陳 娟，唐 艷,鄧曉玉

（成都市第三人民醫(yī)院病理科，四川成都610031）

腹膜蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 娟，唐 艷,鄧曉玉

（成都市第三人民醫(yī)院病理科，四川成都610031）

目的因蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤罕見(jiàn)，本文旨在探討其臨床病理特征、免疫組化及鑒別診斷要點(diǎn)，以減少漏診及誤診。方法回顧性分析1例腹膜蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤的臨床資料、病理學(xué)特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果臨床表現(xiàn)腹脹痛腹瀉、大量腹水。抽吸腹水送細(xì)胞病理學(xué)檢查，查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。遂術(shù)中探查送病檢，鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體片狀、巢團(tuán)狀或單個(gè)散在分布于纖維結(jié)締組織中。瘤細(xì)胞類(lèi)似蛻膜細(xì)胞,體積大,圓形、卵圓形或多角形,邊界清楚。胞核圓形、卵圓形,居中,可見(jiàn)雙核，偶見(jiàn)多核;核染色質(zhì)大部分細(xì)膩,核仁明顯;胞質(zhì)豐富,嗜酸性,呈毛玻璃樣改變或灰白透明。核分裂象0～2個(gè)/10HPF。免疫組織化學(xué)結(jié)果示Vim+，D2-40+,CK5/6局部+，CR灶+，WT-1灶+，AE1/AE3+，EMA+，E-cadherin-,HCG-,Inhibin-。病理診斷腹膜蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤。結(jié)論蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤臨床罕見(jiàn)，免疫組織化學(xué)檢測(cè)是診斷該腫瘤及鑒別其他病變的重要手段。常用間皮瘤標(biāo)記有CK5/6、CR、Thrombomodulin、HBME-1、D2-40、WT-1、Vim、EMA等。預(yù)后與腫瘤染色體缺失數(shù)量有關(guān)。

腹膜惡性間皮瘤；蛻膜細(xì)胞樣型；免疫組化；診斷；鑒別

蛻膜細(xì)胞樣型間皮瘤,由大的間皮細(xì)胞組成,為上皮型惡性間皮瘤的一種罕見(jiàn)類(lèi)型。1985年由Telerman［1］首次報(bào)道,病因不明,曾提出與接觸石棉和激素有關(guān),但本例和上述兩者無(wú)關(guān)?，F(xiàn)報(bào)道1例發(fā)生于腹膜的蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者女，27歲，無(wú)明顯誘因左下腹持續(xù)性脹痛伴腹瀉15 d，加重2 d入院?；颊哂兄囟韧唇?jīng)史，G2P0（6+月孕大時(shí)引產(chǎn)過(guò)2次，具體時(shí)間不詳）。無(wú)吸煙史，無(wú)遺傳病家族史、無(wú)石棉接觸史及與激素有關(guān)的病史。外院診斷盆腔炎，抗炎治療15 d后腹痛稍有好轉(zhuǎn)。2 d前，自覺(jué)腹痛明顯加重、逐漸波及全腹伴明顯腹脹遂入我院進(jìn)一步治療?；颊咦栽V患病以來(lái)精神食欲差，近1個(gè)月體質(zhì)量下降8 kg。查體：生命體征平穩(wěn)，全腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張。CT示：小腸腸壁增厚、腫脹，腹腔內(nèi)大量積液。大網(wǎng)膜增厚，多個(gè)小結(jié)節(jié)影。左附件區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形低密度影，大小約2 cm，右附件區(qū)見(jiàn)“片狀”密度增高影，邊界欠清，盆腔大量積液（見(jiàn)圖1）。雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液。血清梅毒螺旋抗體+，ESR增高。CA125：131.40μ/mL，CEA、AFP、CA199均正常。臨床抽吸腹水送檢，呈黃綠色渾濁樣，1 000+mL/次，常規(guī)細(xì)胞涂片及細(xì)胞塊、免疫組化檢查提示查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。遂剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)淡黃色腹水約4 500 mL。腹膜及腸管漿膜、子宮漿膜、雙側(cè)輸卵管表面及卵巢表面水腫增厚，散在結(jié)節(jié)樣突起病變，結(jié)節(jié)顏色稍白，質(zhì)地稍硬，最大結(jié)節(jié)約1.0 cm大小。子宮稍飽滿(mǎn)，雙側(cè)輸卵管增粗，雙卵巢外觀形態(tài)未見(jiàn)異常，右卵巢稍增大。大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)樣攣縮呈餅狀，淡紅色、水腫狀，質(zhì)地較硬。

圖1 腹部CT改變Figure1 The change of abdominal CT

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞學(xué)檢材制備

（1）細(xì)胞學(xué)薄片制備：收到黃色渾濁樣液體20 mL，取新鮮底層液體2 mL放入cytospin4離心機(jī)漏斗中，以2 000轉(zhuǎn)/分,離心5 min制成細(xì)胞薄片并HE染色。

（2）細(xì)胞塊制備：其余液體選取10 mL放入15 mL離心管內(nèi)，2 000轉(zhuǎn)/分，離心10 min。棄去上清液，加入50%的乙醇至10 mL，2 000轉(zhuǎn)/分，離心5 min。棄去上清液，加入10%的緩沖中性甲醛液至10 mL，2 000轉(zhuǎn)/分，離心5 min。棄去上清液，將細(xì)胞沉淀塊取出，用包埋紙包裹好固定、脫水、石蠟包埋、切片及HE染色。

1.2.2 組織活檢制備所送部分右卵巢表面組織大小為1 cm×0.5 cm×0.2 cm，大網(wǎng)膜灰黃結(jié)節(jié)樣組織大小為4.5 cm× 3 cm×1.5 cm,切面灰黃灰白、實(shí)性、質(zhì)中，共切選14塊送檢。常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。

1.2.3 免疫組織化學(xué)選用的第一抗體有：AE1/AE3、Vim、CR、CK5/6、D2-40、WT-1、E-cadherin、inhibin、HCG、CK7、CK20、TTF-1、CA125、KI-67，均購(gòu)自美國(guó)ZETA公司，染色采用Envision法。

2 結(jié)果

2.1 鏡下檢查

2.1.1 細(xì)胞學(xué)薄片及細(xì)胞塊瘤細(xì)胞體積大，圓形、卵圓形或多角形，多形性明顯，主為單個(gè)散在分布，其次兩三成群，偶數(shù)十個(gè)細(xì)胞成團(tuán)排列。核大，圓形、多角形或不規(guī)則形，大部分居中，可見(jiàn)雙核，偶見(jiàn)多核細(xì)胞，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或細(xì)致網(wǎng)粒狀，核仁可見(jiàn)，核分裂象2個(gè)/10HPF。胞質(zhì)較多，偏酸或透明，核漿比低，部分胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)小空泡，邊緣呈花瓣瘤狀突出或毛絮狀突起。細(xì)胞之間可見(jiàn)“窗隙”樣結(jié)構(gòu)，背景見(jiàn)較多散在或成片排列分化較好的間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。見(jiàn)圖2。

圖2 蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài)（HE×400）Figure2 Cytologicalmorphology ofdeciduoid mesothelioma（HE× 400）

2.1.2 活檢組織腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀、巢團(tuán)狀或單個(gè)散在分布于纖維結(jié)締組織中（見(jiàn)圖3A）。瘤細(xì)胞類(lèi)似蛻膜細(xì)胞,體積大,圓形、卵圓形或多角形,輪廓清晰。胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則,居中,可見(jiàn)雙核，偶見(jiàn)多核;核染色質(zhì)大部分細(xì)膩,核仁明顯;胞質(zhì)豐富,嗜酸性,呈毛玻璃樣改變或灰白透明,少數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)空泡形成。小部分核異型性、多形性明顯。核分裂象0～2個(gè)/10HPF（見(jiàn)圖3B）。瘤細(xì)胞巢團(tuán)周可見(jiàn)豐富的纖維結(jié)締組織,伴少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖3 蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤組織學(xué)形態(tài)Figure3 Histologicalmorphology ofdeciduoid mesothelioma

2.2 免疫組織化學(xué)結(jié)果

2.2.1 細(xì)胞塊免疫組化CK7+，CR灶+，D2-40灶+，E-cadherin灶+，CK20-，TTF-1-，WT-1-，CA125-。

2.2.2 組織塊免疫組化AE1/AE3+，EMA+,Vim+，D2-40+, CK5/6局部+，CR灶+，WT-1灶+，E-cadherin-,HCG-,Inhibin-，Ki-67+,5%。見(jiàn)圖4。

2.3 病理診斷

2.3.1 細(xì)胞學(xué)“腹水”查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，建議手術(shù)探查并活檢。

2.3.2 組織學(xué)“右側(cè)卵巢組織、大網(wǎng)膜”蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤。

2.4 隨訪術(shù)后患者腹水增長(zhǎng)快、腹脹明顯，多次抽取腹水，顏色由淡黃色轉(zhuǎn)變?yōu)檠??；颊呋禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，由于腎功衰弱未行放、化療，1個(gè)月后死亡。

圖4 組織塊免疫組化染色觀察(Envision法×100）Figure4 Immunohistochemicalstaining oforganization block (Envision×100)

3 討論

惡性間皮瘤分為3種類(lèi)型：上皮型、肉瘤（間質(zhì)）型、混合型。其中上皮樣間皮瘤顯示有上皮樣細(xì)胞形態(tài),大部分形態(tài)非常溫和，偶見(jiàn)較為間變的類(lèi)型。上皮樣間皮瘤表現(xiàn)的形態(tài)學(xué)構(gòu)型復(fù)雜,最常見(jiàn)的腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)為管狀乳頭狀、腺瘤樣(微腺樣)和片狀。不甚常見(jiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)包括小細(xì)胞、透明細(xì)胞和蛻膜樣型。蛻膜細(xì)胞樣型間皮瘤,病變由大的間皮細(xì)胞組成,也稱(chēng)蛻膜癥。1985年由Telerman［1］等首次報(bào)道1例13歲女孩腹膜惡性間皮瘤，診斷后8個(gè)月死亡。接著Nascimento［2］等報(bào)道2例23歲及24歲女性腹膜上皮樣間皮瘤，與Telerman等報(bào)道病變相似，根據(jù)其臨床和病理學(xué)特征將此病命名為蛻膜細(xì)胞樣型腹膜間皮瘤。此后全球陸續(xù)有74例報(bào)道，胸膜發(fā)生43例，腹膜28例，睪丸旁鞘膜2例，心包膜1例。本病病因不明,曾提出與接觸石棉和激素有關(guān),也有報(bào)道胸膜蛻膜細(xì)胞樣型間皮瘤發(fā)生于縱隔霍奇金氏淋巴瘤放療后［3］，本例和上述因素?zé)o關(guān)。該病以年輕女性多見(jiàn),也可發(fā)生于絕經(jīng)期前后的女性及男性［1-8,13-15］。臨床進(jìn)展快,惡性程度高,生存期短。年長(zhǎng)患病人群被認(rèn)為在接觸石棉后有較長(zhǎng)的潛伏期［4］。本例患者放棄治療，診斷1個(gè)月后死亡。

3.1 診斷腹膜惡性間皮瘤臨床表現(xiàn)不特異，術(shù)前難以診斷。本例患者曾在外院以盆腔炎治療15 d，后期腹痛明顯加重、逐漸波及全腹伴明顯腹脹。病理檢查可見(jiàn)腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、子宮漿膜、附件表面等處彌漫性生長(zhǎng)灰白色大小不等結(jié)節(jié)，最大直徑20 cm，亦可呈釘狀或餅狀增厚。蛻膜細(xì)胞樣型間皮瘤發(fā)生在腹膜或胸膜，心包膜及由外翻腹膜構(gòu)成的睪丸鞘膜亦有報(bào)道［5-6］。細(xì)胞學(xué)特征：細(xì)胞量豐富，單個(gè)散在或二維疏松片狀排列，核多形性明顯，胞漿豐富、嗜雙色，核漿比低，可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)糖原空泡，細(xì)胞間“窗隙”樣結(jié)構(gòu)，表面花瓣瘤狀突出或毛絮狀突起等改變［7-8］。組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為一個(gè)譜系：從經(jīng)典的管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)伴灶性蛻膜樣區(qū)域到主要或完全由蛻膜細(xì)胞樣區(qū)域組成的間皮瘤。本例完全由蛻膜細(xì)胞樣區(qū)域所構(gòu)成，可能與送檢標(biāo)本較少有關(guān)。腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體片狀、巢團(tuán)狀或單個(gè)散在分布于纖維結(jié)締組織中。瘤細(xì)胞類(lèi)似蛻膜細(xì)胞,細(xì)胞體積大,圓形、卵圓形或多角形,輪廓清晰。核大、圓形、卵圓形,核形相對(duì)一致、居中,偶見(jiàn)雙核；核染色質(zhì)細(xì),核仁明顯，核內(nèi)可見(jiàn)假包涵體;胞質(zhì)豐富,嗜酸性,呈毛玻璃樣改變或灰白透明,少數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)空泡形成。小部分核異型性、多形性明顯。核分裂象0～2個(gè)/10HPF。瘤細(xì)胞巢團(tuán)周可見(jiàn)豐富的纖維結(jié)締組織,伴少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化AE1/AE3、CK5/6胞質(zhì)陽(yáng)性，CR胞質(zhì)和核陽(yáng)性，HBME-1、Thrombomodulin、EMA胞膜陽(yáng)性，D2-40胞質(zhì)陽(yáng)性，WT-1胞核陽(yáng)性；CEA、Ber-EP4、Leu-M1(CD15)、CD21、CD35、TAG-72(B72.3)、上皮黏蛋白(D/ PAS)陰性有助于診斷惡性間皮瘤。電鏡下腫瘤細(xì)胞大、圓形或多角形，頂上及側(cè)面細(xì)胞膜表面具有豐富的細(xì)長(zhǎng)、分枝微絨毛，相鄰細(xì)胞間有較多橋粒及緊密連接；胞核較大，圓形或不規(guī)則卷曲分裂，核內(nèi)可見(jiàn)絲狀包涵體；胞質(zhì)易形成空泡樣結(jié)構(gòu)并有豐富的細(xì)胞器，包括成束的中間絲、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、彌散分布的線(xiàn)粒體和脂質(zhì)［2-3］。很多光鏡下的改變可以通過(guò)電鏡來(lái)解釋?zhuān)纾杭?xì)胞質(zhì)的毛玻璃樣改變，是大量中間絲分散或成束排列的結(jié)果；部分細(xì)胞透明狀的胞質(zhì)是糖原堆集的結(jié)果；核內(nèi)假包涵體是部分細(xì)胞質(zhì)向核內(nèi)突出，而細(xì)胞膜是完整的。Scattone［9］等研究發(fā)現(xiàn)該腫瘤基因異常主要體現(xiàn)在染色體在1 p,12 q,17,8 q,19,and 20點(diǎn)位獲得以及13 q,6 q, and 9 p點(diǎn)位缺失。腫瘤染色體缺失數(shù)量更少的患者（≤2）生存期將更長(zhǎng)。

3.2 鑒別診斷雖然蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤罕見(jiàn)，但我們病理醫(yī)生必須得知道上皮樣間皮瘤的這種形態(tài)學(xué)變型，以避免誤診、漏診。需要與之鑒別的有：（1）腺癌：間皮瘤與腺癌均無(wú)單一、特異性的檢測(cè)指標(biāo)。因此二者的鑒別診斷,需綜合HE形態(tài)、特殊染色及免疫組化等多方面考慮,必要時(shí)行電鏡觀察。經(jīng)淀粉酶消化后過(guò)碘酸-Schiff染色或胭脂紅染色，腺癌陽(yáng)性而間皮瘤陰性。免疫組化：間皮瘤標(biāo)記Caretinin、CK5/6、Thrombomodullin、HBME-1、D2-40、WT-1、EMA等宜與腺癌標(biāo)記CEA、、E-cad、B72.3、Ber-EP4、Leu-M1（CD15）等［10］聯(lián)合檢測(cè)。電鏡下間皮瘤細(xì)胞膜頂面及側(cè)面有豐富細(xì)長(zhǎng)的微絨毛，而腺癌絨毛短、鈍、稀少，胞質(zhì)內(nèi)含有溶酶體和分泌顆粒，可最終將二者區(qū)分開(kāi)來(lái)。（2）蛻膜?。捍瞬∈且驈?qiáng)烈的異位蛻膜反應(yīng)形成的假瘤性病變,通常與妊娠或外源性激素使用有關(guān)，偶見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女,屬特發(fā)性病例。大體病灶小,超過(guò)幾毫米的極少見(jiàn)，病變主要見(jiàn)單一的蛻膜樣細(xì)胞呈單個(gè)或結(jié)節(jié)狀排列。當(dāng)出現(xiàn)局灶性出血、壞死以及蛻膜樣細(xì)胞呈不同程度的核多形性和深染時(shí),需與蛻膜細(xì)胞樣型惡性間皮瘤鑒別。但它們的良性臨床表現(xiàn)(過(guò)量激素刺激減退時(shí),病變可減退)和核分裂象不活躍,可以排除惡性［11］。免疫組化蛻蟆病蛻膜細(xì)胞ER、α-inhibin陽(yáng)性,間皮瘤陰性。早期研究提示蛻蟆病蛻膜細(xì)胞CK陰性，但Heatley［12］等報(bào)道43例人蛻膜及子宮外蛻膜反應(yīng)中30%有CK陽(yáng)性表達(dá)，因此CK在鑒別蛻膜病及蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤中價(jià)值有限。（3）肉瘤：如上皮樣胃腸道外間質(zhì)瘤、橫紋肌肉瘤、轉(zhuǎn)移性上皮樣無(wú)色素性黑色素瘤等偶爾形態(tài)學(xué)可類(lèi)似蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤。上述腫瘤分別表達(dá)CD117、CD34、Dog-1；myogenin、myo-D1；MelanA、HMB45、MART-1、S-100等可茲鑒別。（4）滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：在女性患者，特別是腹腔鏡小活檢標(biāo)本，需注意與該腫瘤鑒別。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常有妊娠史，發(fā)生在腹膜及網(wǎng)膜極少見(jiàn)，且HCG陽(yáng)性。但需要注意的是：蛻膜細(xì)胞樣型彌漫性惡性間皮瘤可與妊娠相關(guān)［13-14］，且在個(gè)別病例中HCG也可陽(yáng)性表達(dá)。本例HCG陰性，筆者認(rèn)為診斷困難時(shí)可通過(guò)間皮標(biāo)記陰性鑒別，必要時(shí)電鏡來(lái)排除此類(lèi)腫瘤。

3.3 治療及預(yù)后治療方式主為手術(shù)加放化療。預(yù)后與腫瘤細(xì)胞形態(tài)、核分裂數(shù)量相關(guān)。細(xì)胞粘附性差、明顯核異型，有大及多個(gè)核仁，核分裂象＞5個(gè)/10HPF者預(yù)后較細(xì)胞多形性小，核分裂象＜5個(gè)/10HPF者預(yù)后更差，平均生存期8個(gè)月［15］。

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Diffuse malignantperitonealmesothelioma with deciduoid features:reportofone case and literature review

Chen Juan,Tang Yan,Deng Xiao-yu
(Departmentof Pathology,The 3th Hospitalof Chengdu,Chengdu,Sichuan，610031,China)

Objective To study and discuss the clinicopathologic features and differentialdiagnosis of deciduoid mesothelioma with the purpose of correctdiagnosis.Methods Review the clinicaldata，pathologic features of one pleuraldeciduoid methothelioma,and discuss with literanture review.Results The clinical manifestations include abdominal pain,diarrhea and abundant ascites.The gynecologic doctors carried on the ascites puncture to the patient,the celluarresultwas the malignant.Then intraoperative exploration and biopsy were performed and was diagnosed as diffuse malignantperitonealmesothelioma with deciduoid features.Histologic examination showed thatthe tumor was composed of large round,ovoid or polygonalcells with sharp cellular outlines,abundantglassy eosinophilic cytoplasm,and round,ovoid nucleiwith prominenteosinophilic nucleoli.Binucleated and multinucleated forms were occasionally present.Mitotic activity was low(0-2 per 10 HPF).The cells were arranged in solid sheets,nestlike and scattered patterns.Immunohistochemical examination showed positive for vimentin,AE1/AE3 and D2-40,and foal reactivity for CK5/6，caretinin and WT-1.No staning was seen for E-cadherin,HCG,inhibin.Conclusion Deciduoid mesothelioma is a rare variantofepithelioid mesothelioma,immunohistochemicalstudy play an essentialrole in arriving ata correctdiagnosis.The panels composed of cytokeratin5/6,calretinin,thrombomodullin,HBME-1,D2-40,WT-1,vimentin and EMAhave been showed to be the mostusefulmarkers which are commonly expressed in mesotheliomas.The prognosis depends on the number of chromosomallosses.

Peritonealmethothelioma;Deciduoid;Immunohistochemistry;Diagnosis;Differential

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.002

唐艷，E-mail：1656662083@qq.com