高 楊 阮秀芳 安凌春

腎臟替代治療聯(lián)合免疫吸附對狼瘡腎炎患者炎性因子及免疫功能的影響

高 楊 阮秀芳 安凌春

目的 探討腎臟替代治療聯(lián)合免疫吸附（immunoadsorption，IA）對狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）患者炎性因子、免疫功能的影響。方法 選取94例LN患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組47例。2組均給予常規(guī)激素和免疫抑制劑治療，對照組給予IA治療，觀察組給予腎臟替代治療聯(lián)合IA，1周為1個療程，均治療4個療程。比較2組治療前后炎性因子［腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorsα，TNF－α）、白細胞介素6（interleukin－6，IL－6）、白細胞介素8（IL－8）］、免疫功能（免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，補體C3、C4）水平、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)（systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI）以及抗體（抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平）水平。結(jié)果 治療前，2組TNF－α、IL－6、IL－8水平比較無差異性（P＞0．05）；治療后，2組TNF－α、IL－6、IL－8水平均明顯下降，觀察組TNF－α、IL－6、IL－8含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療前，2組IgG、IgA、IgM、C3、C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，2組IgG、IgA、IgM均明顯降低，C3、C4補體水平明顯升高，觀察組IgG、IgA、IgM水平明顯低于對照組，C3、C4明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療前，2組SLEDAI評分與抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，2組SLEDAI評分與抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 腎臟替代治療聯(lián)合IA有助于降低LN患者炎性反應(yīng)，改善機體免疫功能，降低SLEDAI及抗體水平。

狼瘡腎炎；腎臟替代治療；免疫吸附；炎性因子；免疫功能

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）多見于年輕女性，患病率約為0．7‰～1‰［l］。SLE患者血清檢查可見典型的以抗核抗體為代表的多種自身抗體，常發(fā)生多系統(tǒng)慢性損害，其中最常見的是狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN），也是SLE中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如得不到及時有效的治療，患者可因腎衰竭而死亡［2］。免疫吸附（immunoadsorption，IA）療法是一種血液凈化新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于各種類型腎功能障礙的治療中。國內(nèi)外IA相關(guān)文獻報道較多，但IA對炎性因子、免疫功能、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)（systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI）影響的研究較少。本研究在常規(guī)免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，采用腎臟替代治療聯(lián)合IA治療，探討對LN患者炎性因子、免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2011年6月至2014年12月在東莞市康華醫(yī)院住院治療的94例LN患者，其中男8例，女86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（1982年）修訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷SLE［3］；②符合LN診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷的SLE，尿中出現(xiàn)紅細胞管型、尿蛋白檢查超過＋＋＋或尿蛋白定量＞0．5 g／24h等腎臟損害表現(xiàn)；③規(guī)范完成治療及相關(guān)檢查；④醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者研究事項，且所有患者均簽署知情同意書。排除中斷治療、中途退出、資料不全及死亡病例。

二、方法

1．分組 采用隨機數(shù)字表法將94例LN患者分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組男3例，女44例，年齡（36．5±5．5）歲，病程（20．53±4．49）個月。對照組男5例，女42例，年齡（35．3±7．4）歲，病程（21．23±4．15）個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．治療方法 所有患者均給予常規(guī)免疫抑制藥物治療。激素治療：甲基潑尼松龍沖擊治療3 d，0．5～1．0g／d，靜脈滴注；隨后口服潑尼松片0．5～1 mg·kg－1·d－1，患者合并感染時適當(dāng)減少甲基潑尼松龍用量。免疫抑制劑治療：環(huán)磷酰胺0．75 g／m2，沖擊治療1次／月；或劑量減半，每兩周沖擊1次，穩(wěn)定后每3個月沖擊治療1次。根據(jù)患者實際情況，酌情加用霉酚酸酯0．75 g，2次／d，誘導(dǎo)6～9個月后改用0．5 g，2次／d劑量維持。常規(guī)治療為LN患者基礎(chǔ)治療，需要長期給藥維持治療。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組加用免疫吸附治療：術(shù)前常規(guī)給予抗凝、抗過敏藥物治療（肝素3～5 mg／kg，皮下或靜脈注射；地塞米松5～10 mg，靜脈滴注）；手術(shù)時建立常規(guī)動靜脈通路，使體外循環(huán)動脈血先流經(jīng)血漿分離器，隨后用PH－350吸附柱對分離出的血漿進行免疫吸附，吸附后的血漿由靜脈回流入心臟，完成整個血液循環(huán)。每次體外循環(huán)分離吸附的血漿量約為3 L。1周為1個療程，共治療4個療程。觀察組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腎臟替代治療聯(lián)合免疫吸附法：免疫吸附法同對照組，應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（eotinuous renal replace－ment therapy，CRRT）療法，選擇左股靜脈雙腔導(dǎo)管作為血管通路，使用BM25型床旁血濾操作系統(tǒng)，采用PlasmafluxP2S型血漿分離器分離血漿，血漿置換時間為1．5～2 h；采用前稀釋的方式輸入置換液（4～6 L／h，45～55 L／d）；置換過程中控制血液流速為180～220 ml／min，脫水量1．5～2．5 ml／次；采用最小肝素化療法抗凝治療，首次肝素劑量為0．3～0．5 mg／kg。每日連續(xù)性血液凈化治療8～14 h。1周為1個療程，共治療4個療程。

3．觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療4周后，采集患者晨起空腹靜脈血4 ml，先靜置30 min，然后以3 000 r／min離心10 min（離心半徑8 cm）分離血清待檢。比較2組治療前后炎性因子、免疫功能、SLEDAI以及抗體水平。炎性因子采用酶聯(lián)免疫法檢測腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白細胞介素6（interleukin－6，IL－6）、白細胞介素8（IL－8）含量，試劑購自上海研拓生物科技有限公司。免疫功能采用雅培C8000自動化分析儀檢測免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補體（C3、C4）含量，檢測方法為散射比濁法；試劑均為雅培原裝配套試劑，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進行血清質(zhì)控。采用SLEDAI評分標(biāo)準(zhǔn)［4］評估SLE疾病活動指數(shù)，包括24項變量，總分105分，分?jǐn)?shù)越高活動程度越強?？贵w水平采用酶聯(lián)免疫法檢測抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平，試劑購自日本愛晶生化。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前后炎性因子比較

治療前，2組TNF－α、IL－6、IL－8水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療后2組炎性因子水平均明顯下降，觀察組TNF－α、IL－6、IL－8含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。（表1）

表1 2組治療前后炎性因子比較（）

表1 2組治療前后炎性因子比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0．05；與對照組治療后比較，bP＜0．05

組別 時間 TNF－a（ng／ml）IL－6（pg／ml）IL－8（pg／ml）觀察組 治療前 2．53±0．31 15．03±2．15 16．59±2．35治療后 1．46±0．57ab8．82±1．11ab10．11±1．32ab對照組 治療前 2．51±0．30 14．90±2．23 16．61±2．48治療后 2．09±0．24a12．48±1．36a13．25±1．59a

二、治療前后免疫功能比較

治療前，2組IgG、IgA、IgM、C3、C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，2組免疫球蛋白均明顯降低，補體水平明顯升高，觀察組IgG、IgA、IgM水平明顯低于對照組，C3、C4明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。（表2）

三、治療前后SLEDAI評分與抗體水平比較

治療前，2組SLEDAI評分與抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療后，2組SLEDAI評分與抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。（表3）

討 論

SLE是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性結(jié)締組織病，約45%～85%的SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn)［5］，LN在SLE中發(fā)病率為29%～65%［6］。激素和免疫抑制劑治療能緩解LN癥狀，但極易發(fā)生反復(fù)，使病情呈進行性加重。IA療法以抗原抗體免疫反應(yīng)和血液凈化技術(shù)為基礎(chǔ)，通過體外循環(huán)和物理化學(xué)作用除去LN患者血漿中自身抗體及免疫復(fù)合物等致病因子，達到緩解及改善LN患者臨床癥狀及腎功能的目的［7］。趙淑珍等［8］研究指出，在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的同時聯(lián)合應(yīng)用IA治療LN，能更快、更久地控制患者癥狀，使LN患者循環(huán)免疫復(fù)合物和免疫球蛋白迅速降低，尿蛋白顯著減少。IA治療中可有輕度的過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為鼻塞、頭暈、血壓下降等［9］，臨床應(yīng)加強觀察，控制體外循環(huán)血流量，必要時靜脈推注地塞米松控制癥狀。CRRT通過血液濾過的方式和超濾作用，清除患者體內(nèi)多余的液體和血液中大量的尿素氮、血肌酐等代謝廢物，具有利尿消腫，減輕心臟負擔(dān)和改善腎臟功能的作用［10］。

本研究中，治療前2組患者TNF－α、IL－6、IL－8水平均明顯升高，表明LN患者存在不同程度的炎性反應(yīng)。CRRT療法通過持續(xù)超濾作用清除肌酐、尿素氮等廢物，減輕了毒素本身機體織的損害；CRRT治療過程中置換液量大，能過濾掉大分子的炎性介質(zhì)，有助于減輕炎性反應(yīng)［9］。治療后觀察組TNF－α、IL－6、IL－8水平均顯著下降，這表明腎臟替代治療聯(lián)合IA能降低炎性反應(yīng)，促進LN患者生理環(huán)境穩(wěn)定及癥狀改善。

LN為一種典型的自身免疫復(fù)合物腎炎，由于免疫功能紊亂，產(chǎn)生大量自身抗體，表現(xiàn)為免疫球蛋白水平升高、補體C3、C4水平降低［11］。腎臟替代治療聯(lián)合IA能有效清除LN患者體內(nèi)免疫復(fù)合物，減少對補體的消耗，進而提高補體水平，提高機體免疫功能及抗感染能力。本研究中，觀察組免疫球蛋白水平明顯低于對照組，補體C3、C4、C1－q水平均高

表2 2組治療前后免疫球蛋白與補體水平變化比較（g／L，珚x±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0．05；與對照組治療后比較，bP＜0．05于對照組，國內(nèi)學(xué)者也有類似的文獻報道［12］。

表3 2組治療前后SLEDAI評分與抗體水平比較（珚x±s）

SLEDAI一直被視作判斷LN患者治療效果的一個有效指標(biāo)，當(dāng)SLEDAI≤9時，表示紅斑狼瘡處于非活動期狀態(tài)。本研究中，治療后觀察組SLEDAI評分7．09±2．24明顯低于對照組9．33±2．16。研究證實，抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體等是SLE發(fā)病過程中最重要的抗體，可形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎臟，進而導(dǎo)致人體重要器官發(fā)生免疫性損傷，如腎臟發(fā)生炎癥反應(yīng)出現(xiàn)LN［13－14］。本研究中觀察組治療后抗C1q抗體、抗核小體抗體、抗ds－DNA抗體水平明顯低于治療前，提示腎臟替代治療聯(lián)合IA能有效降低LN患者抗體水平，與Pokroy－shapira等［15］報道的大劑量免疫抑制劑治療控制LN患者癥狀，IA后短時間內(nèi)快速降低NUCL等自身抗體水平相一致。此外，觀察組抗體水平明顯低于對照組，考慮是由于在IA降低自身抗體水平基礎(chǔ)上，腎臟替代治療超濾掉多余的炎性介質(zhì)、氮質(zhì)代謝物，進而減輕腎臟損害，恢復(fù)腎功能，控制并緩解LN患者病情進展，改善其預(yù)后。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較小，觀察時間較短，長期療效及治療的安全性還有待臨床擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，腎臟替代治療聯(lián)合IA能減輕炎性反應(yīng)，提高免疫功能，降低SLEDAI及抗體水平。

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Effects of renal replacement therapy combined with immune adsorption on inflammatory factors and im－mune function in patients with lupus nephritis

GAO Yang，RUAN Xiu－fang，AN Ling－chun．
Department of Nephrology，Dongguan KangHua Hospital，Dongguan523080，China

Objective To investigate the effect of renal replacement therapy combined with immune adsorption on inflammatory factors and immune function in patients with lupus nephritis．Methods Ninety－four patients with lupus nephritis were selected and randomly divided into the observation group and the control group（n＝47 each group）．The patients in two groups were treated with conventional hormone and immunosuppressant．The patients in the control group were treated with PH－350，and those in the observation group were treated with renal replacement therapy combined with immune adsorption for 4 courses（one week of one course）．The inflammatory factors（TNF－alpha，IL－6，IL－8），immune function（IgG，IgA，IgM，C3，C4），systemic lupus erythematosus activity index（SLEDAI）and antibody levels（anti C1q antibody，anti nucleosome antibody and anti ds－DNA antibody）were compared between the two groups before and after treatment．Results Before treatment，there was no significant difference in the serum levels of TNF－alpha，IL－6 and IL－8 between the two groups（P＞0．05）．After treatment，TNF－alpha，IL－6 and IL－8 levels in two groups were decreased significantly as compared with those before treatment，and the levels of TNF－alpha，IL－6 and IL－8 in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0．05）．Before treatment，the levels of IgG，IgA，IgM，C3 and C4in the two groups were not statistically significant（P＞0．05）．After treatment，the IgG，IgA and IgM levels in two groups were significantly reduced，but C3，C4 complement levels were increased significantly．The levels of IgG，IgA and IgM in the observation group were significantly lower than those in the control group，but the levels of C3 and C4 were significantly higher than those in the control group（P＜0．05）．Before treatment，there was no significant difference between the two groups in SLEDAI score and anti C1q antibody，anti nucleosome antibody and anti ds－DNA antibody（P＞0．05）．After treatment，SLEDAI scores and the levels of anti ds－DNA antibody and anti C1q antibody，anti nucleosome antibody in the two groups were significantly decreased，and those in the observation group were significantly lower those in the control group（P＜0．05）．Conclusions Renal replacement therapy combined with immune adsorption can help reduce inflammation，improve immune function and reduce systemic lupus activity index and antibody level．

Lupus nephritis；Renal replacement therapy；Immune adsorption；Inflammatory factor；Immune function

2016－01－13

2017－04－15）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．009

523080 東莞，康華醫(yī)院腎內(nèi)科