沈 偉 楊 婷

高通量透析治療對(duì)尿毒癥血液透析患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良的影響

沈 偉 楊 婷

目的 探討高通量透析對(duì)尿毒癥血液透析患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良的影響。方法 選擇2012年10月至2014年12月期間在武漢市普愛(ài)醫(yī)院行血液透析的尿毒癥患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各35例。對(duì)照組采取常規(guī)的血液透析治療，而治療組采取高通量透析治療，均治療6個(gè)月。分別于治療前和治療后6個(gè)月檢測(cè)2組患者的血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血漿總蛋白（serum total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平（transferring，TRF）、營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥評(píng)分（malnutrition inflammation score，MIS）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs－CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白細(xì)胞介素6（interleukin－6，IL－6）炎癥指標(biāo)。觀察2組尿毒癥患者治療前后的微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的變化。結(jié)果 2組治療前，患者的Hb、TP、Alb、TRF、MIS等反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)和hs－CRP、TNF－α、IL－6等反應(yīng)炎癥的指標(biāo)具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，治療組的hs－CRP、TNF－α、IL－6水平及MIS評(píng)分明顯下降，Hb、TP、Alb、TRF水平顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；上述指標(biāo)與對(duì)照組治療后相比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 通過(guò)高通量透析能夠顯著降低尿毒癥患者h(yuǎn)s－CRP、TNF－α、IL－6水平，有效改善尿毒癥患者的微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，值得臨床廣泛推廣。

高通量透析；微炎癥；營(yíng)養(yǎng)不良；尿毒癥

微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良在尿毒癥患者中比較常見(jiàn)，容易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥－動(dòng)脈粥樣硬化綜合征及心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率［1］。研究表明，與常規(guī)血液透析相比，高通量血液透析能夠很好地糾正尿毒癥患者的微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)［2］。本研究通過(guò)對(duì)武漢市普愛(ài)醫(yī)院70例尿毒癥患者進(jìn)行前瞻性研究來(lái)分析高通量透析治療對(duì)微炎癥及營(yíng)養(yǎng)不良的影響。

資料與方法

一、研究資料

1．一般資料 選擇2012年10月至2014年12月期間在武漢市普愛(ài)醫(yī)院行透析治療的尿毒癥患者70例，其中男44例，女26例，年齡45～74歲，平均年齡為（60．3±8．1）歲。所有患者簽署治療知情同意書(shū)，透析時(shí)間≥6個(gè)月，透析3次／周，4 h／次。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析前患者血肌酐≥707．2 mmol／L或（和）血尿素≥28．6 mmol／L；營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥評(píng)分（malnutrition inflammation score，MIS）＞0；未使用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析中血流量不足250 ml／min；每周透析次數(shù)不足2次，每次透析時(shí)間不足4．5 h；患有惡性腫瘤、多器官功能衰竭或近期有感染、輸血的患者。

2．分組 將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組35例，男21例，女14例，年齡51～74歲，平均年齡為（63．2±11．3）歲，原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病6例，高血壓腎動(dòng)脈硬化6例。治療組35例，男23例，女12例，年齡45～71歲，平均年齡（57．6±13．6）歲，原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病5例，高血壓腎動(dòng)脈硬化8例。2組患者的一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。治療期間排除感染、應(yīng)激、創(chuàng)傷等急性事件以及惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病。

二、方法

1．治療方案 治療組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯聚砜膜F60高通量透析器進(jìn)行高通量透析治療，透析液流量500～800 ml／min，血流速200～300 ml／min。對(duì)照組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B型血液透析機(jī)進(jìn)行常規(guī)血液透析治療，透析液流量200～250 ml／min。

2．檢測(cè)指標(biāo) 分別采集入組患者入組當(dāng)天及治療6個(gè)月后透析前空腹靜脈血標(biāo)本，主要檢測(cè)指標(biāo)是血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血漿總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C－reactive protein，hs－CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorsα，TNF－α）、白細(xì)胞介素6（interleukin－6，IL－6）等指標(biāo)。

3．營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法 采用MIS法對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，其包括病史、體檢、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)（血清清蛋白、血清總鐵結(jié)合力或轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度）四個(gè)項(xiàng)目；共10項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)，每項(xiàng)評(píng)分分值從0分（正常）至3分（嚴(yán)重異常）。表示患者總的評(píng)分介于0（營(yíng)養(yǎng)正常）至30（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）之間，分值越低，表示患者營(yíng)養(yǎng)狀況正常的可能性就越大；相反，分值越高，患者營(yíng)養(yǎng)不良炎癥的可能性越大。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組炎癥指標(biāo)變化情況

與治療前相比，治療組治療后的hs－CRP、TNF－α及IL－6水平明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2組治療后的炎癥指標(biāo)比較，治療組明顯偏低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（表1）

二、2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況

與治療前相比，治療組治療后的反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的Hb、TP、Alb、TRF水平明顯升高，而MIS評(píng)分較治療前明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。和對(duì)照組治療后相比，治療組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善的更為明顯一些，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（表2）

表1 2組治療前后炎癥指標(biāo)的比較（珚x±s）

表2 兩組治療前后HB、TB、ALB、TRF及MIS的比較（珚x±s）

討 論

自1943年第一臺(tái)人工腎出現(xiàn)以來(lái)，血液透析技術(shù)一直是腎臟替代治療的主要方式，并隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，尿毒癥患者的長(zhǎng)期生存率不斷提高。但是，隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累，人們發(fā)現(xiàn)常規(guī)血液透析主要清除患者體內(nèi)的小分子毒素，不能有效清除尿毒癥患者的中、大分子毒素，因此，高通量透析技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。所謂高通量透析是指利用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行血液透析的一項(xiàng)技術(shù)，與普通透析依靠彌散清除毒素原理不同，高通量透析能夠通過(guò)彌散、對(duì)流和膜吸附等3種方式清除溶質(zhì)。并且在保證小分子溶質(zhì)清除的基礎(chǔ)上明顯提高了對(duì)中、大分子毒素的清除［3－4］。此外，高通量透析器具有良好的生物相容性，能夠減少尿毒癥患者的補(bǔ)體激活及炎癥反應(yīng)，改善透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)，有利于提高患者的長(zhǎng)期生存率［5－6］。

所謂的微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等多種物質(zhì)的刺激下，激活單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放CRP、IL－6、TNF－α等促炎癥細(xì)胞因子誘發(fā)機(jī)體發(fā)生低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥。尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的發(fā)生不僅與自身疾病有關(guān)，而且也與透析操作相關(guān)。CRP、IL－6、TNF－α的相對(duì)分子質(zhì)量分別為10 000、26 000、150 000，屬中分子物質(zhì)，高效透析器可以濾出。因此，高通量透析利用透析器的對(duì)流和膜吸附原理清除患者體內(nèi)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子（TNF－α及IL－6等），改善透析患者的微炎癥狀態(tài)，同時(shí)，在阻斷炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的促紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)途徑的前提下，有利于糾正患者的貧血狀況［7］。曲礦云等［8］研究表明，通過(guò)高通量透析治療后，反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)如Hb、Alb及TRF等較同組治療前明顯升高，其可能原因在于清除中、大分子毒素，減少炎癥介質(zhì)，減輕炎癥狀態(tài)，減少蛋白分解代謝，促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的分化和增殖、提高骨髓造血細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞生成素的敏感性，從而使患者食欲改善，改善患者炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。董海霞等［9］研究結(jié)果顯示，高通量透析治療6個(gè)月后CRP、IL－6、TNF－α較治療前明顯下降，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。我們研究結(jié)果也表明，與常規(guī)透析相比，高通量透析治療后的治療組患者h(yuǎn)s－CRP、TNF－α及IL－6的水平與治療前相比明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

營(yíng)養(yǎng)不良在尿毒癥患者中有著較高的發(fā)生率，是影響透析患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明高水平的瘦素與透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)密切相關(guān)，瘦素在尿毒癥患者體內(nèi)蓄積不僅能夠引起患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而且促進(jìn)患者發(fā)生炎癥導(dǎo)致血管鈣化，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于瘦素的相對(duì)分子質(zhì)量為16 000，普通血液透析不能濾出，而高通量透析能夠明顯降低尿毒癥患者的瘦素水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀態(tài)［10］。同時(shí)，由于高通量透析膜生物相容性較高以及對(duì)患者微炎癥狀態(tài)的改善，很大程度上緩解蛋白質(zhì)的分解代謝，有利于提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。王霞飛等［11］研究表明高通量透析能夠明顯增加患者體質(zhì)量指數(shù)、中臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、TP及Alb水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究也表明高通量透析能夠提高患者的Hb、Alb、TRF水平，降低MIS分值，顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

王耿［12］研究表明，高通量透析能夠顯著降低血漿膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和脂蛋白A水平，提高高密度脂蛋白水平，改善尿毒癥患者的脂質(zhì)代謝，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生。韋杏［13］研究表明，高通量透析能夠顯著降低患者血清甲狀旁腺素、血清堿性磷酸酶及血磷的水平，升高血鈣水平，改善鈣、磷異常代謝效果明顯，從而延緩或減輕透析患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)病、骨病以及甲亢等病癥，降低血液透析中發(fā)生危險(xiǎn)意外的機(jī)率。β2微球蛋白是中分子毒物代表，過(guò)多的β2微球蛋白蓄積可以導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性。相關(guān)研究表明隨著β2微球蛋白每增加10 mg／L，患者的死亡危險(xiǎn)增加11%。降低β2微球蛋白水平，減少透析相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生率，提高患者的生存率具有重要的作用［14－16］。

綜上所述，高通量透析能夠通過(guò)多種途徑降低CRP、IL－6、TNF－α等炎癥介質(zhì)的水平，提高Hb、TP、Alb及TRF水平，緩解尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。另一方面，我們也必須面對(duì)的是經(jīng)過(guò)規(guī)范化的高通量透析治療后尿毒癥患者的炎癥因子水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍低于正常人水平，這就需要我們通過(guò)多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估高通量透析的效果，為臨床工作提供科學(xué)、可靠的指導(dǎo)方案。

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Influence of high－flux hemodialysis on micro－inflammatory and malnutrition state in patients with uremia

SHEN Wei，YANG Ting．
Wuhan Zhuanyang Community Health Center，Wuhan 430055，China

Objective To explore the influence of high－flux hemodialysis（HFHD）on micro－inflammatory and malnutrition state in patients with uremia．Methods The selected 70 cases of uremia from October 2012 to December 2014in our hospital were randomly divided into control group and improvement group（n＝35 each）．The patients in control group were treated by conventional hemodialysis，and those in improvement group were treated by HFHD for 6 months．Hemoglobin B（Hb），serum total protein（TP），albumin（Alb），transferrin（TRF），the levels of malnutrition inflammation score（MIS），high sensitivity C reactive protein（hs－CRP），tumor necrosis factor－α（TNF－α）and interleukin－6（IL－6）were detected before and 6 months after therapy．Changes in the parameters for micro－inflammatory and malnutrition state were observed before and after the treatments in the two groups．Results There was no statistically significant difference between two groups before therapy（P＞0．05）．After therapy，the levels of MIS，hs－CRP，TNF－αand IL－6 were significantly lower，and levels of Hb，TP，Alb and TRF were significantly higher in the improvement group，and there was significant difference between the improvement group and the control group（P＜0．05）．Conclusions The levels of serum CRP，IL－6 and TNF－αincrease significantly in uremic patients，suggesting the existence of micro－inflammatory state in hemodialysis patients．HFHD can effectively decrease the levels of serum hs－CRP，TNF－αand IL－6，and improve the micro－inflammatory and malnutrition state in patients with uremia．

High－flux hemodialysis；Micro－inflammation；Malnutrition；Uremia

2016－10－23

2017－01－03）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．010

430055 武漢，武漢市沌陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（沈偉）；430033 武漢，武漢市普愛(ài)醫(yī)院腎內(nèi)科（楊婷）