付宏偉 陳曉華 馬海召 尚春香

1.青海省第五人民醫(yī)院骨科，青海 西寧，810007 2.青海省第五人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，青海 西寧，810007

骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病是脊柱外科的常見病、多發(fā)病，是由于腰椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨及其周圍韌帶退行性改變導致腰腿痛等臨床表現(xiàn)的一系列疾病的總稱，可導致腰椎不穩(wěn)定、腰骶部疼痛向下肢放射、馬尾神經(jīng)損傷、跛行等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。此類疾患通常首選保守治療，但對于保守治療失敗及部分重癥病例，手術(shù)治療是緩解癥狀的必要手段[2]。經(jīng)椎間孔椎管減壓椎間植骨融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療退變性腰椎疾病應用越來越普遍，其早期的臨床療效滿意率得到國內(nèi)外學者的認可[3, 4]。由于骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病的影響不僅增加了手術(shù)難度，也會影響手術(shù)療效，如何加強固定強度，加速骨組織融合速度對手術(shù)結(jié)果及后期的功能有著重大作用。甲狀旁腺激素(1-34)可以促進骨形成、提高骨密度、降低骨折風險，對促進骨質(zhì)疏松性骨折的愈合有著獨特的作用和優(yōu)勢[5, 6]，但其能否提高骨質(zhì)疏松腰椎退變性疾病患者椎間融合率，研究較少。本研究旨在前瞻性比較TLIF術(shù)后使用和未使用PTH的療效差異，以明確PTH對伴骨質(zhì)疏松腰椎退變性疾病患者行TLIF 的影響。報告如下。

1 資料和方法

1.1 患者選擇標準及分組

2013年1月-2015年10月，共49例患者符合選擇標準納入研究。根據(jù)術(shù)后是否使用PTH分為試驗組(24例)和對照組(25例)。納入標準：①腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥或巨大腰椎間盤突出癥患者；②經(jīng)正規(guī)保守治療 3～6 個月，癥狀緩解不明顯，影響正常生活；③接受TLIF；④年齡>60歲，經(jīng)雙能X線骨掃描檢查符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷；⑤術(shù)前未正規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，且術(shù)后未使用促進骨折愈合藥物者。排除標準：①伴糖尿病、營養(yǎng)不良者；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；③合并其他腰椎疾患，如椎間盤炎、腫瘤等；④行雙節(jié)段及以上固定融合手術(shù)患者。所有患者均簽治療同意書。

1.2 一般資料

試驗組：男9例，女15例；年齡 60～80歲，平均 67.5歲。巨大腰椎間盤突出癥10例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎滑脫癥(均為Meyerding Ⅱ度及以下滑脫)6例。 病程 10～22個月，平均 13個月。病變節(jié)段：L344例，L460例，L5S115例。有吸煙史6例；合并高血壓8例。對照組：男8例，女17例；年齡 61～82歲，平均69.1歲。巨大腰椎間盤突出癥 11例，腰椎管狹窄癥9例，腰椎滑脫癥(均為 Meyerding Ⅱ度及以下滑脫)5例。病程9～20個月，平均14個月。病變節(jié)段：L348例，L4L512例，L5S112例。有吸煙史7例；合并高血壓 9 例。兩組患者臨床表現(xiàn)均為單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛或間歇性跛行。術(shù)前患者均行腰椎 X 線片、CT 及MRI 檢查，結(jié)果均符合腰椎退變性疾病改變。兩組患者性別、年齡、病變類型、病變節(jié)段、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。全麻成功后，取俯臥位，取后正中縱直切口，C 臂機透視以確定病變節(jié)段，向兩側(cè)分離椎旁肌暴露至關(guān)節(jié)突外緣，定位并置入椎弓根螺釘，再次透視確定螺釘位置滿意，切斷病變間隙的棘上韌帶和棘間韌帶，咬除上位椎體的雙側(cè)椎板。根據(jù)病變范圍咬除增厚的黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，擴大患側(cè)側(cè)隱窩，行神經(jīng)根管減壓，松解神經(jīng)根，保護好硬膜囊、神經(jīng)根，切開后方纖維環(huán)，去除椎間盤組織，將椎間前方 1/3 終板去皮質(zhì)，后方 2/3 骨性終板保留以提供足夠支撐力。沖洗椎間隙，安裝連接棒并適度縱向撐開，填入預留的椎板碎骨，將大小合適并填充好碎骨的 Cage 置入椎間隙，適度縱向加壓，使 Cage 與上下椎體終板緊密接觸，再次透視檢查內(nèi)固定物位置及腰椎生理弧度滿意后，安放橫向連接棒。沖洗傷口，放置負壓引流管 1 根，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素1～3 d。所有患者術(shù)后均口服補充元素鈣500 mg/天和維生素D 200U/天(凱思立D，上海安盛藥業(yè)公司)；術(shù)后第 24～48 h 拔除引流管，術(shù)后1周佩戴腰圍下床活動，腰圍保護時間為3個月。術(shù)后 6 個月內(nèi)避免過度彎腰負重。試驗組術(shù)后開始每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)；連續(xù)使用6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1療效比較:分別在藥物治療前后6個月對兩組患者進行視覺模擬疼痛評分(VAS)及 Oswestry 功能障礙指數(shù)評分(ODI)評定。VAS 評分標準：0～10 分代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，1～2 分為疼痛輕微，3～4分為疼痛尚能忍受，5～9分為疼痛難忍受，10分為劇烈疼痛。ODI評分標準[7]：分別評價腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10項功能，每項0～5分，0分為無障礙，5分為完全障礙。最終記分=實際得分/50 ×100。

1.5.2骨密度:美國生產(chǎn) LUNAR雙能 X 線吸收骨密度儀測量治療前及治療后6個月各組患者腰椎1-4 (L1-4)、股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子及全髖BMD。

1.5.3骨代謝指標:在藥物治療前后6個月檢測兩組患者骨代謝指標骨轉(zhuǎn)換指標骨堿性磷酸酶骨人交聯(lián)堿性磷酸酶(BALP)，I型膠原N末端肽/肌酐(I型膠原N-端肽,肌酸酐，NTX / Cr)；BALP測定采用酶免疫法(ELX800，Immunodiagnostic Systems Ltd); NTX / Cr測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELX800，Wampolelaboraties)。

1.5.4融合情況:術(shù)后6月復查腰椎正側(cè)位及動力位X光片，必要時行腰椎CT觀察椎體間植骨融合情況。根據(jù)改良 Brantigan 評分標準[8]評價椎間融合情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(χ±s)表示，采用方差和t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評分

兩組患者治療前VAS及ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TLIF手術(shù)結(jié)合藥物治療6個月，兩組患者 VAS及ODI評分均較治療前有所改善(P<0.05)，且實驗組評分均低于對照組同期(P<0.05)，這表明TLIF手術(shù)結(jié)合PTH可以明顯改善腰椎退變性疾病伴骨質(zhì)疏松癥腰部VAS及ODI評分，見表1。

組別人數(shù)腰部 VAS 評分ODI評分術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月實驗組245.3 ±2.32.6±1.1?#23.9±10.77.8±5.5?#對照組255.2 ±2.13.3±1.4?24.1±10.99.6±5.6?

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。
Note: Within group comparison before and after treatment,*P<0.05; compared with the control group at the same time point,#P<0.05.

2.2 骨密度改變

兩組患者治療前骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TLIF手術(shù)結(jié)合藥物治療6個月，實驗組患者骨密度較治療前明顯提高P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與治療前比較無明顯變化(P>0.05)。見表2。

組別腰椎(L2-4)股骨頸大轉(zhuǎn)子全髖實驗組術(shù)前0.78±0.110.70±0.090.58±0.150.73±0.13術(shù)后6個月0.88±0.14?#0.75±0.15?#0.65±0.16?#0.81±0.18?#對照組術(shù)前0.78±0.100.70±0.100.58±0.160.73±0.15術(shù)后6個月0.77±0.080.69±0.090.57±0.130.73±0.12

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。
Note: Within group comparison before and after treatment,*P<0.05; compared with the control group at the same time point,#P<0.05.

2.3 代謝指標改變

兩組患者治療前血清BALP和NTX水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，藥物治療6個月，觀察組血清 BALP和NTX水平較術(shù)前明顯上升(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.4 融合情況

根據(jù)改良Brantigan 評分標準，術(shù)后6個月試驗組椎間融合率為79.16%(19/24)，對照組為 44.00%(11/25)，兩組融合率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.93，P=0.003)。

組別例數(shù)治療前治療后ρ(BALP)/(μg/ L)NTX/Cr(nmol/LBEC)ρ(BALP)/(μg/ L)NTX/Cr(nmol/LBEC)實驗組2418.78±10.5467.43±51.2230.89±16.99?#98.33±61.22?#對照組2517.89±10.8768.14±49.9917.87±10.9865.33±41.12

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。
Note: Within group comparison before and after treatment,*P<0.05; compared with the control group at the same time point,#P<0.05.

3 討論

本研究選取49例老年骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病患者作為研究對象，所有患者都予以TLIF治療；對照組術(shù)后補充鈣片及維生素D，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用PTH，通過6個療程的治療，觀察兩組患者VAS評分、ODI評分、骨密度、骨代謝指標BALP和NTX的改變以及椎間融合情況。結(jié)果表明PTH對老年腰椎退變性疾病合并骨質(zhì)疏松癥患者安全有效，可以明顯降低術(shù)后患者VAS和ODI評分，增加腰部及髖部骨密度，促進成骨活性，增加椎間融合率。這些結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病患者TLIF術(shù)后使用PTH治療安全有效，是一種合適的提高術(shù)后椎間融合率，改善患者預后的方法。

脊柱融合術(shù)可以增加腰椎的穩(wěn)定性，避免醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生。手術(shù)方法也可歸納為徹底減壓、滑脫椎體復位和椎體植骨融合，均能夠延展脊柱前柱，增大前凸，復位滑脫，矯正脊柱軸向和冠狀面畸形，解除臨床癥狀[9]。目前普遍接受的觀點是對于腰椎退變性疾病使用內(nèi)固定器械以提高融合率，但是任何內(nèi)固定物都是暫時的，植骨融合才是長久解決的途徑。椎間融合是一個復雜、連續(xù)的骨愈合過程，涉及多種細胞和活性因子。影響椎間融合的因素包括局部力學穩(wěn)定性、骨質(zhì)量、營養(yǎng)狀況和全身性疾病等[10, 11]。骨質(zhì)疏松可導致椎體對螺釘?shù)陌殉至ο陆?，從而出現(xiàn)內(nèi)固定物松動和移位，局部力學穩(wěn)定性降低；骨質(zhì)疏松患者融合骨質(zhì)量也會降低[12]。充分的術(shù)前準備，術(shù)中徹底減壓、復位及術(shù)后加速植骨融合對患者預后有著重大意義。

近年來, 間歇應用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關(guān)注, 且其與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合治療可達到較好效果。PTH作為治療骨質(zhì)疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調(diào)節(jié)作用，能刺激成骨細胞骨形成，促進骨骼的礦化。在降低骨折風險，提高骨密度和骨質(zhì)量方面有肯定療效。國內(nèi)目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質(zhì)量的療效較差。動物和臨床試驗結(jié)果[13-15]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細胞形成新骨, 促進皮質(zhì)骨形成, 且可改善骨的微結(jié)構(gòu), 增加骨力學強度, 從而降低骨折風險。研究表明PTH不僅介導成骨細胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細胞，從而溝通成骨-破骨細胞之間聯(lián)系。PTH不同于以往的骨吸收抑制劑，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨結(jié)構(gòu)。PTH不僅可以增加骨小梁和骨皮質(zhì)的厚度及骨的機械強度，還能增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女腰椎面積骨密度，升高骨轉(zhuǎn)換指標。

本研究中使用PTH聯(lián)合TLIF治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病患者，效果明顯優(yōu)于單純TLIF手術(shù)治療的對照組患者。我們發(fā)現(xiàn)實驗組患者的VAS評分、ODI評分在同一時期明顯優(yōu)于對照組，可能原因有幾點：①PTH聯(lián)合電磁場可以加速骨組織的愈合，因此椎間融合率較高；同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、ODI評分中疼痛項得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進一步影響ODI評分，同時活動會改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH對骨質(zhì)疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、ODI評分。因此，實驗組各項指標明顯優(yōu)于對照組，同時，骨密度增加對預防再次骨折有積極的作用。

當然，本研究也有其不足之處，首先，患者數(shù)量較少，其隨訪時間較短，適當?shù)脑黾訕颖玖考把娱L隨訪時間很有必要；其次，我們這項研究只在一家醫(yī)院實行，研究的內(nèi)容較局限；最后，藥物及患者醫(yī)囑執(zhí)行情況有著重要的影響，具體結(jié)果的可行性需要進一步證實。但是總的來說PTH對老年骨質(zhì)疏松性腰椎退變性疾病TLIF術(shù)后是一種切實可行的方法，提高融合率安全有效，值得臨床推廣。