舒志強(qiáng)，任祖東， 李 明， 戴榮權(quán)， 呂文革， 朱慶寶， 周 夏， 黎 明

(東南大學(xué)附屬馬鞍山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 馬鞍山 243000)

單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體瘤體會(huì)

舒志強(qiáng)，任祖東， 李 明， 戴榮權(quán)， 呂文革， 朱慶寶， 周 夏， 黎 明

(東南大學(xué)附屬馬鞍山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 馬鞍山 243000)

目的：探討顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路治療垂體瘤的臨床療效。方法：對(duì)入選的28例術(shù)前檢查完善、手術(shù)指征明確、無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，擇期行顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，評(píng)估其療效及切除率。結(jié)果：顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)切除充分，垂體激素水平下降滿(mǎn)意，內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀以及壓迫癥狀均明顯改善，并發(fā)癥較少且多為一過(guò)性，恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論：?jiǎn)伪强椎]入路治療垂體瘤術(shù)式成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，療效顯著，值得在具備相應(yīng)顯微手術(shù)條件的醫(yī)院推廣開(kāi)展。

經(jīng)蝶竇入路；顯微手術(shù)；垂體瘤

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，發(fā)生率一般為1/10萬(wàn)，也有報(bào)道高達(dá)7/10萬(wàn)，大約占顱內(nèi)腫瘤的10%，占顱內(nèi)腫瘤第三位，是一種原發(fā)于垂體的良性腫瘤，手術(shù)仍是主要的治療手段[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是經(jīng)顱垂體瘤切除術(shù)，包括經(jīng)額下及經(jīng)蝶骨翼點(diǎn)入路。隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科設(shè)備以及技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)逐步完善成熟，相對(duì)經(jīng)顱手術(shù)而言，其手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少[2-3]。我院自2012年3月～2016年5月開(kāi)展顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療垂體瘤患者28例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2016年5月在我科接受顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)垂體瘤患者28例，其中男 18例，女10例；年齡29～78歲，平均年齡(55.63±9.45)歲；包括微腺瘤、大腺瘤和巨腺瘤，其中功能性腺瘤23例，無(wú)功能性腺瘤5例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為泌乳、月經(jīng)不規(guī)律、性功能減退、肢端肥大、庫(kù)欣綜合征、頭痛頭昏、視力減退視野缺損等。入選的泌乳素瘤患者均因不愿意長(zhǎng)期口服溴隱亭或服藥不能耐受而要求手術(shù)。所有患者均行垂體磁共振平掃加增強(qiáng)檢查及鞍區(qū)冠狀CT薄層平掃，了解垂體瘤的體積、信號(hào)、形態(tài)、生長(zhǎng)方向、密度，預(yù)估其腫瘤質(zhì)地、血供及蝶竇氣化等情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開(kāi)始每日給予氯霉素眼藥水滴鼻，口服強(qiáng)的松5 mg，bid。術(shù)前一天完成修剪鼻毛及清洗鼻腔工作。

1.2.2 術(shù)中操作 氣管插管全身麻醉滿(mǎn)意后，平臥位，頭居中置于馬蹄形頭托之上，并將頭部后仰15°左右。2%碘伏消毒雙側(cè)鼻孔后，取1∶200 000腎上腺素濕潤(rùn)的腦棉填塞鼻腔內(nèi)約5 min取出。顯微鏡下Cottle knife于右側(cè)鼻中隔黏膜做一弧形切口約1.5 cm，仔細(xì)分離，盡量保持鼻黏膜完整。向左側(cè)推移鼻中隔軟骨，離斷骨性鼻中隔以擴(kuò)大術(shù)野。分離篩骨垂直板黏膜直至蝶竇前壁，仔細(xì)辨認(rèn)蝶竇開(kāi)口，放入蝶竇擴(kuò)張器，充分暴露蝶竇前壁。去除篩骨垂直板，沿蝶竇開(kāi)口鑿開(kāi)蝶竇前壁，剝離蝶竇內(nèi)黏膜，暴露鞍底，為減少術(shù)后感染概率，反復(fù)用慶大霉素生理鹽水沖洗蝶竇。利用Ferris-Smith鉗以及Kerrison鉗仔細(xì)咬除鞍底骨質(zhì)并妥善保留，形成約1 cm×1.5 cm大小骨窗。鞍底硬腦膜暴露滿(mǎn)意后，取穿刺針穿刺抽吸排除動(dòng)脈瘤。雙極電凝硬膜后十字切開(kāi)，此時(shí)鏡下可見(jiàn)紫紅色或白色的垂體瘤組織，確認(rèn)瘤體后，如為微腺瘤沿瘤壁仔細(xì)分離腫瘤組織，如為大腺瘤或巨腺瘤，先用刮勺行瘤內(nèi)部分切除，然后由下至上逐層切除剩余瘤體，以免鞍膈過(guò)早塌陷影響手術(shù)操作以及損傷鞍膈。處理上層瘤體時(shí)可請(qǐng)麻醉師協(xié)助制造Valsalva動(dòng)作，促進(jìn)鞍膈以及瘤體向下塌陷。瘤體切除滿(mǎn)意后行瘤腔沖洗，充填適量明膠海綿，妥善止血，以自體黏膜或者人工硬膜修補(bǔ)鞍底硬腦膜。前述留置備用自體骨片結(jié)合生物蛋白膠重建鞍底骨性結(jié)構(gòu)。鼻中隔軟骨復(fù)位，雙側(cè)鼻腔內(nèi)留置膨脹海綿，同時(shí)保持鼻腔通暢。

1.2.3 術(shù)后處理 膨脹海綿留置3 d后拔除，如并發(fā)腦脊液漏，則給予絕對(duì)臥床，療效不滿(mǎn)意者，給予腰大池持續(xù)引流1周可痊愈。如發(fā)生中樞性水電解質(zhì)紊亂，均給予相應(yīng)處理；尿崩癥給予彌凝口服或者垂體后葉素注射液皮下注射；腦性鹽耗綜合征給予充分補(bǔ)充鈉鹽，必要時(shí)補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素；抗利尿激素不當(dāng)綜合征給予限水，但是不嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；中樞性高鈉血癥則給予鼻飼白開(kāi)水同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，均能逐步改善。垂體功能低下者給予相應(yīng)激素替代治療。

2 結(jié)果

28例患者均在顯微鏡下完成經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，并順利完成鞍底重建。其中17例獲得全切(術(shù)前術(shù)后MRI對(duì)比見(jiàn)圖1)，次全切除者8例，部分切除者3例。平均手術(shù)時(shí)間(57.14±9.7)min，術(shù)后平均住院天數(shù)(7.36±1.82)d。術(shù)后1例發(fā)生術(shù)區(qū)出血，2例出現(xiàn)尿崩癥，4例出現(xiàn)腦性鹽耗綜合征，3例出現(xiàn)抗利尿激素不當(dāng)綜合征，1例出現(xiàn)中樞性高鈉血癥。給予對(duì)癥治療后，均改善滿(mǎn)意。1例出現(xiàn)腦脊液漏，給予腰大池引流后痊愈。1例出現(xiàn)垂體功能低下，給予激素替代治療后療效滿(mǎn)意。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，血清激素水平(泌乳素瘤及生長(zhǎng)激素腺瘤患者)、臨床癥狀均得到明顯改善。詳見(jiàn)表1、2。

圖1 手術(shù)前后冠狀位MRI

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后激素水平對(duì)照

腺瘤類(lèi)型n術(shù)前術(shù)后d±sd配對(duì)tP泌乳素瘤/(μIU/mL)191593.20±135.11331.15±37.51226.33±133.1240.16<0.01生長(zhǎng)激素腺瘤/(ng/mL)331.61±4.783.22±1.2428.38±5.568.83<0.01

表2 不同類(lèi)型垂體腺瘤全切情況比較

腺瘤類(lèi)型n全切例數(shù)全切率/%泌乳素瘤191263.16生長(zhǎng)激素腺瘤3266.66促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤11100.00無(wú)功能性腺瘤5240.00

3 討論

垂體瘤分為功能性腺瘤和無(wú)功能腺瘤，其臨床表現(xiàn)主要為垂體相關(guān)激素分泌顯著升高和(或)腫瘤增大壓迫臨近組織所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，前者包括泌乳、月經(jīng)不規(guī)律、性功能減退、肢端肥大、庫(kù)欣綜合征等，后者包括頭痛頭昏、視力減退等。得益于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的長(zhǎng)足進(jìn)步，垂體瘤包括垂體微腺瘤的術(shù)前影像資料可明確瘤體的位置大小毗鄰等重要信息，為手術(shù)前評(píng)估并制定手術(shù)方案提供了完備的信息。近年來(lái)顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)技術(shù)逐漸成熟，切除腺瘤組織達(dá)到解除內(nèi)分泌癥狀以及壓迫臨近組織的神經(jīng)癥狀，成為垂體瘤手術(shù)治療的首選方案[4-6]。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，顯微設(shè)備條件、鏡下鞍區(qū)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，此種手術(shù)也愈加發(fā)展進(jìn)步，術(shù)式愈加簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，療效良好，其手術(shù)適應(yīng)證在不斷放寬。由最開(kāi)始的局限于鞍區(qū)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未突破鞍膈、與周?chē)M織無(wú)粘連、無(wú)浸潤(rùn)侵襲的垂體微腺瘤，逐步擴(kuò)展到大腺瘤，進(jìn)而發(fā)展到垂體腺瘤侵犯蝶竇、甚至突破鞍膈者。而蝶竇發(fā)育畸形或者感染、腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)侵襲，則不適宜采取此種手術(shù)方法。神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)于垂體瘤的手術(shù)目標(biāo)是在保留正常腺垂體組織，保護(hù)垂體生理功能的前提下將腫瘤全部切除?；谶@一點(diǎn)，多數(shù)認(rèn)為在顯微鏡下進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，其手術(shù)視野比較開(kāi)闊，可實(shí)現(xiàn)選擇性的切除腫瘤，已成為治療垂體瘤的主要手術(shù)方法。

筆者的體會(huì)是：顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)術(shù)式成熟，保留了鼻底部和鼻中隔黏膜等其他鼻腔正常生理構(gòu)造；不必切除鼻小柱梨狀孔小緣，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。鏡下為三維視野，立體感強(qiáng)，鏡下解剖層次分明清楚，可直視瘤體，能夠雙手協(xié)同操作，處理出血事半功倍，有利于保持視野清晰，有利于手術(shù)安全。但是其視野為“管狀”，若手術(shù)操作進(jìn)入深部，照明條件隨之變差，盲區(qū)擴(kuò)大，鞍上及后外側(cè)尤其如此，妨礙術(shù)者的鏡下的位置感。國(guó)際上多數(shù)認(rèn)為對(duì)于垂體瘤的治愈率可達(dá)80%以上，本組治愈率達(dá)到82.14%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7-9]。垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥多為術(shù)區(qū)出血，中樞性水電解質(zhì)紊亂，垂體功能低下以及腦脊液漏[10]。鞍底重建包括硬膜修補(bǔ)以及顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)重建，能夠有效避免腦脊液漏，重建鞍底，可以有效避免鼻腔細(xì)菌滋生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。本組患者僅1例發(fā)生腦脊液漏。國(guó)外研究認(rèn)為垂體泌乳素瘤全切率比其他類(lèi)型的垂體腺瘤低[12]，究其原因，可能是因?yàn)榇朔N類(lèi)型的垂體腺瘤形成“假包膜”的機(jī)會(huì)比其他類(lèi)型的要高[13]。我們也發(fā)現(xiàn)如能在術(shù)中順利沿“包膜”完整切除，內(nèi)分泌癥狀好轉(zhuǎn)明顯，且內(nèi)分泌生化指標(biāo)多能很快恢復(fù)，泌乳素瘤術(shù)后激素水平回落滿(mǎn)意，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而生長(zhǎng)激素瘤也可見(jiàn)生長(zhǎng)激素明顯下降。

綜上所述，顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路治療垂體瘤術(shù)式成熟，微創(chuàng)，術(shù)野寬廣清晰，操作簡(jiǎn)便，切除完全，安全性高，療效顯著，并發(fā)癥少，值得在具備相應(yīng)顯微手術(shù)條件的醫(yī)院推廣開(kāi)展。

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Experience of microscopic surgery for pituitary adenoma by single nostril transsphenoidalapproach

SHU Zhiqiang,REN Zudong,LI Ming,DAI Rongquan,Lü Wen′ge,ZHU Qingbao,ZHOU Xia,LI Ming

Department of Neurosurgery,Affiliated Ma′anshan People′s Hospital of Southeast University,Ma′anshan 243000,China

Objective：To observe the clinical efficacies of microscopic surgery for pituitary adenoma by transsphenoidal approach.Methods: Twenty-eight patient of pituitary adenoma with obvious surgical indications and without surgical contraindications were included,and underwent microscopic removal of pituitary adenoma by single nostril transsphenoidal approach.The clinical outcomes and full removal of the tumor were evaluated.Results: The tumor was fully removed by microscopic single nostril-transsphenoidal surgery.Pituitary hormone was decreased to satisfactory level,endocrine status was corrected and the pressure symptom was improved after surgery.Complications were few and occurred temporarily.All patients were better recovered.Conclusion: Microscopic single nostril transspehnoidal surgery can be less invasive,fewer complications and better clinical efficacies for pituitary adenoma,and is worthy of wider recommendation in medical institutions with corresponding microsurgery equipments.

single nostril transsphenoidal approach；microscopic surgery；pituitary adenoma

1002-0217(2017)03-0337-03

2016-10-24

舒志強(qiáng)(1977-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，(電話)13905556947，(電子信箱)szq0566@sina.com。

R 736.4

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.009