任彩云張哲林殷旭華廖雅麗孫艷冬趙世剛○☆

神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的臨床與電生理研究☆

任彩云*張哲林*殷旭華*廖雅麗*孫艷冬*趙世剛*○☆

目的研究神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的臨床特征，探討電生理對(duì)其的診斷價(jià)值。方法對(duì)32例神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害患者（病例組）和32名性別及年齡與病例組匹配的正常對(duì)照組進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，并對(duì)所得檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果病例組與對(duì)照組在運(yùn)動(dòng)末梢潛伏期（distalmotor latency，DML）、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound motor active potentials，CMAP）波幅、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位潛伏期（sensory nerve action potential latency，SL）、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）方面的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。電生理檢查提示上下肢周圍神經(jīng)損害，感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受累，其中感覺神經(jīng)占55.47%，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)占16.80%，上肢以正中神經(jīng)（64條）最多見，下肢以腓腸神經(jīng)（16條）最多見。四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)256條中43條傳導(dǎo)速度減慢，占16.80%，四肢感覺神經(jīng)256條中142條傳導(dǎo)速度減慢，占55.47%，SCV較MCV改變明顯，上肢病變重于下肢。結(jié)論神經(jīng)電生理檢查為神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的臨床診斷提供了客觀依據(jù)。

神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)電生理

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集自2014年12月至2016年6月于內(nèi)蒙古地方病防治研究中心及我院就診的神經(jīng)型布氏桿菌病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有流行病學(xué)接觸史：發(fā)病前患者直接接觸家畜或畜產(chǎn)品、病畜的分泌物、排泄物或吸入污染空氣、塵埃，布氏桿菌培養(yǎng)物，或生活在疫區(qū)的居民，或與布氏桿菌病疫苗的生產(chǎn)和研究有緊密聯(lián)系者；②血清學(xué)檢查：參考國(guó)家布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS269—2007），虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)或平板凝集試驗(yàn)（PAT）陽性。試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度為1∶100++及以上；病程達(dá)1年以上的患者，SAT滴度為1∶50++及以上；半年內(nèi)有布氏菌苗接種史者，SAT滴度雖達(dá)1∶100++及以上，過2～4周后應(yīng)再次檢查，若滴度升高4倍及以上，即可入組；③出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的相關(guān)臨床表現(xiàn)及體征；④抗布氏桿菌病治療后病情較前好轉(zhuǎn)；⑤沒有其他更恰當(dāng)?shù)脑\斷；⑥獲患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病或其他代謝及內(nèi)分泌障礙；②存在病毒感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙；③存在其他可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害者。最終入組32例患者。

對(duì)照組來自健康志愿者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無布氏桿菌病流行病學(xué)接觸史；②年齡、性別與病例組相匹配；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及體征；④獲被試知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、感染、中毒等可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害者。最終入組32名對(duì)照。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集包括性別，年齡，職業(yè)，發(fā)病月份，發(fā)病季節(jié)，流行病學(xué)接觸史如接觸患病家畜、畜產(chǎn)品、病畜的分泌物等，接觸具體牲畜，病例來源，病程，臨床表現(xiàn)如神經(jīng)系統(tǒng)損害，如感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，以及全身其他系統(tǒng)損害表現(xiàn)如發(fā)熱、出汗、腰痛等。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查本研究的檢測(cè)設(shè)備是英國(guó)牛津Medelec Synergy 5通道神經(jīng)肌電圖/誘發(fā)電位儀。檢查時(shí)保持室內(nèi)安靜，室內(nèi)溫度18～25℃，皮膚溫度30～33℃，金屬屏蔽室內(nèi)檢測(cè)。對(duì)32例患者及32名正常對(duì)照進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)以對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的平均值為參考標(biāo)準(zhǔn)。潛伏期延長(zhǎng)：超過參考標(biāo)準(zhǔn)的（x+ 2.0s）。波幅降低：小于參考標(biāo)準(zhǔn)的一半。傳導(dǎo)速度減慢：小于參考標(biāo)準(zhǔn)的（x－2.0s）。復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）或感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）未引出也屬于異常（不列入測(cè)值統(tǒng)計(jì)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

未名湖上，黃龍旗航模艦隊(duì)和太陽旗航模艦隊(duì)又戰(zhàn)成了一團(tuán)，不過這次戰(zhàn)斗的操作方，分別是清華附小和北大附小的同學(xué)們……

2.1.1 流行病學(xué)特征32例患者中男性21例，女性11例；年齡38～69歲，平均54.5歲；接觸史為養(yǎng)羊、牧羊者24例，養(yǎng)羊和牛者5例，剪羊毛者1例，進(jìn)食未經(jīng)煮熟羊肉者1例，住所附近有屠宰場(chǎng)者1例；全年均有發(fā)病，3～5月16例，6～8月9例，9～11月4例，12～2月3例；發(fā)病季節(jié)以春末夏初為多；病例來源于農(nóng)村25例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)2例，旗縣4例，市區(qū)1例；職業(yè)分布為農(nóng)民29例，司機(jī)1例，個(gè)體1例，工人1例；病程為7～180 d，平均63.2 d。

2.1.2 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)：脊神經(jīng)損害表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺障礙32例，雙側(cè)對(duì)稱26例，不完全對(duì)稱4例，麻木25例，發(fā)涼2例，痛覺過敏2例，燒灼感1例；肢體運(yùn)動(dòng)障礙2例；腦神經(jīng)損害表現(xiàn)為周圍性面癱1例，聽力減退3例，視物雙影1例。

全身癥狀：發(fā)熱16例，典型患者熱型為波狀熱，開始體溫逐漸上升，持續(xù)數(shù)天后又逐漸下降，如此反復(fù)多次；出汗19例，多見于夜間或凌晨退熱時(shí)出汗明顯；乏力19例。

骨骼肌肉系統(tǒng)：腰痛8例，疼痛呈鈍痛或放射至下肢，于站立或行走時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者不能獨(dú)自行走，出現(xiàn)下肢肌肉廢用性萎縮；關(guān)節(jié)痛7例，多表現(xiàn)為游走性疼痛，病變主要累及大關(guān)節(jié)，如肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等；一側(cè)下肢疼痛4例。肌肉痛1例。

泌尿生殖系統(tǒng)：睪丸炎1例。

2.3 電生理檢查結(jié)果運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定：32例患者，共檢測(cè)256條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其中正中神經(jīng)64條，尺神經(jīng)64條，腓總神經(jīng)64條，脛神經(jīng)64條。運(yùn)動(dòng)末梢潛伏期（DML）延長(zhǎng)占26.56%，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（CMAP波幅）降低占53.13%，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢占14.84%，未引出CMAP占1.95%，其中正中神經(jīng)（12條）和尺神經(jīng)（12條）所占比例最高。病例組DML、波幅和MCV與對(duì)照組比較見表1。

感覺傳導(dǎo)測(cè)定：32例患者，共檢測(cè)256條感覺神經(jīng)，其中正中神經(jīng)64條，尺神經(jīng)64條，腓腸神經(jīng)64條，腓淺神經(jīng)64條。感覺神經(jīng)動(dòng)作電位潛伏期（SL）延長(zhǎng)占35.94%，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅（SNAP波幅）降低占89.84%，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）減慢占45.31%，未引出SNAP占10.16%，其中正中神經(jīng)（64條）、腓腸神經(jīng)（16條）所占比例較高。病例組SL、波幅和SCV與對(duì)照組比較見表2。

病例組MCV測(cè)定：上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)128條中24條減慢，占18.75%；下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)128條中19條減慢（未引出動(dòng)作電位者也計(jì)入其中），占14.84%。四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)256條中43條減慢，占16.80%。SCV測(cè)定：上肢感覺神經(jīng)128條中105條減慢（未引出動(dòng)作電位者也計(jì)入其中），占82.03%；下肢感覺神經(jīng)128條中37條減慢（未引出動(dòng)作電位者也計(jì)入其中），占28.91%。四肢感覺神經(jīng)256條中142條減慢，占55.47%。可看出SCV較MCV改變明顯，且MCV和SCV的改變上肢較下肢明顯。

表1 兩組DM L、波幅和MCV檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組DM L、波幅和MCV檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05

組別病例組對(duì)照組病例組對(duì)照組病例組對(duì)照組檢測(cè)參數(shù)DML(ms)波幅（mV）MCV（m/s）正中神經(jīng)3.93±0.811)3.10±0.34 10.10±3.331)13.22±4.09 53.79±3.811)57.97±4.71尺神經(jīng)2.75±0.521)2.49±0.24 11.37±3.141)13.76±3.76 55.41±4.101)58.18±4.65腓總神經(jīng)4.06±1.041)3.41±0.60 4.90±2.001)6.69±3.07 45.27±4.491)49.72±3.26脛神經(jīng)4.54±1.121)3.77±0.63 12.73±6.521)16.74±7.00 44.38±3.801)47.73±3.98

表2 兩組SL、波幅和SCV檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組SL、波幅和SCV檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05

組別病例組對(duì)照組病例組對(duì)照組病例組對(duì)照組檢測(cè)參數(shù)SL(ms)波幅（μV）SCV（m/s）正中神經(jīng)（中指-腕）3.08±0.511)2.65±0.27 5.84±2.351)9.21±2.92 50.30±6.641)57.94±3.74尺神經(jīng)2.41±0.501)2.14±0.25 7.11±5.051)9.80±3.60 51.50±7.191)56.45±4.48腓腸神經(jīng)3.25±0.781)2.74±0.60 3.31±2.421)6.01±2.53 47.59±7.451)55.36±5.29腓淺神經(jīng)6.04±1.261)5.26±0.85 1.42±1.321)2.89±1.55 51.05±6.031)57.45±4.89

2.4 治療及預(yù)后病例組均給予頭孢吡肟聯(lián)合利福霉素鈉靜點(diǎn)抗感染治療2周，后期給予利福平膠囊、多西環(huán)素、B族維生素等藥物口服治療，2個(gè)月后隨訪患者，多數(shù)患者癥狀明顯減輕，部分患者麻木感消失。

3 討論

布氏桿菌病是是目前全球流行最廣，也是危害最大的人畜共患傳染病之一，每年的新發(fā)病例可超過50萬例[2]。布氏桿菌借助多種不同途徑入侵機(jī)體從而感染人類，它可通過內(nèi)毒素的釋放引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)和病菌的直接入侵而導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷[3]，從而引起神經(jīng)型布氏桿菌病，它在臨床上較罕見，其發(fā)生率大約是1.7%～10%[4]。在我國(guó)，該病主要見于內(nèi)蒙古、黑龍江、新疆維吾爾自治區(qū)和吉林等畜牧業(yè)較發(fā)達(dá)的地區(qū)。本此研究的病例來源即內(nèi)蒙古自治區(qū)。

本研究中流行病學(xué)特征為男性多于女性，以青中年為主，發(fā)病以春末夏初為多，這與前人的研究一致，可能與男性主要負(fù)責(zé)飼養(yǎng)牲畜有關(guān)。另青中年是家庭主要的勞動(dòng)力，與牲畜接觸時(shí)間長(zhǎng)，再者春末夏初為牲畜繁殖季節(jié)，更容易感染病菌。人類感染布氏桿菌的主要途徑，一方面是通過接觸病畜，另一方面是通過接觸或食入被布氏桿菌污染的物品及肉奶食品[5]。布氏桿菌病感染與個(gè)人所從事的職業(yè)也密切相關(guān)，飼養(yǎng)牲畜的農(nóng)民、牧民、屠宰工、制革工、皮毛工、肉食品加工者及獸醫(yī)的感染率較高[6]。本次研究的病例組全部有流行病學(xué)接觸史，來源以農(nóng)村為主，職業(yè)以農(nóng)民為主，還有接觸皮毛的工人1例，進(jìn)食了未熟羊肉的司機(jī)1例，住所附近有屠宰場(chǎng)的個(gè)體1例。這與之前的研究基本一致，不同之處在于本研究中有1例患者因住所附近有屠宰場(chǎng)而患病，考慮其因接觸被病菌污染的空氣及物品而被感染。

布氏桿菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)神經(jīng)型布氏桿菌病，首例于1896年被報(bào)道[4]。本病臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，不僅可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，還可出現(xiàn)全身癥狀及其他系統(tǒng)表現(xiàn)。已報(bào)道的周圍神經(jīng)損害多為個(gè)案報(bào)道，癥狀主要有多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、吉蘭-巴雷綜合征[7]、肌炎[8]、馬尾綜合癥[9]、展神經(jīng)損害[10]、聽神經(jīng)損害[11]、球后神經(jīng)炎、視盤炎、視盤水腫等癥狀[12]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦梗死[13]等。本研究中患者的周圍神經(jīng)損害以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為多見，主要表現(xiàn)為四肢末端對(duì)稱或不對(duì)稱性麻木、痛覺過敏及發(fā)涼、燒灼感等，其次為聽神經(jīng)、面神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)損害，還有2例確診為多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。這與GUL等[14]的報(bào)道較一致。本研究中患者出現(xiàn)的全身癥狀主要有發(fā)熱、出汗、乏力、腰痛、關(guān)節(jié)痛、睪丸炎等，與馬軍等[15]的報(bào)道一致。本組32例感染者以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為多見，這在之前未曾有過報(bào)道。

電生理檢查對(duì)于神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害是一項(xiàng)非常重要的檢查，對(duì)此前人已有報(bào)道。本次研究，病例組共檢測(cè)了256條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和256條感覺神經(jīng)，結(jié)果顯示：病例組與對(duì)照組在DML、MCV、SL及SCV方面的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。這與KUTLU G等[16]的研究基本一致。不同之處在于本研究還對(duì)于波幅進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：病例組與正常對(duì)照組在CMAP波幅及SNAP波幅的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。本研究中有3例患者出現(xiàn)聽力減退，2011年逯英等[17]曾報(bào)道過1例聽力減退的病例，腦干聽覺誘發(fā)電位結(jié)果顯示：雙側(cè)耳聽閾升高，左耳I波潛伏期延長(zhǎng)，右耳I波及雙耳III、V波分化不清，遺憾的是這3位患者未進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測(cè)，無法進(jìn)行參考及比較。本研究中確診多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎2例，神經(jīng)電生理顯示其中1例F波出現(xiàn)率（65%）降低，上下肢周圍神經(jīng)損害，這與AL-SOUS MW等[18]的研究較一致。

本組32例患者電生理檢查提示上下肢周圍神經(jīng)損害，感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受累，上肢以正中神經(jīng)最多見，下肢以腓腸神經(jīng)最多見，均有不同程度的潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定顯示SCV較MCV改變明顯，且MCV和SCV的改變上肢較下肢明顯，提示本病感覺神經(jīng)損害更為明顯，上肢病變較下肢明顯。動(dòng)作電位潛伏期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢提示脫髓鞘病變，波幅降低提示軸索變性，以上結(jié)果說明本病既有脫髓鞘損害又有軸索損害，文獻(xiàn)中還未找到關(guān)于此病的病理報(bào)道。本研究觀察結(jié)果顯示周圍神經(jīng)損害在癥狀及體征出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)，電生理可較早地檢測(cè)出來，本研究中有10例患者無下肢臨床癥狀，但其中7例腓腸神經(jīng)的SCV有改變。

綜上所述，布氏桿菌病侵犯人體可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害，從而對(duì)人的身體、正常生活、學(xué)習(xí)和工作造成不同程度地危害，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。避免接觸病畜及其分泌物、畜產(chǎn)品，可降低感染率。周圍神經(jīng)損害以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為多見，電生理檢查可為神經(jīng)型布氏桿菌病周圍神經(jīng)損害的早期診斷提供可靠的依據(jù)，且有助于亞臨床診斷。對(duì)高危人群進(jìn)行疾病預(yù)防的宣教，對(duì)患者進(jìn)行早診斷、早治療，可降低疾病的發(fā)病率，減少致殘程度，提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。

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The clinical and electrophysiological research on peripheral nerve injuries in neurobrucellosis.

REN Caiyun,ZHANG Zhelin,YIN Xuhua,LIAO Yali,SUN Yandong,ZHAO Shigang.Department of Neurology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College,Hohhot 010059,China.Tel:0471-3451123.

Objective To characterize the clinicalmanifestations and to evaluate the value of the electrophysiological examination in patients with peripheral nerves injuries caused by neurobrucellosis.M ethods Electrophysiology examination was conducted in 32 patients with peripheral nerve injuries caused by neurobrucellosis and 32 normal controls who had equivalent age and gender.The results were further statistically analyzed.Results There were significant difference between patients and healthy control group in distalmotor latency(DML),compound motor active potentials(CMAP)amplitude,motor nerve conduction velocity(MCV),sensory nerve action potential latency(SL),sensory nerve action potential(SNAP)amplitude and sensory nerve conduction velocity(SCV)(P﹤0.05).Electrophysiology examination revealed peripheral nerve damage of limbs involving,both sensory nerve and motor nerves,of which sensory and motor nerve injuries accounted for 55.47%and 16.80%,respectively.Median and sural nerve injuries were most frequently affected in upper(64)and lower limbs(16).Motor and sensory nerve conduction velocity was delayed in 43 nerves(16.80%)of 256 examined motor nerves and in 142 nerves(55.47%)of 256 examined sensory nerves. The damage of the sensory nerves wasmore severe than those of the motor nerves and damage of nerves in the upperlimbs wasmore severe than those in the lower limbs.Conclusion Electrophysiologoical examination provides objective basis for the diagnosis of peripheral nerve injuries in neurobrucellosis.

Neurobrucellosis Peripheralnerves Electrophysiology

R516.7

A

2016-12-08）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.005

☆內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金[編號(hào)：2015MS（LH）0816]

*內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（呼和浩特010000）○☆

（E-mail:shigang_zhao@126.com）