吳萍 李文華 陳文斌 臧姬 沙一飛 韓苗紅 儲玨

上海市靜安區(qū)北站街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200071

家庭醫(yī)生制服務是以全科醫(yī)生為主體、以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的服務模式。居民通過與家庭醫(yī)生簽約獲得家庭醫(yī)生服務。家庭醫(yī)生的服務對象為簽約對象個體，也包括其家庭成員。目前上海的家庭醫(yī)生制服務處于試點階段，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為管理機構對家庭醫(yī)生制服務試點工作進行管理。

骨質疏松癥目前已成為嚴重危害中老年人的慢性病， 其最大的危害是引起骨折， 是嚴重威脅著人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題，也是社區(qū)慢性病防治中的重點。世界衛(wèi)生組織警告：骨質疏松癥已緊隨心血管疾病之后成為第二個威脅人類健康的主要疾病。因其病程初期無明顯癥狀，目前還未引起人們的足夠重視，而患了骨質疏松癥后人們普遍不知所措，對骨質疏松癥認知度普遍較低。然而，在防治骨質疏松癥方面，人們對骨質疏松癥的認識及早發(fā)現(xiàn)、早治療是取勝的關鍵[1]。

本研究利用家庭醫(yī)生制服務對社區(qū)骨質疏松癥患者進行干預，形成社區(qū)中骨質疏松癥患者由家庭醫(yī)生團隊建檔干預、引導患者自我管理的家庭醫(yī)生制服務。研究評估家庭醫(yī)生制服務對社區(qū)骨質疏松癥干預的效果，以期降低骨質疏松癥的發(fā)病率和并發(fā)癥，減少居民的經濟負擔和精神負擔，提高生命質量，進一步深化家庭醫(yī)生制服務內涵，提高家庭醫(yī)生服務質量，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1樣本量：設α水平為5%、1-β為90%，根據(jù)相關文獻的研究結果，按照公式：n=Z2S2/d2，由估算樣本量的NCSS-PASS 11軟件算得n=45，考慮10%的失訪率，將樣本量定為對照組、干預組各50例，共100例。

1.1.2抽樣及分組方法：本研究通過國際骨質疏松基金會(IFO)提供的“骨質疏松癥風險一分鐘測試題”(10道問題中只要有1道回答“是”即為陽性)在上海市靜安區(qū)北站社區(qū)居民中篩選，陽性樣本轉診至上級醫(yī)院，其中確診為原發(fā)性骨質疏松癥的患者中，采用便利抽樣法隨機選取100例作為研究對象，并根據(jù)選取的先后順序編號，按照隨機數(shù)字表法分配至對照組或干預組。干預組納入家庭醫(yī)生制服務，對照組不納入家庭醫(yī)生制服務。

1.1.3研究對象的納入及排除標準：研究對象納入標準：1)符合原發(fā)性骨質疏松癥的診斷標準，且排除其他疾病(如糖尿病、甲狀腺疾病、慢性腎病、結締組織病等)或藥物(如糖皮質激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥病、抗癌藥等)導致的繼發(fā)性骨質疏松癥。參照原發(fā)性骨質疏松癥診治指南診斷標準(2011年)：T 值≥-1.0為正常，-2.5

排除標準：1)有智力和認知方面的障礙。2)具有骨骼方面的器質性病變者。

采用便利抽樣法隨機選取100例患者，按照隨機數(shù)字表分為干預組和對照組各50人。在干預過程中干預組有4人因動遷失訪。對照組，有1人因動遷失訪，1人因個人原因中途拒訪。

兩組研究對象性別、年齡、文化程度、月收入等均無顯著差異(P>0.05)見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 干預方法

1.2.1健康教育：家庭醫(yī)生及其團隊在1年內對干預組患者進行每周電話、門診或上門隨訪，每月組織健康講座一次，并組織患者成立自我管理小組，通過各種健康教育方式讓患者了解骨質疏松癥的發(fā)病機理及主要防治方法。

1.2.2飲食和生活習慣干預：家庭醫(yī)生及其團隊需要做到：(1)督促患者及時補充營養(yǎng)元素，如足量的鈣、維生素C、維生素K、維生素D以及蛋白質，提高骨組織內的鈣元素，促使骨組織健康生長。根據(jù)我國營養(yǎng)學者的主張，鼓勵患者每日鈣攝入量800～1 000 mg，絕經后婦女1000～1500mg[3]。維生素D攝入量400～800 U/d[4]；(2)鼓勵患者增加日曬時間，增加日曬能增加活性維生素D的合成，對治療骨質疏松也有一定的幫助[4]；(3)督促患者戒除吸煙、酗酒、大量飲咖啡等習慣。(4)鼓勵患者適宜運動，如快走、打太極拳等，運動強度及持續(xù)時間實施個體化，以患者在運動中主觀感覺稍感費力，微出汗，不感心悸、氣短即可，一般每次持續(xù)30分鐘左右，每周三次及以上[3]。

1.3 主要觀察指標

家庭醫(yī)生制服務干預前后通過問卷調查方式了解全部患者生活方式情況及對骨質疏松癥知曉情況，干預前后全部患者均用雙能X線吸收儀(Dual-energy X-ray Absoptiometry，DXA)檢測骨密度。所用機型為GE Lunar Prodigy，全部患者均使用同一家醫(yī)院的同一臺機器，同人檢測。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0錄入。干預組和對照組計量資料采用兩獨立樣本檢驗比較差異，計數(shù)資料采用卡方檢驗。自身前后對照資料采用配對t檢驗和配對秩和檢驗。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者生活方式及骨質疏松癥知曉情況比較

結果表明，1年后，干預組相較于對照組堅持喝牛奶、戶外曬太陽、鍛煉的人數(shù)增多了，而酗酒、大量飲咖啡的人數(shù)減少了，骨質疏松癥知曉人數(shù)增加了，差異有統(tǒng)計學意義。如表2(P<0.05)。

表2 干預后日常生活習慣改變及骨質疏松癥知曉情況Table 2 Changes in daily living habits and awareness of osteoporosis after intervention

2.2 干預前后兩組骨密度情況比較

對照組及干預組患者1年前后的骨密度T值檢測情況見表3(用同一家醫(yī)院的DXA測定，并同人檢測)。干預組患者干預1年后骨密度T值高于干預前骨密度T值，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 1年前對照組患者的骨密度T值與干預組的數(shù)值類似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1年后，對照組的骨密度T值與干預組的數(shù)值大小同樣類似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與樣本量偏小，觀察時間偏短有關。

表3 干預前后兩組患者骨密度T值比較Table 3 Changes in bone mineral density T-scores in the two groups before and after intervention

3 討論

隨著社會的人口老齡化、疾病譜及死亡譜的變化，慢性非傳染性疾病和退行性疾病患病率呈快速上升態(tài)勢。全世界約有2億人患骨質疏松癥，中國約有9 000萬名骨質疏松癥患者，每年治療經費達150億元人民幣[1]。我國政府已將骨質疏松癥列為三大重點攻關的老年性疾病之一。

骨質疏松癥被醫(yī)療界稱為“無聲殺手”，是因為骨質疏松癥患者早期無癥狀，無法感覺到骨質的慢性流失，很多中老年人都認為隨著年齡的增長，腰酸背痛、彎腰駝背、身高變矮是自然規(guī)律，是不可避免的。因其病程初期無明顯癥狀，目前還未引起人們的足夠重視，而患了骨質疏松癥后人們普遍不知所措，對骨質疏松癥的認知程度普遍較低，在防治骨質疏松癥的問題上，人們對骨質疏松癥的認識及早發(fā)現(xiàn)、早治療是取勝的關鍵。

目前認為，老年骨質疏松癥發(fā)生是多因素的共同作用的結果，如遺傳、環(huán)境、飲食、運動、酗酒、大量飲咖啡、絕經年齡均可能參與骨質疏松癥的發(fā)生、發(fā)展[7]，目前尚無有效的方法使骨量嚴重丟失的骨質疏松癥恢復正常。所以提高中老年人患者對骨質疏松癥的認識和重視程度尤為重要。

家庭醫(yī)生制度是國際上通行的一種基本衛(wèi)生制度，上海市家庭醫(yī)生制度的構建起步于2010年底，借鑒國際上通行做法，根據(jù)國家關于建立全科醫(yī)生制度的要求，立足上海實際，上海的家庭醫(yī)生制度包含以下主要內容與特征：一是家庭醫(yī)生與居民建立簽約服務關系，負責對一定數(shù)量的簽約居民及其家庭提供防治結合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，開展有針對性的健康管理服務[8，9]；二是以家庭醫(yī)生為核心，實施團隊服務形式，并以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，充分利用各類資源，提供技術支撐與后盾保障；三是暢通全科一專科雙向轉診渠道，并逐步建立家庭醫(yī)生首診制；四是探索配套的支付方式改革，控制人群衛(wèi)生費用；五是加強家庭醫(yī)生隊伍建設，配套推進激勵和分配制度改革[10]。

本研究表明，通過家庭醫(yī)生制服務對社區(qū)骨質疏松癥患者進行干預，干預人群生活方式有了明顯改變，表現(xiàn)為干預后，堅持每日喝牛奶、戶外鍛煉、曬太陽的人數(shù)增多了，酗酒、大量飲咖啡的人數(shù)減少了，且對骨質疏松癥相關知識的知曉人數(shù)明顯增加。此外，生活方式改變，對骨質疏松癥患者骨質疏松癥的情況也有影響，雖然干預前后干預組的骨密度值差異無統(tǒng)計學意義，但這可能與樣本量偏小、觀察時間較短等因素有關，我們將進一步增加樣本量，延長觀察時間，繼續(xù)深入研究。

因此，我們有理由相信，通過家庭醫(yī)生制服務干預，可讓骨質疏松癥患者深入認識骨質疏松癥的各種危險因素，從而自覺采取有利于健康生活的方式，進而減輕骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)，降低和減慢骨質疏松癥及骨質疏松骨折的發(fā)生，提高中老年人的生活質量，減輕經濟負擔，具有十分明顯的社會意義。

家庭醫(yī)生制服務對社區(qū)骨質疏松癥患者的干預可以促使患者轉變觀念及生活方式[11]，以期降低骨質疏松癥的發(fā)病率和并發(fā)癥，進一步深化家庭醫(yī)生制服務內涵，提高家庭醫(yī)生服務質量，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務需要。

(注：本文曾獲2016年上海骨質疏松年會優(yōu)秀論文獎)