倪 華 彭家清

維持性血液透析患者腎性貧血的相關(guān)因素分析

倪 華 彭家清

目的 觀察維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的貧血情況，分析其相關(guān)因素，為MHD患者腎性貧血提供新的診療思路。方法 選擇2016年8月1日至28日荊州市中心醫(yī)院血液凈化中心的MHD患者128例，其中男72例，女56例，平均年齡（53．5±13．3）歲，平均透析時間（32．13±17．04）個月。收集患者的臨床病史資料，并于透析前檢測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、鐵調(diào)素、血清鐵、鐵蛋白、不飽和鐵結(jié)合力、葉酸、維生素B12、甲狀旁腺素、鈣、磷、鎂，透析前后檢測血肌酐和尿素氮。結(jié)果 128例患者平均血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（98．54±16．93）g／L，其中有28例Hb 110～120 g／L（占22%）。Pearson相關(guān)分析提示，Hb濃度與白細(xì)胞（r＝0．279，P＝0．001）、紅細(xì)胞比容（r＝0．279，P＝0．002）、血清鐵（r＝0．188，P＝0．033）、spKt／V（r＝0．215，P＝0．015）呈正相關(guān)；與鐵調(diào)素（r＝－0．302，P＝0．001）、鐵蛋白（r＝－0．207，P＝0．019）、不飽和鐵結(jié)合力（r＝－0．195，P＝0．027）、甲狀旁腺素（r＝－0．264，P＝0．003）、C反應(yīng)蛋白（r＝－0．203，P＝0．022）均呈負(fù)相關(guān)。多元線性逐步回歸模型結(jié)果提示，Hb與紅細(xì)胞容積呈顯著正相關(guān)（P＜0．01），與鐵調(diào)素（P＝0．001）及甲狀旁腺素（P＜0．05）呈顯著負(fù)相關(guān)。結(jié)論 MHD患者貧血與鐵調(diào)素、白細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血清鐵、spKt／V、鐵蛋白、不飽和鐵結(jié)合力、甲狀旁腺素、C反應(yīng)蛋白、血清鐵因素密切相關(guān)，與葉酸、維生素B12濃度等因素相關(guān)性不大。

維持性血液透析；橫斷面調(diào)查；腎性貧血；鐵調(diào)素

腎性貧血是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），尤其是CKD5期患者最常見的并發(fā)癥之一。國外的流行病學(xué)資料顯示，CKD未透析患者貧血的患病率為33%～82%［1］。我國CKD患者貧血的患病率為56．09%，CKD5期的貧血患病率高達(dá)98．29%［2］。貧血是CKD患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子，會加重CKD進(jìn)展，增加住院率和病死率［3］。本研究通過觀察維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）的達(dá)標(biāo)情況，分析其影響因素，為臨床治療腎性貧血提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年8月1日到28日荊州市中心醫(yī)院血液凈化中心的MHD患者128例。入選標(biāo)準(zhǔn)：維持透析時間≥6個月，年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腎性缺鐵性貧血；有證據(jù)表明近期有活動或隱匿性出血；近1個月有輸血史；既往有惡性腫瘤、終末期肝病或慢性缺氧；最近1個月住院或感染應(yīng)用過抗生素的。

二、方法

收集患者的臨床病史資料，統(tǒng)計患者年齡、透析時間、原發(fā)病及用藥情況等。于透析前檢測白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、紅細(xì)胞比容（hematocrit value，Hct）、Hb、C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）、血清鐵（serum iron，SI）、血鈣、血磷、血鎂、不飽和鐵結(jié)合力（unsaturated iron binding force，UIBC），鐵蛋白（serum ferritin，SF）、葉酸、維生素B12（vitmin B12，VitB12）、全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、鐵調(diào)素，透析前后腎功能［用于計算單室尿素清除指數(shù)（spKt／V），即透析充分性］。Hb 110～120 g／L為達(dá)標(biāo)，鐵調(diào)素的正常范圍為0．8～48μg／L。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

分析采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行分析，如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如果數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，結(jié)果轉(zhuǎn)換為Log10對數(shù)值，符合正態(tài)分布后參與統(tǒng)計運算；相關(guān)分析采用pearson和多元逐步回歸分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

128例MHD患者中，男72例，女56例，年齡18～70歲，平均年齡（53．5±13．3）歲，透析時間6～92個月，平均透析時間（32．13±17．04）個月。入選患者的原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎87例，糖尿病腎病22例，多囊腎病5例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病4例，其他5例。其他各項檢驗結(jié)果詳見表1～2。

表1 Hb分布情況

二、Hb相關(guān)因素分析

用pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示Hb濃度與白細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、SI、spKt／V呈正相關(guān)；與鐵調(diào)素、SF、UIBC、iPTH、CRP均呈負(fù)相關(guān)。（表3）

三、多元逐步回歸分析

貧血相關(guān)因素的多元線性逐步回歸模型結(jié)果以Hb為應(yīng)變量，相關(guān)臨床指標(biāo)為自變量，建立多元線性逐步回歸模型。結(jié)果提示Hb與Hct、鐵調(diào)素、iPTH顯著相關(guān)。（表4）

討 論

目前MHD合并貧血的原因有：透析不充分、鋁中毒、急慢性出血、溶血、促紅素的不合理應(yīng)用、造血原料的不足、藥物治療的不良反應(yīng)、甲狀旁腺的功能亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)等。盡管促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用大大改善了腎病患者的貧血狀態(tài)，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量，但是MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)率仍較低。在我國根據(jù)全國血液透析信息登記系統(tǒng)2012年的數(shù)據(jù)，Hb平均值為97．4 g／L，治療達(dá)標(biāo)率為32%，上海市Hb在100～120 g／L的患者比例也僅為40．8%，與歐美國家相距甚遠(yuǎn)［4］。本實驗Hb達(dá)標(biāo)率僅22%，有40%的患者Hb處于90～110 g／L，仍有較大的治療提升空間。

表2 各項目均值、標(biāo)準(zhǔn)差及單樣本的K－S檢驗

表3 與血紅蛋的Pearson的相關(guān)分析

表4 多元線性逐步回歸模型

與Hb的相關(guān)性分析中，Hb與SI正相關(guān)，與SF、UIBC、鐵調(diào)素呈負(fù)相關(guān)。可見鐵代謝失調(diào)在腎性貧血的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用［5］，鐵代謝異常包括絕對性鐵缺乏和功能性鐵缺乏，而對功能性鐵缺乏的患者來說，即使靜脈補鐵，仍難以改善貧血，甚至可能導(dǎo)致機體鐵超載［6］。而鐵調(diào)素的表達(dá)增加可導(dǎo)致循環(huán)鐵降低，通過十二指腸黏膜細(xì)胞對鐵的吸收和轉(zhuǎn)運減少、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)內(nèi)儲存鐵增加［7］。SF水平的增高可能是由于細(xì)胞內(nèi)鐵的積累增加，特別是網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞或其他細(xì)胞而細(xì)胞因子或炎癥可調(diào)節(jié)鐵蛋白與鐵儲存的相對比值［8］。

本研究表明，血清鐵調(diào)素的表達(dá)和貧血程度呈正相關(guān)性，并且鐵調(diào)素的表達(dá)和SF、CRP等炎癥介質(zhì)有關(guān)［9］。對所有腎性貧血患者進(jìn)行多因素分析，血清鐵調(diào)素和SF有明顯的正相關(guān)性，這也符合正常人SF和鐵調(diào)素表達(dá)的關(guān)聯(lián)［10］，說明鐵調(diào)素的升高抑制了體內(nèi)巨噬細(xì)胞的鐵釋放，促進(jìn)了貧血的產(chǎn)生，并且和貧血的程度呈正相關(guān)。本研究中SI、UIBC及總鐵結(jié)合力略低于或接近正常值下限，可能和腎性貧血患者會出現(xiàn)消化功能紊亂有關(guān)。腎性貧血患者鋁吸收紊亂、厭食、合并消化道出血及反復(fù)的透析等可使機體鐵缺乏［11］；此外，患者貯存鐵能力下降，動員難度加大，利用鐵也出現(xiàn)阻礙缺鐵過多對促紅細(xì)胞生長素治療方案會造成不良影響［12］

微炎癥與腎性貧血也密切相關(guān)：SF、CRP及鐵調(diào)素均為炎癥因子，本次研究中，SF、CRP及鐵調(diào)素與Hb均呈負(fù)相關(guān)。有研究提示，和健康人群比較，MHD患者CRP明顯升高，表明有慢性炎癥反應(yīng)存在，血液透析可使炎癥反應(yīng)加重；相較血液透析前，血液透析后CRP明顯升高，表明血液透析可使體內(nèi)微炎癥加劇，此種情況與透析液中的內(nèi)毒素污染、透析材料生物不相容性等相關(guān)［13］。隨著研究的深入，分析出微炎癥狀態(tài)時，機體中存在的炎性細(xì)胞因子除對紅細(xì)胞生成抑制外，還使體內(nèi)鐵耗增加使血液透析患者出現(xiàn)缺鐵征象，貧血進(jìn)一步加重［14］。CRP和鐵調(diào)素是SF的密切相關(guān)因素，可見低CRP和鐵調(diào)素水平提示機體存在鐵缺乏，高的CRP和鐵調(diào)素水平提示合并炎癥。因此有學(xué)者建議加用鐵調(diào)素結(jié)合CRP有助于快迅區(qū)分腎性貧血的類型［16］。

多元線性回歸分析提示：Hb與Hct、iPTH、鐵調(diào)素密切顯著相關(guān)。Hct多與紅細(xì)胞的數(shù)目及大小相關(guān)。目前專家共識多推薦MHD患者Hb靶目標(biāo)值達(dá)110～120 g／L（Hct 33%～36%）為理想范圍。高iPTH是導(dǎo)致腎性貧血因素之一。高iPTH能直接抑制骨髓BFu－E紅系祖細(xì)胞生長，抑制紅細(xì)胞膜鈣泵活性，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，脆性增大，而易于破壞；iPTH還能抑制Na－K－ATP酶活性，抑制紅細(xì)胞糖酵解干擾能量代謝，使紅細(xì)胞壽命縮短［16］。鐵調(diào)素與Hb呈線性負(fù)相關(guān)（P＝0．001），鐵調(diào)素與CRP、SF正相關(guān)，而相關(guān)性分析中鐵調(diào)素與CRP、SF正相關(guān)，與SI負(fù)相關(guān)，由此可見鐵調(diào)素有助于診斷貧血，并判斷其貧血原因及是否需要補鐵治療。鐵調(diào)素的表達(dá)增加可導(dǎo)致循環(huán)鐵降低，通過十二指腸黏膜細(xì)胞對鐵的吸收和轉(zhuǎn)運減少、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)內(nèi)儲存鐵增加。最新的研究表明通過抑制血清鐵調(diào)素，可以改善體內(nèi)的貧血程度［17］。血清鐵調(diào)素也可以成為指導(dǎo)腎性貧血患者治療的重要指標(biāo)。通過血清鐵調(diào)素抑制劑可以輔助或替代補鐵藥物治療，抑制血清 鐵調(diào)素的高表達(dá)，解除對體內(nèi)鐵釋放的抑制，起到有效的治療作用。

綜上所述，影響MHD患者腎性貧血的原因較多，需綜合治療。本研究為橫斷面研究，影響各變量因素較多，且數(shù)量偏少，可能數(shù)據(jù)存在不足。

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Analysis of related factors in maintenance hemodialysis patients with renal anemia

NI Hua，PENG Jia－qing．The Second Clinical College，Changjiang University，Jingzhou434020，China
Corresponding author：PENG Jia－qing，E－mail：pjq5008＠163．com

Objective To observe the renal anemia in maintenance hemodialysis（MHD）patients，analyze the related factors，and understand the relationship between hepcidin expression level and renal anemia in MHD patients．Methods This cross－sectional study was carried out in 128 MHD patients，including72 males and 56 females，with a mean age of（53．50±13．26）years and a mean dialysis vintage of（32．13±17．04）months from August 1 to 28，2016．The clinical data of the patients were collected，and parameters such as routine blood test，C－reactive protein（CRP），Hepcidin，serum iron，ferritin，unsaturated iron－binding capacity（UIBC），electrolyte，folic acid，vitamin B12，parathyroid gland hormone（iPTH）and electrolyte were measured before the mid－week hemodialysis．Blood creatinine and urea nitrogen were detected before and after dialysis，and single chamber urea clearance index（sp Kt／V）was calculated．Results The mean hemoglobin in 128 patients was（98．54 ±16．93）g／L．Among them，hemoglobin ranged in 110－120 g／L in 28 cases，accounting for 22%．Pearson correlation analysis showed that hemoglobin was significantly positively correlated with leukocyte（r＝0．279，P＝0．001），erythrocrit（r＝0．279，P＝0．002），serum iron（r＝0．188，P＝0．033）and dialysis adequacy（r＝0．215，P＝0．015），but negative with hepcidin（r＝－0．302，P＝0．001），serum ferritin（r＝－0．207，P＝0．019），UIBC（r＝－0．195，P＝0．027），iPTH（r＝－0．264，P＝0．003）and C reaction protein（r＝－0．203，P＝0．022）．Multiple linear stepwise regression model results suggested that the hemoglobin protein was positively correlated with erythrocrit（P＜0．01），but negatively with hepcidin（P＝0．001）and iPTH（P＜0．05）．Conclusions Anemia in MHD patients is closely related with number of white blood cells，hematocrit，hepcidin，serum iron，dialysis adequacy，UIBC，iPTH，C reaction protein，serum iron and other factors，Little correlation with folic acid and vitamin B12．

Maintenance hemodialysis；Cross－sectional study；Renal anemia；Hepcidin

2016－10－28

2017－03－31）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．011

長江大學(xué)支撐論文科研課題（No．2014－006）

434020 荊州，長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

彭家清，E－mail：pjq5008＠163．com