雙側(cè)頸總動脈閉塞1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋飛鳳，季政，吳承龍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000；2.紹興市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 紹興312000；3.紹興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 浙江 紹興 312000）

·病 例 分 析·

雙側(cè)頸總動脈閉塞1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋飛鳳1，3，季政2，吳承龍3

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000；2.紹興市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 紹興312000；3.紹興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 浙江 紹興 312000）

目的：探討雙側(cè)頸總動脈閉塞患者的臨床及影像特點，以提高對該病的認(rèn)識。方法：對紹興市人民醫(yī)院門診收治且隨訪4年余的1例雙側(cè)頸總動脈閉塞患者的臨床及影像資料進(jìn)行分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，擴(kuò)展對該病診治的思路。結(jié)果：急性雙側(cè)頸總動脈閉塞患者往往由于沒有側(cè)支循環(huán)建立，致死、致殘率高。慢性雙側(cè)頸總動脈閉塞患者（至少一側(cè)為慢性起病）由于側(cè)支代償良好，出現(xiàn)特異性臨床癥狀率小。結(jié)論：無論是急性還是慢性雙側(cè)頸總動脈閉塞患者，側(cè)支循環(huán)在改善患者預(yù)后、減少致死率等方面有重要作用。對于這些患者，臨床醫(yī)師應(yīng)更加重視影像學(xué)的評估及側(cè)支循環(huán)的建立。

雙側(cè)，頸總動脈；動脈閉塞性疾??；側(cè)支循環(huán)；治療

雙側(cè)頸總動脈閉塞患者，往往由于腦血流動力學(xué)紊亂明顯，有較高的致死、致殘率。因其少見，目前臨床上缺少對于雙側(cè)頸總動脈閉塞患者的治療原則及方案?，F(xiàn)對紹興市人民醫(yī)院收治且隨訪的1例雙側(cè)頸總動脈閉塞患者進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其側(cè)支循環(huán)、影像學(xué)特點及治療方案進(jìn)行討論，以提高對該病的認(rèn)識，有助于臨床評估與治療。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因“突發(fā)頭暈2 d”于2012年4月19日來紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診。患者于4月18日早晨買菜時突發(fā)頭暈，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非咖啡色物體，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無四肢麻木無力，無暈厥，無胸悶氣急，無頭痛等不適。遂去當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，治療后好轉(zhuǎn)（具體治療方案及用藥不詳）?；颊叽稳諄砦以荷窠?jīng)內(nèi)科門診復(fù)診，中醫(yī)院血常規(guī)、生化、血漿D-二聚體、凝血譜均未見異常。頸部血管B超見雙側(cè)頸總動脈閉塞?；颊邿o頭暈，無惡心嘔吐再發(fā)。查體：神志清，精神軟，語言流利，表達(dá)、理解可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，示齒雙側(cè)鼻唇溝對稱，額紋對稱，伸舌居中，構(gòu)音清，雙側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級，四肢腱反射減退，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)Chaddock征陰性，Romberg征陰性，雙側(cè)指鼻試驗陰性，四肢淺深感覺對稱。復(fù)查頸部血管B超顯示，雙側(cè)頸總動脈閉塞，雙側(cè)頸內(nèi)動脈盜血，雙側(cè)頸外動脈（external carotid artery，ECA）反向血流，雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑、血流代償性改變（見圖1）。頸部動脈CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）顯示，雙側(cè)頸總動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)建立良好（見圖2）。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未見異常。建議患者行顱腦血管造影，但患者拒絕。遂予保守治療，予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，胞磷膽堿鈉、丁苯酞改善循環(huán)。之后患者未再來我院就診，多次電話隨訪患者，于2016年4月15日最后1次電話隨訪，訴仍堅持服用阿司匹林、阿托伐他汀，服用胞磷膽堿鈉、丁苯酞1年余后停藥。期間無頭暈頭痛，無四肢麻木無力，無惡心嘔吐，無視物模糊等癥狀再發(fā)。既往史：患者頭暈后發(fā)現(xiàn)有高血壓病史，至今一直規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平降血壓治療，血壓控制情況在120～150/70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。無糖尿病病史，偶有飲酒史，無吸煙史，未發(fā)現(xiàn)房顫病史及其他心臟疾病史。

2 討論

頸總動脈有兩終末支，在甲狀軟骨水平分出頸內(nèi)動脈，主要供應(yīng)前、中顱窩的結(jié)構(gòu)（前供血區(qū)或頸動脈供血區(qū)），另一分支ECA主要供應(yīng)頸部和面部。故頸總動脈閉塞主要影響患者前循環(huán)，一側(cè)頸總動脈閉塞往往會導(dǎo)致大面積腦梗死，致死率、致殘率高。

圖1 雙側(cè)頸總動脈閉塞患者左側(cè)頸動脈B超圖像

圖2 雙側(cè)頸總動脈閉塞患者頸動脈CTA圖像

錢嵐等[1]在對頸總動脈閉塞的老年患者頸動脈血流動力學(xué)特點研究時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸總動脈重度狹窄或閉塞后，血管內(nèi)壓力明顯下降，同側(cè)枕動脈與椎動脈之間的吻合支經(jīng)枕動脈供應(yīng)ECA遠(yuǎn)端，ECA主干血流反向經(jīng)頸動脈分叉處向上供應(yīng)頸內(nèi)動脈，而病變側(cè)椎動脈血流速度代償性增快。唐屹青等[2]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸總動脈閉塞患者存在ECA、Willis環(huán)后交通動脈（posterior communicating artery，PCA）側(cè)支循環(huán)2種代償途徑。ECA側(cè)支循環(huán)途徑系指雙側(cè)頸總動脈閉塞后，顱外段椎動脈分支血流從甲狀頸干及頸深動脈到臉面部動脈、ECA、頸總動脈膨大處、頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)頸內(nèi)動脈系動脈（大腦中動脈、大腦前動脈）側(cè)支循環(huán)途徑。PCA側(cè)支循環(huán)途徑指血流從椎動脈到基底動脈、大腦后動脈的P1段、PCA、顱內(nèi)頸內(nèi)動脈系動脈（大腦中動脈、大腦前動脈）側(cè)支循環(huán)途徑。但若病變側(cè)椎動脈狹窄無法代償時，潛在的甲-枕-頸及肋-枕-頸側(cè)支循環(huán)（病變側(cè)甲狀頸干的頸升動脈和肋頸干的頸深動脈經(jīng)過椎動脈分支、枕動脈、ECA主干、頸動脈分叉處到頸內(nèi)動脈）即可啟動[3]。本例患者盡管當(dāng)時沒有行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和顱內(nèi)血管多普勒超聲（transcranial doppler，TCD），根據(jù)僅有的CTA和頸動脈B超判斷，患者在雙側(cè)頸總動脈閉塞后，主要通過ECA側(cè)支循環(huán)途徑代償顱內(nèi)外血流。患者因“突發(fā)頭暈2 d”來診，但頭顱MRI未見新舊梗死病灶，且電話隨訪患者4年余，期間患者未出現(xiàn)明顯卒中缺血癥狀，表明患者雙側(cè)頸總動脈閉塞后建立的ECA側(cè)支循環(huán)能夠滿足其顱內(nèi)外組織的血供，而患者表現(xiàn)出的頭暈癥狀，往往是后循環(huán)缺血的表現(xiàn)[4]。

良好的側(cè)支循環(huán)能夠代償顱內(nèi)外大血管閉塞后的血供。在雙側(cè)頸總動脈閉塞或重度狹窄的患者中，由于腦血流自動調(diào)節(jié)機(jī)制受損及側(cè)支血管代償不足等原因，血流動力學(xué)紊亂往往比較嚴(yán)重[5]。但也有少部分患者，由于腦血流代償良好，即使是大動脈主干如頸總動脈閉塞，仍可不出現(xiàn)腦梗死及相關(guān)臨床癥狀[6]。研究表明，隨著頸總動脈狹窄程度加重，側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量也會增多，閉塞時出現(xiàn)的側(cè)支數(shù)也最多。而腦血管狹窄的速度、患者年齡與側(cè)支循環(huán)代償能力呈負(fù)相關(guān)[7]。側(cè)支循環(huán)的建立是減少癥狀性頸總動脈狹窄患者腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作的重要因素[8]，主要是因為雙側(cè)頸總動脈閉塞后，頸內(nèi)動脈沒有血流來源，側(cè)支循環(huán)建立后，能夠改善頸內(nèi)動脈的血供，直接關(guān)系到大腦的供血[1]。

雙側(cè)頸總動脈閉塞發(fā)生率低，根據(jù)起病方式不同，閉塞原因可總結(jié)為以下幾種：①動脈粥樣硬化為雙側(cè)頸動脈狹窄或閉塞的首要病因[9]。其發(fā)病機(jī)制可分為急慢性2種[10]，慢性即頸動脈的慢性狹窄閉塞，引起遠(yuǎn)端腦血流的低灌注，導(dǎo)致腦血流動力學(xué)紊亂，在分水嶺區(qū)改變明顯。急性為不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子，引起頸動脈閉塞。②心源性栓塞引起閉塞最常見原因包括心房纖顫，心臟瓣膜病，心房黏液瘤等[11]。栓子從心臟脫落后堵塞頸動脈引起急性大血管閉塞。③其他原因：有文獻(xiàn)報道鼻咽癌放療后可引起雙側(cè)頸總動脈閉塞[12]。放療照射誘發(fā)血管壁內(nèi)膜纖維性增厚、內(nèi)皮增生，肌內(nèi)膜細(xì)胞增殖及滋養(yǎng)血管閉塞，最后導(dǎo)致血管狹窄閉塞是頸部放療的一種遲發(fā)性并發(fā)癥。炎性血管病也有報告能夠引起雙側(cè)頸總動脈慢性閉塞[13]。其他如：頸動脈夾層分離、創(chuàng)傷性閉塞、內(nèi)膜分離等也能夠引起頸動脈狹窄閉塞，但至今未有相關(guān)文獻(xiàn)報告。筆者認(rèn)為雙側(cè)頸總動脈急性閉塞比較少見，往往發(fā)生在一側(cè)頸總動脈慢性閉塞基礎(chǔ)上，突發(fā)心源性栓塞、頸動脈夾層等原因?qū)е铝硪粋?cè)急性閉塞。本例患者由于未進(jìn)一步檢查，不能明確其發(fā)生雙側(cè)頸總動脈閉塞的原因，但從患者頸動脈CTA上看，其閉塞血管形態(tài)呈長條形，且雙側(cè)頸總動脈閉塞后側(cè)支循環(huán)建立良好，未發(fā)生任何形式的梗死灶，故原因傾向于大動脈粥樣硬化性，但患者至今只發(fā)現(xiàn)高血壓一個危險因素，需更多的檢查明確患者的高危因素。

無論是哪種原因所致的顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞，評估側(cè)支循環(huán)對解釋患者的癥狀體征，選擇下一步治療方案，評估預(yù)后等方面都有重要的作用[14]。DSA能夠準(zhǔn)確地觀察患者血管情況，明確病變血管、部位、性質(zhì)及狹窄程度。但其為有創(chuàng)性檢查，且因價格及技術(shù)原因，并不能普及作為常規(guī)的腦血管檢查項目。而頭顱CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）與DSA具有比較高的一致性，能夠清楚顯示顱內(nèi)外動脈系統(tǒng)，包括顱內(nèi)小血管、Willis環(huán)的開放情況，但不能動態(tài)觀察顱內(nèi)血流代償情況、不能提供顱內(nèi)外血流動力學(xué)資料及評估二、三級側(cè)支循環(huán)[2]。TCD能夠檢測顱內(nèi)外血流頻譜，判斷血流的方向，評估側(cè)支循環(huán)的血流信息[1]。但TCD受檢查者操作技術(shù)的影響較大，多種因素如操作手法、測量角度及個人經(jīng)驗等均能影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[15]。頭顱CT灌注（computed tomographic perfusion imaging，CTP）能夠了解患者顱內(nèi)血流灌注情況，包括腦血流量、腦血容量、達(dá)峰時間、平均通過時間等。

急性雙側(cè)頸總動脈閉塞患者，由于血流動力學(xué)障礙明顯，癥狀往往比較嚴(yán)重。而慢性的雙側(cè)頸總動脈閉塞患者（至少一側(cè)為慢性起?。?，由于具有從頸外到頸內(nèi)動脈的逆向血流，出現(xiàn)特異性臨床癥狀的概率很小[16]。目前，并無明確的雙側(cè)頸總動脈閉塞治療原則。對于急慢性雙側(cè)頸總動脈閉塞患者，均可通過CTP了解患者腦血流灌注情況、CTA了解患者動脈閉塞及側(cè)支循環(huán)建立情況[17]。如果在時間窗內(nèi)，根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，可予靜脈溶栓或者動脈取栓。后期的治療除了常規(guī)的抗栓或者抗凝、降顱壓、護(hù)腦、改善循環(huán)、防治并發(fā)癥等綜合治療外，特別需要強(qiáng)調(diào)的是急性期的側(cè)支循環(huán)建立。使用他汀類、尤瑞克林、白蛋白、丁苯酞都能夠促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加腦缺血區(qū)血供，挽救半暗帶區(qū)腦組織，渡過腦水腫期，改善預(yù)后[17]。而對于慢性雙側(cè)頸總動脈閉塞患者，除了通過了解腦血流灌注情況及動脈閉塞、側(cè)支循環(huán)建立情況外，還需要結(jié)合患者的臨床癥狀，提供合適的治療方案。在中、重度血管狹窄或閉塞患者中，若側(cè)支循環(huán)代償不佳，存在缺血相關(guān)的臨床癥狀以及影像學(xué)的低灌注，可通過血管內(nèi)介入治療；若代償及腦灌注條件良好，特別是沒有臨床癥狀的患者中，可采取內(nèi)科保守治療[18]。血管內(nèi)介入主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈支架植入術(shù)。開通閉塞的頸動脈能夠改善局部血流動力學(xué)的狀況[19]。在術(shù)前行腦血管造影術(shù)判斷閉塞長度、遠(yuǎn)端顯影情況、有無合并其他顱內(nèi)血管病變等，同時結(jié)合TCD明確起始部閉塞血管形態(tài)，纖維帽形態(tài)等能夠評估頸總動脈閉塞情況，提高介入手術(shù)的成功率。而內(nèi)科藥物保守治療包括：病因預(yù)防，抗栓或抗凝，使用他汀類藥物降脂穩(wěn)定斑塊等。當(dāng)然由于高血壓、高脂血癥、糖尿病抑制動脈生成，損害血管內(nèi)皮功能[20]，因此積極控制這些危險因素在側(cè)支循環(huán)的建立中具有重要意義。

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（本文編輯：賈建敏）

R743

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.015

2016-07-24

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015ZHB014）。

宋飛鳳（1991-），女，浙江紹興人，住院醫(yī)師，碩士。

吳承龍，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：wuchlo 7666@126.com。