：B1組（n=14）：傳統(tǒng)球鉆聯(lián)合PRF行上頜竇底外提升術(shù)，B2組（n=14）：傳統(tǒng)球鉆行上頜竇底外提升術(shù)。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)中舒適度、術(shù)后疼痛水平（第1、2、3、7天），比較各組上頜竇黏膜破裂率、術(shù)后止痛藥服用量的差別（第1、第2、第3、第7天）。結(jié)果：A組術(shù)中舒適度評(píng)分顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組上頜竇黏膜破裂率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A1組與B1組、A2組與B2組術(shù)后疼痛評(píng)分和止痛藥劑量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A1組與A2組、B1組與B2組的術(shù)后疼痛評(píng)分和止痛藥劑量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：超聲骨刀在上頜竇底外提升術(shù)中安全可靠，與PRF聯(lián)合應(yīng)用能夠有效減輕患者術(shù)中和術(shù)后不適。

超聲骨刀；富血小板纖維蛋白；上頜竇底外提升術(shù)

目前種植義齒已經(jīng)成為牙齒缺失患者的首選治療方案，然而由于牙槽骨嚴(yán)重吸收及上頜竇氣化等原因，上頜后牙區(qū)種植手術(shù)常常受到殘余牙槽骨高度嚴(yán)重不足的限制[1]。最常用的解決上頜后牙區(qū)垂直骨量嚴(yán)重不足的方法是上頜竇底外提升術(shù)[2]，即側(cè)壁開(kāi)窗法，該技術(shù)利用球鉆磨除上頜竇頰側(cè)骨壁后上抬竇底黏膜，能獲得較大提升空間，但易造成竇黏膜破裂，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后反應(yīng)較重。近年來(lái)，一種新的壓電設(shè)備超聲骨刀被廣泛應(yīng)用于骨切割手術(shù)中，該設(shè)備使用電壓超聲頻率微震蕩刀頭切割骨組織，能夠有效保護(hù)軟組織，且手術(shù)出血少，視野清晰[3-4]。同時(shí)第2代血小板濃縮物富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）因富含血小板、各種細(xì)胞因子、抗炎因子和修復(fù)介質(zhì)，具備良好的促進(jìn)組織愈合能力，也被廣泛應(yīng)用于臨床中。本研究通過(guò)觀(guān)察、比較超聲骨刀聯(lián)合PRF應(yīng)用于上頜竇底外提升術(shù)的臨床效果，探討其應(yīng)用于上頜竇底外提升術(shù)的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月1日至2016年5月1日于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科就診的患者。納入條件：①上頜磨牙或前磨牙單顆缺失要求種植修復(fù)；②需行上頜竇底外提升術(shù)；③上頜竇內(nèi)無(wú)明顯炎癥或其他病變；④口腔內(nèi)無(wú)急慢性炎癥者；⑤無(wú)嚴(yán)重牙周病，或牙周病已控制者；⑥術(shù)前生化常規(guī)檢查正常，無(wú)系統(tǒng)性疾病，或系統(tǒng)性疾病已控制在正常范圍內(nèi)；⑦無(wú)煙酒嗜好者；⑧頭頸部無(wú)放化療治療史；⑨術(shù)前已簽署知情同意書(shū)。不同時(shí)滿(mǎn)足以上條件者均予以排除?？傆?jì)56例患者，男32例，女24例，平均年齡（45.13±4.58）歲，殘余骨高度（4.24±0.87）mm，隨機(jī)分為超聲骨刀組（A組）28例和傳統(tǒng)球鉆組（B組）28例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PRF的制備：采用CHOUKROUN等[5]于2000年提出的方法制取PRF。術(shù)前取患者靜脈血10 mL，置于不添加任何抗凝劑的離心管中，以3 000 r/min的速度離心15 min。取離心管中部的淡黃色纖維蛋白凝膠備用。

1.2.2 手術(shù)操作：①超聲骨刀組：常規(guī)消毒鋪巾，缺牙區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉后切開(kāi)翻瓣并充分暴露上頜竇頰側(cè)骨壁，使用超聲骨刀切開(kāi)并移除骨壁，暴露上頜竇黏膜，剝離提升。制備種植窩洞并將骨替代材料送入提升區(qū)域，同期植入種植體，覆蓋（A1組）或不覆蓋PRF膜（A2組），縫合并告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。分別于術(shù)后第1、第2、第3、第7天手術(shù)相同時(shí)間電話(huà)回訪(fǎng)記錄疼痛評(píng)分及止痛藥使用劑量。②傳統(tǒng)球鉆組：常規(guī)消毒鋪巾，缺牙區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉后切開(kāi)翻瓣并充分暴露上頜竇頰側(cè)骨壁，使用球鉆磨開(kāi)并移除骨壁，暴露上頜竇黏膜，剝離提升。制備種植窩洞并將骨替代材料送入提升區(qū)域，同期植入種植體，覆蓋（B1組）或不覆蓋PRF膜（B2組），縫合并告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，分別于術(shù)后第1、第2、第3、第7天手術(shù)相同時(shí)間電話(huà)回訪(fǎng)記錄疼痛評(píng)分及止痛藥貝樂(lè)芬（布洛芬分散片，0.2 g/片）使用劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中舒適度 采用視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分法記錄患者術(shù)中感受，I度為無(wú)不適，計(jì)0分， II度為輕度不適，計(jì)1～3分， III度為不適明顯但能忍受，計(jì)4～6分，IV度為不適明顯無(wú)法忍受，計(jì)7～10分。A組總體術(shù)中舒適度評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 上頜竇黏膜破裂率 A組術(shù)中上頜竇黏膜破裂0例，B組術(shù)中上頜竇黏膜破裂6例，破裂范圍較?。ǎ? mm），修復(fù)后均可繼續(xù)手術(shù)。A組術(shù)中總體上頜竇黏膜破裂率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中舒適度評(píng)分及黏膜破裂率比較（n=28）

2.3 術(shù)后疼痛 采用VAS評(píng)分記錄患者術(shù)后疼痛水平，對(duì)術(shù)后第1、第2、第3、第7天疼痛評(píng)分總分及術(shù)后1周服用止痛藥劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A1組與B1組術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.152），A2組與B2組術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.387），A1組術(shù)后疼痛評(píng)分低于A(yíng)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B1組術(shù)后疼痛評(píng)分低于B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A1組和B1組術(shù)后止痛藥使用劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.295），A2組和B2組術(shù)后止痛藥使用劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.244），A1組術(shù)后止痛藥使用劑量低于A(yíng)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B1組術(shù)后止痛藥使用劑量低于B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

本研究比較了超聲骨刀聯(lián)合PRF與傳統(tǒng)球鉆分別應(yīng)用于上頜竇底外提升術(shù)的手術(shù)效果（術(shù)中舒適度、竇黏膜破裂率、術(shù)后疼痛水平）。將超聲骨刀應(yīng)用于上頜竇底外提升術(shù)的結(jié)果表明，與傳統(tǒng)球鉆相比，其能夠有效減輕患者術(shù)中不適。該結(jié)果與VERCELLOTTI等[6]的研究一致。與傳統(tǒng)球鉆相比，超聲骨刀刀頭的擺動(dòng)幅度為垂直方向20～60 μm，水平方向60～200 μm，是肉眼無(wú)法觀(guān)察的微幅振動(dòng)[7]，將其應(yīng)用于上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗時(shí)患者無(wú)明顯震動(dòng)感覺(jué)，同時(shí)由于骨切割效率的提高，能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者術(shù)中體驗(yàn)。然而也有研究[8]認(rèn)為與傳統(tǒng)的切割裝置相比，超聲骨刀的骨切割效率較差，這可能與術(shù)者的操作熟練程度及機(jī)器參數(shù)設(shè)置有關(guān)，我們的經(jīng)驗(yàn)是按照廠(chǎng)家推薦的功率值進(jìn)行骨切割時(shí)工作效率較低，若增加功率值，能明顯提高工作效率，與廠(chǎng)家溝通后確認(rèn)，推薦功率值為保護(hù)刀頭設(shè)置，熟練使用后可適當(dāng)提高功率，不影響機(jī)器使用。此外，本研究結(jié)果還表明，超聲骨刀組術(shù)中竇黏膜破損率顯著低于傳統(tǒng)球鉆組，該結(jié)果與SCARANO等[9]的研究一致。由于超聲骨刀與常規(guī)切割器械不同，允許進(jìn)行選擇性骨切割。當(dāng)選擇超聲頻率為25～45 kHz，振幅在40～200 μm時(shí)只對(duì)礦化組織有切割作用，可控性高，對(duì)上頜竇黏膜具有一定保護(hù)作用[6]。

表2 術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后止痛藥使用劑量比較（n=14，±s）

表2 術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后止痛藥使用劑量比較（n=14，±s）

與A1組比：aP＜0.05；與B1組比：bP＜0.05

組別術(shù)后疼痛評(píng)分止痛藥使用劑量（片）A1組17.43±1.503.50±0.52 A2組32.79±1.42a8.71±1.59aB1組22.28±1.734.71±0.91 B2組32.29±1.38b9.21±1.19b

在以往的研究[10-11]中，超聲骨刀能夠減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后止痛藥使用劑量。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)球鉆相比，超聲骨刀并沒(méi)有減輕患者術(shù)后疼痛水平，術(shù)后止痛藥使用劑量差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為本研究篩選的病例均為單顆牙上頜竇外提升，骨切割范圍小，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，單獨(dú)應(yīng)用超聲骨刀或球鉆對(duì)于術(shù)后疼痛水平影響較小。然而，將PRF聯(lián)合應(yīng)用于上頜竇底外提升術(shù)時(shí)，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，減少止痛藥使用劑量。該結(jié)果與其他研究[12-16]結(jié)論一致，將PRF應(yīng)用于外科手術(shù)能夠減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)，甚至不引起疼痛反應(yīng)。但是，PRF減輕術(shù)后疼痛的作用機(jī)制還不明確，仍需進(jìn)一步的研究。綜上，超聲骨刀能夠明顯減小上頜竇底黏膜破裂率，提高患者術(shù)中舒適度，PRF能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)。超聲骨刀和PRF的聯(lián)合應(yīng)用為臨床中上頜竇底外提升術(shù)提供新的選擇。

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（本文編輯：趙翠翠）

The clinical outcome of platelet-rich fi brin and piezosurgery in lateral sinus lift: a preliminary study

YANG Ying, LIU Guo, LIU Chuantong.

School of Stomatology, Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325035

Objective:To investigate the clinical outcome of platelet-rich fi brin (PRF) and piezosurgery in lateral sinus lift (LSL).Methods:Fifty-six patients from Stomatology Hospital of Wenzhou Medical University were randomly divided into two main groups:group A and group B. The piezosurgery was used in group A (n=28) for LSL with PRF (Group A1, n=14) or without PRF (Group A2, n=14), and the traditional surgery was performed in group B (n=28) for LSL with PRF (Group B1, n=14) or without PRF (Group B2, n=14). The feelling of treatment and postoperative pain (postoperative days 1, 2, 3, and 7) were analyzed by visual analog scale (VAS), and the perforation rate of maxillary sinus membrane and the number of analgesics taken (postoperative days 1, 2, 3, and 7) were also recorded. All of these data were analyzed with SPSS 17.0 software.Results:A signifi cant lower VAS score (the feeling of treatment) was found in group A, compared with group B (P＜0.05). Meanwhile, the perforation rate of maxillary sinus membrane of group A was lower than that of group B (P＜0.05). The difference of postoperative pain and the number of analgesics taken in group A1-B1 and group A2-B2 were both not signifi cant (P＞0.05). However, a signifi cant difference of postoperative pain and the number of analgesics taken was found in group A1-A2 and group B1-B2 (P＜0.05).Conclusion:Piezosurgery is safe and reliable in LSL, which can also reduce intraoperative and postoperative discomfort feeling when combined with PRF.

piezosurgery; platelet-rich fi brin; lateral sinus lift

R782.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.013

2016-09-26

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20160423）。

楊穎（1987-），男，河南許昌人，住院醫(yī)師，碩士。