李旭春　龔敏　康健

[摘要]目的 探討快速康復(fù)理念和技術(shù)在骨科圍術(shù)期中的應(yīng)用。方法 選取我院骨科在2014年6月～2016年6月收治的患者162例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期處理，觀察組應(yīng)用快速康復(fù)理念和技術(shù)進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后焦慮、疼痛評(píng)分及術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)中鼻咽部溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)中心率、血壓、血糖水平均低于對(duì)照組，術(shù)后SAS及疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)理念和技術(shù)在骨科圍術(shù)期中的應(yīng)用能夠明顯改善患者應(yīng)激狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者康復(fù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)理念；圍術(shù)期；骨科；效果評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0153-03

[Abstract]Objective To explore the application of fast track surgery concept and technique in perioperative period of orthopedics.Methods 162 cases of patients admitted to Department of Orthopaedics in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method.The control group was treated with routine perioperative period，while the control group were used fast track surgery concept and technique，the intranperative indexes，postoperative hospitalization time，levels of anxiety and pain，incidence of complication were compared between two groups.Results There was no significantly different between nasopharyngeal temperature in two groups （P>0.05），the intranperative heart rate，blood pressure and blood glucose in the observation group were lower than that in the control group，the postoperation scores of SAS and pain were lower than that in the control group，1 week after operation，the incidence of complication was lowere than that in the control group（P<0.05）.Conclusion The application of rapid rehabilitation concept and technique in the perioperative period of orthopedics can significantly improve the stress state of patients，reduce the incidence of postoperative complications and shorten the recovery time of patients.

[Key words]Fast track surgery；Perioperative period；Orthopedic；Effect evaluation

快速康復(fù)理念是一種通過減弱患者應(yīng)激反應(yīng)，維持患者生理功能穩(wěn)定，降低并發(fā)癥與減緩器官功能下降，最終達(dá)到患者快速康復(fù)目的的一種多模式化的方案，是圍術(shù)期重要的康復(fù)模式[1]。隨著微創(chuàng)理念在外科的不斷深入，麻醉技術(shù)及藥物的不斷更新，規(guī)范化的圍術(shù)期護(hù)理管理，快速康復(fù)理念和技術(shù)日益受到臨床醫(yī)生和護(hù)士的重視。主要包括以下措施：術(shù)前進(jìn)行健康教育；縮短術(shù)前禁食水時(shí)間；跳過腸道準(zhǔn)備階段；術(shù)中保溫操作及選取合適的術(shù)式；針對(duì)性地進(jìn)行藥物及液體管理；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后各種管道管理；鼓勵(lì)術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)等。目前大量文獻(xiàn)顯示[2-4]，快速康復(fù)理念（FTS）在普通外科及婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)同。在骨科的研究應(yīng)用還處于起步階段，僅涉及關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折等骨科擇期手術(shù)，無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙的手術(shù)患者中實(shí)施，能否應(yīng)用到急診、骨折和感染等手術(shù)中，既是臨床的需求，也是今后發(fā)展和研究的方向[5]。本研究對(duì)在我院實(shí)施擇期手術(shù)的骨科患者分別利用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理和快速康復(fù)理念和技術(shù)進(jìn)行管理，觀察其對(duì)患者應(yīng)激、恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的影響，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年6月我院骨科實(shí)施擇期手術(shù)患者162例，男103例，女59例，年齡22～63歲，平均（45.7±3.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)患者，包括上、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換等患者；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無重要臟器功能障礙及存在手術(shù)禁忌證者；④意識(shí)清楚、思維能力及判斷力正常，同意參與本研究者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各81例。對(duì)照組男57例，女24例；年齡（46.1±2.7）歲；上肢骨折23例，下肢骨折16例，關(guān)節(jié)置換者42例。觀察組男56例，女25例；年齡（44.8±5.9）歲；上肢骨折24例，下肢骨折17例，關(guān)節(jié)置換者40例。兩組患者在性別、年齡、骨折部位等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期處理，包括術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性使用抗生素、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練；術(shù)中注意患者保溫；術(shù)后給予口服止痛片、幫助患者按摩健側(cè)肢體及教授患者床上進(jìn)行自我鍛煉等。觀察組應(yīng)用快速康復(fù)理念和技術(shù)進(jìn)行護(hù)理，成立由外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、理療師以及患者共同參加的快速康復(fù)小組，具體方式如下。①術(shù)前2 d護(hù)理：給予患者講解快速康復(fù)理念及技術(shù)并觀看相關(guān)視頻，讓患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉的優(yōu)勢(shì)所在，進(jìn)行術(shù)前呼吸功能、心功能儲(chǔ)備鍛煉；②術(shù)前12 h護(hù)理：區(qū)別于傳統(tǒng)理念的術(shù)前禁食12 h、禁水4 h，避免患者因極度口渴、饑餓造成術(shù)前焦慮應(yīng)激，加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前晚22：00予半流質(zhì)宵夜，術(shù)前2 h根據(jù)患者飲水習(xí)慣給予進(jìn)非碳酸飲料或溫開水150～200 ml；③術(shù)中護(hù)理：對(duì)于手術(shù)中不涉及的部位進(jìn)行保暖，手術(shù)室溫度控制在22～24℃，避免環(huán)境溫度過低造成患者低體溫，術(shù)中應(yīng)用的液體常規(guī)進(jìn)行預(yù)熱至36℃，安裝鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛評(píng)分正確自控鎮(zhèn)痛；不留置導(dǎo)尿，術(shù)前訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行大、小便，術(shù)后評(píng)估患者情況后首次排尿護(hù)士協(xié)助下患者使用助行器床邊排尿；④術(shù)后護(hù)理：提前給予患者床鋪進(jìn)行預(yù)熱處理，在保持必須的術(shù)后麻醉體位前提下盡量給予患者舒適體位，術(shù)后2 h對(duì)患者采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估后進(jìn)100 ml溫開水，無胃腸道不適反應(yīng)者可以滿足患者舒適要求可以每次200 ml逐漸恢復(fù)正常飲水，4 h后試進(jìn)半流質(zhì)飲食（如稀飯、蛋羹等），術(shù)后6 h恢復(fù)普通飲食；④在不影響手術(shù)部位前提下鼓勵(lì)患者床上做主動(dòng)側(cè)身活動(dòng)及患肢肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)，醫(yī)生評(píng)估手術(shù)出血及創(chuàng)口情況采用棉墊加3M彈力繃帶加壓包扎48 h替代術(shù)區(qū)引流管留置，方便患者下床活動(dòng)，減少術(shù)區(qū)創(chuàng)口感染。醫(yī)生根據(jù)手術(shù)出血及創(chuàng)口情況留置引流管根據(jù)引流量情況建議24～36 h內(nèi)拔出；⑤術(shù)后當(dāng)天由康復(fù)師介入給患者制定個(gè)案康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；⑥給予肢體循環(huán)氣壓治療儀防止患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；⑦術(shù)后5 d若患者體溫、飲食正常，換藥未見切口感染，患者可自行活動(dòng)且鎮(zhèn)痛效果滿意時(shí)即達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，由骨科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)師共同跟蹤患者的出院康復(fù)鍛煉。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①分別于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)后即刻監(jiān)測(cè)患者鼻咽部溫度、心率、血壓、血糖，取其均值進(jìn)行比較；②于術(shù)前、術(shù)后1 d應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）及術(shù)后疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分；③觀察患者術(shù)后住院時(shí)間；④觀察患者術(shù)后1周發(fā)生壓瘡、關(guān)節(jié)功能障礙、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中鼻咽部溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)中心率、血壓、血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者焦慮及疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間的比較

觀察組在術(shù)后SAS及疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)些意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后1周觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

Kehlet教授作為快速康復(fù)理念的先創(chuàng)者，認(rèn)為快速康復(fù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①促進(jìn)腸蠕動(dòng)回復(fù)，縮短腸麻痹時(shí)間；②增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)吸收；③理念要求飲食方面提倡經(jīng)口進(jìn)食與高蛋白飲食；④降低心血管疾病的發(fā)病率；⑤縮短住院時(shí)間，加快床位周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；⑥減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[7-10]，快速康復(fù)理念在臨床外科應(yīng)用過程中能夠明顯縮短患者住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，患者依從性高，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)針對(duì)手術(shù)本身可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低用藥成本，避免過度醫(yī)療。從患者角度出發(fā)，快速康復(fù)理念可以加快患者術(shù)后恢復(fù)，盡早回歸社會(huì)，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，盡可能維持患者術(shù)前生活質(zhì)量。對(duì)于整個(gè)國家而言，快速康復(fù)理念能夠避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和過度使用，緩解我國看病難看病貴的難題。20世紀(jì)末，外科醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到許多術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期患者機(jī)體存在應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，快速康復(fù)模式能夠通過一系列手段有效控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[11]。應(yīng)激在外科學(xué)被定義為各種內(nèi)外因素、社會(huì)、心理因素引起的全身非特異性急性反應(yīng)，是機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的一種突出表現(xiàn)[12-13]，嚴(yán)重的應(yīng)激可以引發(fā)機(jī)體多臟器功能障礙。術(shù)后引起的疼痛、胃腸道反應(yīng)、疲勞、代謝增加等都可通過激活機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)?？焖倏祻?fù)理念通過縮短禁食水時(shí)間、阻滯傳入神經(jīng)、多模式鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)、注意術(shù)中保溫、限制術(shù)中液體入量等多種方式，能夠減少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，快速康復(fù)理念提出的初衷正是基于改善手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后疼痛評(píng)分及SAS評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與柳倩[14]報(bào)道相一致；在術(shù)后1周觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，快速康復(fù)理念和技術(shù)在骨科圍術(shù)期中應(yīng)用能夠明顯改善骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者治療效果，縮短住院時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)院來說可以提高病床周轉(zhuǎn)率及醫(yī)療資源利用率。

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（收稿日期：2017-03-21 本文編輯：馬 越）