董云鵬?呂朝暉?李偉舉?陳漢鑫?曾科學(xué)

[摘要] 目的 比較采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nailanti-rotation，PFNA）治療股骨粗隆間骨折的效果，探討治療股骨粗隆間骨折合理的內(nèi)固定治療方法。 方法 回顧分析2013年1月～2015年12月兩種方法治療股骨粗隆間骨折58例，其中PFNA組31 例，DHS組27例。根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 58例患者隨訪7～15個(gè)月，平均11個(gè)月，與DHS組相比，PFNA組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生低，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。 結(jié)論 PFNA治療股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小，固定可靠、并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-196-04

Comparative analysis of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fracture

DONG Yunpeng LV Chaohui LI Weiju CHEN Hanxin ZENG Kexue

Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To compare the DHS and the PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture， and to explore reasonable treatment of intertrochanteric fracture internal fixation treatment. Methods 58 cases of treatment of intertrochanteric fracture in our hospital from January 2013 to December 2013 were retrospective analyzed， including 31 cases in PFNA group and 27cases in DHS group. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization days and postoperative recovery of hip function index were analyzed. Results 58 patients were followed up for 7 to 15 months， an average of 11 months. Compared with the DHS group， operation time， intraoperative bleeding， less complications， according to Harris scoring criteria， the hip joint function recovery of PFNA group were shorter. Conclusion The trauma PFNA treatment in the treatment of intertrochanteric fracture is small， and it has the advantage of reliable fixation， less complications and good functional recovery. It is the first choice for the treatment of intertrochanteric fracture.

[Key words] Pproximal femoral nailanti-rotation； Dynamic hip screw； Intertrochanteric fractures

隨著我國(guó)老齡化的人口的不斷增多，股骨粗隆間骨折在我們創(chuàng)傷骨科越來(lái)越多見(jiàn)。該骨折多發(fā)于老年人，約占全身骨折的4%，約占髖部骨折的1/3[1-2]。我院骨科先后應(yīng)用DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折，回顧分析2013年1月～2015年12月共3年間用上述兩種手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折患者共計(jì)58例，回顧分析治療效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在廣東省第二中醫(yī)院骨科因股骨粗隆間骨折就診患者58例，其中男22例，女性患者36例，所有患者均為閉合性骨折，術(shù)前拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片以明確診斷，必要時(shí)行CT掃描+三維重建，以明確骨折情況及制定手術(shù)方案。術(shù)前根據(jù)患者骨折方式及意愿，按

不同治療方式分組：（1）PFNA組：患者31例，其中男13例，女18例，平均年齡（53.3±7.6）歲，由損傷到手術(shù)時(shí)間平均（3.02±1.78）d；AO/OTA分型，其中A1型骨折6例，A2型骨折17例，A3型骨折8例。（2）DHS組：患者27例，其中男9例，女18例，平均年齡（56.3±7.0）歲，由損傷到手術(shù)時(shí)間平均（4.12±2.08）d； AO/OTA分型，其中A1型骨折7例，A2型骨折15例，A3型骨折5例。兩組患者既往無(wú)相關(guān)病史及手術(shù)禁忌證，術(shù)前資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入院后，完善相關(guān)檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證，控制內(nèi)科病情，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，盡早施行手術(shù)治療。

1.2.1 PFNA組 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者采用側(cè)臥位，暴露患側(cè)， C 臂機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，維持骨科牽引床牽引。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，取大粗隆頂點(diǎn)起向上切開(kāi)一長(zhǎng)約3～4cm皮膚切口， 逐層切開(kāi)皮下、筋膜、肌層， 暴露大粗隆頂點(diǎn)，從頂點(diǎn)使用開(kāi)口器開(kāi)口后置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確保導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓 ， 選用粗細(xì)合適主釘置入，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下在粗隆下外側(cè)切口1.5cm， 調(diào)整前傾角置入旋轉(zhuǎn)刀片導(dǎo)針， 再透視確定導(dǎo)針位于股骨頭頸正中或偏股骨距 ，正位片位于股骨頸中下1/3 處，側(cè)位片位于股骨頸中線為最佳位置，沿導(dǎo)針股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔打入旋轉(zhuǎn)刀片，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，主釘尾帽固定，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流，逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

1.2.2 DHS組 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者采用仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高， C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，維持骨科牽引床牽引。取大轉(zhuǎn)子下方外側(cè)切口約15cm ，逐層切開(kāi)皮下、筋膜及肌層，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨外側(cè)皮質(zhì)，放置定位器，維持頸干角和前傾角，鉆入導(dǎo)針于股骨頭中心，測(cè)深后調(diào)整組合鉆頭長(zhǎng)度，鉆入頭頸部，擰入拉力螺釘，以螺釘位于頸中下1/3并至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下10mm為佳，安裝鋼板，3～4枚螺釘固定，安裝尾帽。常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，放置引流，逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～5d，根據(jù)血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)確定停用抗生素時(shí)間；根據(jù)引流情況，常規(guī)術(shù)后第二天拔除引流；兩組患者均術(shù)后清醒后在鎮(zhèn)痛泵輔助下開(kāi)始在床上行主、被動(dòng)下肢肌力訓(xùn)練，PFNA組術(shù)后早期即可嘗試不負(fù)重行走，DHS組術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線情況決定起床行走鍛煉時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)記錄比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院天數(shù)，以評(píng)判手術(shù)難度及并發(fā)癥情況；術(shù)后功能康復(fù)采用Harris評(píng)分量表[3]評(píng)判髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，兩組計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為7～15個(gè)月，平均11個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，但各出現(xiàn)一例患者術(shù)后切口感染，經(jīng)過(guò)使用抗生素以及換藥處理后傷口愈合。

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較

PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)方面均小于DHS組，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

本研究采用Harris評(píng)分量表來(lái)評(píng)估患髖術(shù)后的功能恢復(fù)情況，PFNA組在疼痛、功能、畸形及活動(dòng)范圍各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于DHS組；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其中疼痛及畸形的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），功能及活動(dòng)范圍的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的老年患者骨折，該骨折導(dǎo)致患者臥床不起，有著較高的致死率[4-5]，因此早期的手術(shù)治療被絕大多數(shù)骨科醫(yī)生所接受，并且取得理想的療效[6-8]。目前治療股骨粗隆間骨折的術(shù)式種類繁多，包括有人工股骨頭置換、PFNA、DHS、Gamma釘?shù)?，臨床醫(yī)生的選擇除了根據(jù)骨折的類型不同外，往往以個(gè)人熟悉的術(shù)式作為重要的選擇依據(jù)。但是除去人工股骨頭置換外，目前采用的內(nèi)固定方式根據(jù)生物力學(xué)分型，可分為偏心固定及髓內(nèi)固定。據(jù)此，我科目前廣泛開(kāi)展的主要是PFNA及DHS，作為兩種不同生物力學(xué)模型的固定方式，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于股骨粗隆間骨折患者而言，PFNA仍具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.1 DHS治療股骨粗隆間骨折

DHS又稱 Richard 釘，屬于偏心固定，其固定于股骨的外側(cè)皮質(zhì)，主要通過(guò)較長(zhǎng)的力臂及螺釘發(fā)揮強(qiáng)有力的內(nèi)固定作用。DHS具有雙重加壓的作用，能為骨折部位提供強(qiáng)有力的內(nèi)固定支撐作用，縮短骨折愈合時(shí)間，且其對(duì)于髓內(nèi)的破壞相對(duì)有限，特別是股骨干部分髓內(nèi)的影響較小，為骨折的愈合提供了相對(duì)較為有利的骨內(nèi)部環(huán)境。因此在臨床上，DHS曾被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的主要方式，而且目前仍廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療。

但是，由于DHS的固定作用的特點(diǎn)，因而其容易出現(xiàn)應(yīng)力集中的情況，特別是當(dāng)出現(xiàn)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損時(shí)，由于較長(zhǎng)的力臂及彎矩作用，往往更容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，甚者出現(xiàn)坍塌、股骨頭切割，進(jìn)一步導(dǎo)致了松動(dòng)、斷釘?shù)炔涣己蠊?。雖然本次研究并為出現(xiàn)類似的不良后果，但有研究指出[9]，DHS在反粗隆間骨折中出現(xiàn)的失敗的幾率可達(dá)24% ～ 56%。同時(shí)，由于偏心固定導(dǎo)致的抗旋轉(zhuǎn)能力的不足，DHS容易出現(xiàn)的髖內(nèi)翻的不良后果也被臨床所重視，對(duì)于骨折情況較為復(fù)雜或者患者基礎(chǔ)條件較差者，采用DHS固定往往下床活動(dòng)時(shí)間較為晚，最終影響其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效，降低生活的質(zhì)量。

此外，為了要將鋼板固定于股骨的外側(cè)，手術(shù)的過(guò)程大部分可在直視下完成，手術(shù)難度相對(duì)降低，但手術(shù)過(guò)程必須較多的剝離骨折周圍軟組織，特別是大腿外側(cè)的肌群以及剝離股骨外側(cè)的骨膜，這將部分破壞骨質(zhì)愈合。由此帶來(lái)的后果一方面是對(duì)于骨折后期愈合過(guò)程中，由于周圍軟組織的損傷，導(dǎo)致可能術(shù)中、術(shù)后出血較多，對(duì)于骨折愈合的營(yíng)養(yǎng)支持產(chǎn)生不良影響，可能導(dǎo)致骨折愈合的減緩；另一方面，由于大腿外側(cè)肌群的損傷，導(dǎo)致患者早期髖關(guān)節(jié)外展時(shí)可能出現(xiàn)由于疼痛等而導(dǎo)致的活動(dòng)受限，對(duì)于中遠(yuǎn)期的功能康復(fù)產(chǎn)生較大的影響。多年的研究也表明，相比較于不穩(wěn)定型的骨折，DHS更適用于穩(wěn)定性的骨折[10]。

3.2 PFNA治療股骨粗隆間骨折

PFNA是AO在PFN的基礎(chǔ)上采用了螺旋刀片來(lái)代替螺釘固定改良而成的， 其改良后進(jìn)一步加強(qiáng)了抗螺旋和加壓作用。PFNA的螺旋刀片通過(guò)自旋擰入股骨頭，刀片本身較之螺釘可極大的增加了與骨質(zhì)接觸的表面積， 逐漸增寬的直徑最大限度地填充了骨質(zhì)[11]；同時(shí)擰入過(guò)程對(duì)于周圍的骨質(zhì)產(chǎn)生加壓作用，既有效地減少了骨量的丟失，又可對(duì)股骨頭產(chǎn)生更加堅(jiān)強(qiáng)有效的固定效果。螺旋刀片的改良使得PFNA對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折更為適用。PFNA的主釘為空心且具有6°的外翻角， 在C臂機(jī)的輔助下，通過(guò)小切口準(zhǔn)確置入導(dǎo)針即能比較容易釘入髓腔，極大的減少手術(shù)的創(chuàng)傷及難度。同時(shí)主釘?shù)膬?nèi)膨脹擠壓式保證其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，結(jié)合刀片的加壓抗旋性質(zhì)，整體穩(wěn)定性的可以加速骨折愈合。而遠(yuǎn)端的鎖定螺釘孔設(shè)計(jì)可以避免應(yīng)力集中而減少干端遲發(fā)型骨折的可能性[12]。

整體而言，作為一種微創(chuàng)的固定系統(tǒng)，PFNA具有良好的固定效果及抗旋轉(zhuǎn)作用，同時(shí)避免了對(duì)于骨折端及周圍軟組織的剝離，有效地保護(hù)了骨折端生物環(huán)境，有利于骨折愈合，同時(shí)還具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，暴露時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是有研究[13]指出PFNA存在隱形出血的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為其可能的機(jī)制包括有創(chuàng)傷本身及手術(shù)所造成的內(nèi)環(huán)境的改變、血液通過(guò)滲透進(jìn)入組織成為第3間隙液體、術(shù)中由于非直視下操作導(dǎo)致止血不徹底、術(shù)后抗凝藥物的使用等，同時(shí)進(jìn)一步指出隱形出血與年齡、性別、肥胖等多種因素相關(guān)。

3.3 小結(jié)

結(jié)合本次觀察發(fā)現(xiàn)PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)方面均小于DHS組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事實(shí)上，作為一種微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的的手術(shù)方式，相比較DHS，PFNA具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)再創(chuàng)傷小的手術(shù)特點(diǎn)。此次觀察結(jié)果也充分得證實(shí)了這一觀點(diǎn)。同時(shí)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，PFNA組在疼痛、功能、畸形及活動(dòng)范圍各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于DHS組，且在功能及活動(dòng)范圍的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果與既往的相關(guān)研究[14-17]是相符合的，PFNA作為一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，較之DHS，其內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性明顯提高。堅(jiān)強(qiáng)有力的內(nèi)固定及盡可能少的手術(shù)損傷為術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉提供了前提條件，而術(shù)后的盡早的功能鍛煉對(duì)于術(shù)后的康復(fù)及遠(yuǎn)期效果是必要的。

總之，股骨粗隆間骨折患者的治療，在積極調(diào)整其內(nèi)科病情的條件下，盡早手術(shù)治療是有必要的，而手術(shù)的方式要求應(yīng)根據(jù)患者年齡、全身情況、骨折類型、經(jīng)濟(jì)因素等綜合考慮選擇。本次觀察發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)格手術(shù)操作、術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉及制定合理的下地負(fù)重行走的前提下，相比較DHS，PFNA具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì)及長(zhǎng)遠(yuǎn)期效果，PFNA治療股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小，固定可靠、并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的首選方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Woratanarat P， Kijkunastian C， Wajanavisit W， et al. Acomparativestudy of risk factors of femoral neck and intertrochantericfracture in Thai men [J].J Med Assoc Thai， 2009，92（6）：165-171.

[2] Cummings SR， Mlton LJ.Epidemiology and outcomes of oateoporotic fractures[J].Lancet，2002，359：1761-1767.

[3] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocationand acetabular fracture：treatment by mold arthroplasty.Anend result study using a new method of result evaluation [J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）： 737-755.

[4] 張志宏，董恒綱，李澤芹.不同治療方法對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（11）：1032-1035.

[5] H wang JH，Oh JK，Han SH，et al. Mismatch between PFNA and medullary canal causing difficulty in nailing of thepertrochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（12）：1443-1446.

[6] 張應(yīng)梅，劉燕媚，羅敏.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012：28（18）：46-48.

[7] 董俊杰.骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的綜合治療進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（6）：635-640.

[8] 沈?qū)幗?，宋世鋒，王廣積，等.不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：914-916.

[9] Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquityfrae-ture of the interochanteric region of the femur E[J].J Bone JointSurg Am，200I，83-A（5）：643-650.

[10] 邱志杰，楊慧林，魏立.PFNA 治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折76 例臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，4（5）：2270 -2272.

[11] 丁海蛟，高燕，王天勝，等.PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2015（9）：325-327.

[12] 郭劍，張斌，李永歡，等.加長(zhǎng)型PFNA內(nèi)固定治療涉及股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（8）：32-733.

[13] 史慶軒，胡宏偉，寧廷民，等. PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2014（14）：1262-1265.

[14] 趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等. 三種內(nèi)固定方法（PFNA、LPFP、DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012（6）：500-502.

[15] 陳建東，戴廣兵，韓金龍. DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011（26）：45-47.

[16] 邱志杰，楊惠林，魏立. PFNA治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010（17）：2270-2272.

[17] 杜國(guó)聰，李啟中，楊朝華，等. DHS、PFNA和股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效、預(yù)后及安全性比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（5）：30-34.

（收稿日期：2017-03-24）