楊 玲 姜曉嵐 劉 斌 孫艷玲 徐夢蓓 閔 銳 白 帆 楊彥玲

維持性血液透析患者血磷達(dá)標(biāo)情況分析

楊 玲 姜曉嵐 劉 斌 孫艷玲 徐夢蓓 閔 銳 白 帆 楊彥玲

目的 通過分析昆明市第一人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的臨床數(shù)據(jù)，了解本中心的鈣磷等達(dá)標(biāo)情況及不同血磷水平的MHD患者營養(yǎng)狀況和短期預(yù)后，以選擇恰當(dāng)?shù)难赘深A(yù)方法。方法 選取本中心MHD患者173例，每例患者每3個(gè)月測定血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）、白蛋白（albumin，Alb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），至少測量6次，取其平均值。根據(jù)血磷測定值將MHD患者分為低磷組、標(biāo)磷組、高磷組、超高磷組，使用T檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)分析各組的病死率、部分營養(yǎng)指標(biāo)、血總鈣和iPTH、年齡、透析時(shí)間及透析頻率，并用Logistic分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 本中心173例MHD患者相關(guān)指標(biāo)的總體達(dá)標(biāo)率分別為血磷42．2%、血鈣67．6%、iPTH52．6%，鈣磷乘積67．6%，Alb 43．4%，TC64．7%，BMI 60．7%；血磷、血鈣、iPTH同時(shí)達(dá)標(biāo)僅15．6%（27／173）。四組的病死率分析，標(biāo)磷組最低（10．9%），低磷組最高（32．6%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。四組的血清Alb達(dá)標(biāo)率：高磷組最高（55．6%），低磷組最低（15．8%），僅低磷組與標(biāo)磷組（41．1%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。高磷血癥、營養(yǎng)不良和死亡相關(guān)因素分析：單因素Logistic分析年齡、血鈣、血磷、iPTH、TC與病死率相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。多因素Logistic回歸分析提示年齡、TC與病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。結(jié)論 MHD患者鈣磷代謝紊亂及營養(yǎng)不良發(fā)生率較高；單純從營養(yǎng)狀況和鈣磷代謝情況觀察，血磷控制在達(dá)標(biāo)者并不是最好的，低磷者最差，提示控制血磷的方法，應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物降磷及充分透析，低磷的飲食應(yīng)兼顧營養(yǎng)狀況，鈣磷代謝和營養(yǎng)狀況同時(shí)達(dá)標(biāo)對(duì)患者更有益。

維持性血液透析；高磷血癥；營養(yǎng)不良；病死率

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者普遍存在鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常，這些異常與骨代謝及血管鈣化密切相關(guān)，高磷血癥尤其明顯。近年來人們發(fā)現(xiàn)高磷血癥是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的一個(gè)重要的病理現(xiàn)象，是血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與CKD患者的病死率呈正相關(guān)［1］。防治高磷血癥是必要的，但高磷血癥的發(fā)生與飲食密切相關(guān)，美國K／DOQI指南推薦蛋白質(zhì)攝入量應(yīng) ＞1．2 g·kg－1·d－1，相應(yīng)磷的攝入量就達(dá)到1 000～1 400 mg／d，即使是最嚴(yán)格的限磷飲食，每天仍有600 mg的磷進(jìn)入體內(nèi)［2］；同時(shí)腎臟疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)－能量消耗）是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。本研究通過回顧性分析，觀察了本中心173例MHD患者中血磷達(dá)標(biāo)者與非達(dá)標(biāo)者的營養(yǎng)狀況、血鈣、全段甲狀旁腺素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）及病死率等指標(biāo)，比較分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以了解控制血磷達(dá)標(biāo)的同時(shí)，其營養(yǎng)狀況及其他鈣磷指標(biāo)情況。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

1．研究對(duì)象 選擇2012年2月1日至2015年8月31日在昆明市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD的患者173例，其中男97例，女76例，年齡18～87歲，平均年齡（55．2±16．4）歲，透析時(shí)間5～166個(gè)月，平均透析時(shí)間（40．3±30．4）個(gè)月；原發(fā)疾病包括慢性腎小球炎92例，糖尿病腎臟疾病52例，高血壓腎損害10例，多囊腎病5例，梗阻性腎病1例，狼瘡腎炎2例，ANCA相關(guān)血管炎腎損害2例，痛風(fēng)性腎病3例，肝移植術(shù)后腎衰竭1例，移植腎失功5例。所有MHD患者均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，每周透析2～3次，每次透析4 h，血流量200～280 ml／min，透析液流量500 ml／min，透析液鈣濃度1．25 mmol／L和1．5 mmol／L；均采用低分子肝素鈉抗凝，常規(guī)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素及降壓治療；科室予不定期的飲食方面的健康教育。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間不少于3個(gè)月者；②每3～6個(gè)月測定一次血磷、血鈣（血清白蛋白＜40 g／L者均予矯正）、iPTH、白蛋白（albumin，Alb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等，且不少于6次測定者；③病情相對(duì)穩(wěn)定，無骨折、明顯感染、腫瘤等并發(fā)癥患者。

2．分組 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》［4］的建議將血磷據(jù)測定值分為四組：血磷低組（血磷＜1．13 mmol／L，簡稱低磷組）19例，平均年齡（62．0± 17．7）歲；血磷達(dá)標(biāo)組（血清磷1．13～1．78 mmol／L，簡稱標(biāo)磷組）73例，平均年齡（57．1±15．5）歲；血磷高組（血磷1．79～1．94 mmol／L，簡稱高磷組）18例，平均年齡（54．6±18．2）歲；血磷超高組（血磷＞1．94 mmol／L，簡稱超高磷組）65例，平均年齡（51．0±16．0）歲。

二、方法

回顧性分析比較四組患者的血磷、血鈣、iPTH、Alb、TC、BMI的平均值達(dá)標(biāo)情況及病死率。以上各化驗(yàn)數(shù)據(jù)的正常范圍均參考相關(guān)文獻(xiàn)［4－5］推薦的靶目標(biāo)值：血鈣2．1～2．5 mmol／L，iPTH為正常上限的2～9倍（本單位的正常上限61．5 ng／L，定為120～550 ng／L），Alb≥40 g／L；TC≥3．9 mmol／L，BMI：18．5～23．9 kg／m2，鈣磷乘積≤55。所有患者每3～6個(gè)月于透析日清晨空腹采靜脈血檢測血磷、血鈣、iPTH、Alb、TC，每位患者均有6次以上的化驗(yàn)值，取其平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸方法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

本中心173例MHD患者相關(guān)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率：血磷42%（73／173），血鈣67．6%（117／173），iPTH 52．6%（91／173），67．6%（117／173），Alb 43．4%（75／173），TC64．7%（112／173），BMI 60．7%（105／173）；血磷、血鈣、iPTH同時(shí)達(dá)標(biāo)僅15．6%（27／173）。

二、四組患者基本情況比較

年齡：低磷組患者年齡最長，其次為標(biāo)磷組，超高磷組最年輕，低磷組與標(biāo)磷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。透析時(shí)間：超高磷組患者透析時(shí)間最長，標(biāo)磷組最短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。Alb：低磷組患者最低，與標(biāo)磷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；高磷組最高，與標(biāo)磷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；超高磷組Alb水平較標(biāo)磷組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。iPTH水平方差不齊，用秩和檢驗(yàn)四組比較，標(biāo)磷組IPTH水平最低，超高磷組最高，與標(biāo)磷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。BMI：超高磷組高于標(biāo)磷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。高磷組血清矯正鈣水平較高，低磷組和血清矯正鈣水平稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他：膽固醇、透析頻率在四組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）

三、四組患者指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況分析

病死率：標(biāo)磷組最低，低磷組最高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。Alb達(dá)標(biāo)率：低磷組最低，高磷組最高，與標(biāo)磷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。iPTH達(dá)標(biāo)率：低磷組達(dá)標(biāo)率最低，與標(biāo)磷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組的血鈣、BMI、TC達(dá)標(biāo)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）

四、高磷血癥、營養(yǎng)不良和死亡相關(guān)因素分析

對(duì)173例MHD患者的年齡、透析時(shí)間、透析頻率、血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積、Alb、TC、BMI等指標(biāo)進(jìn)行單因素Logistic分析，結(jié)果提示年齡、血鈣、血磷、iPTH、TC與死亡相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。對(duì)單因素分析有差異的自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示年齡（OR＝0．942，95%CI 0．907～0．979）、TC（OR＝0．032，95%CI 0．111～0．908 5）與死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。（表3）

表1 四組患者的基本資料

表2 四組患者的達(dá)標(biāo)情況

表3 死亡相關(guān)因素分析

討 論

有報(bào)道MHD患者的高磷血癥和營養(yǎng)不良發(fā)生率均較高，兩者都影響MHD患者的長期生存［6－7］。Palmer等［8］報(bào)道血磷增高為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血磷水平每增加1 mg／dl（即0．32 mmol／L，OR＝1．18），其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%。

本研究的第一內(nèi)容：總體達(dá)標(biāo)率。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和故異常診治指導(dǎo)》的靶目標(biāo)為依據(jù)，所觀察的173例MHD患者血鈣、血磷和iPTH的總體達(dá)標(biāo)分別為67．6%、42%、52．6%；以KDOQI靶目標(biāo)為依據(jù)Alb、TC、BMI的總體達(dá)標(biāo)分別43．4%、64．7%、60．7%，血磷、血鈣、iPTH同時(shí)達(dá)標(biāo)僅15．6%。與相關(guān)文獻(xiàn)［6］報(bào)道的達(dá)標(biāo)率（血鈣50．4%、血磷49．8%、iPTH31．4%）比較，本中心的血鈣和iPTH均超過DOPPS3的達(dá)標(biāo)值，但血磷低于DOPPS3的達(dá)標(biāo)值，本中心的血磷控制需努力。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)中Alb達(dá)標(biāo)率較低，僅43．4%達(dá)標(biāo)，據(jù)2008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)定義的腎臟相關(guān)蛋白質(zhì)－能量消耗的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，本中心173例MHD患者有56．6%的患者存在營養(yǎng)不良，情況堪憂?？傊?，本中心的血鈣、血磷和iPTH的總體達(dá)標(biāo)尚可，但營養(yǎng)狀況不佳。

本研究的第二內(nèi)容：分組達(dá)標(biāo)率及基本情況。本文據(jù)血磷水平達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)分為四組。①病死率：73例血磷達(dá)標(biāo)的標(biāo)磷組患者中病死率最低10．9%，19例低磷組患者中最高31．6%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在1．13～1．78 mmol／L范圍內(nèi)（標(biāo)磷組）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低［10］，而血磷＜1．13 mmol／L（低磷組）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高［11］，本研究中標(biāo)磷組的低病死率和低磷組高病死率與文獻(xiàn)相符，或許死亡病例不多（共30例）及觀察時(shí)間尚短（3．5年）差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②血鈣、iPTH：標(biāo)磷組的iPTH達(dá)標(biāo)率并不是最好的58．9%，低磷組的達(dá)標(biāo)率最低（31．6%），兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高磷組達(dá)標(biāo)率最高（66．7%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究iPTH目標(biāo)值定為120～550 pg／mL（正常上限的2～9倍），本研究人群的iPTH水平變異較大，呈非正態(tài)分布，標(biāo)磷組的iPTH中位數(shù)92（20，521）是變異最低的，低磷組和超高磷組的變異較大與標(biāo)磷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；秩均值則以低磷組最低（55．05），超高磷組最高（109．08），標(biāo)磷組（71．4），兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示血磷在1．13～1．78 mmol／L和1．79～1．94 mmol／L范圍的iPTH達(dá)標(biāo)率最好，均值也處于中位水平；而低磷組達(dá)標(biāo)率最低，變異較大。美國的一個(gè)研究示MHD患者的iPTH水平與病死率的危險(xiǎn)比呈現(xiàn)U型，iPTH＞600 ng／L和＜75 ng／L時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最高［11］，因此控制血磷水平有利于控制iPTH水平，或許能降低病死率。③營養(yǎng)狀況（Alb、TC、BMI）：Alb在標(biāo)磷組的達(dá)標(biāo)率僅41．1%；高磷組達(dá)標(biāo)率最高55．6%，在低磷組達(dá)標(biāo)率最低15．8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且高磷組和超高磷組的Alb水平也明顯超過標(biāo)磷組和低磷組的Alb水平；TC、BMI的達(dá)標(biāo)率四組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超高磷組的BMI最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、分析原因可能與本研究患者的降磷方法有關(guān)（本地區(qū)的新型降磷藥物沒進(jìn)醫(yī)保范圍，大多數(shù)患者未能服用非鈣劑降磷藥物，治療手段多傾向于飲食控制，特別是蛋白攝入的限制），高磷組和超高磷組患者的蛋白攝入比標(biāo)磷組高。有研究報(bào)道限制蛋白的攝入量，可有效限制磷的攝入量［12］。本研究四組的營養(yǎng)狀況以高磷組的Alb達(dá)標(biāo)率最高，Alb均值最高（P＜0．05），TC的達(dá)標(biāo)率最高（P＞0．05），標(biāo)磷組的營養(yǎng)狀況比高磷組略差。Fouque等［13］研究顯示蛋白攝人＜0．7 g·kg－1·d－1的觀察組出現(xiàn)病死率升高，而＞1．5 g·kg－1·d－1的未發(fā)現(xiàn)病死率增加。通過限制蛋白攝入來降低血磷水平，可能會(huì)加劇營養(yǎng)不良情況，無益于長期預(yù)后。④其他：血清矯正鈣、膽固醇、透析頻率在四組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年有研究提示，血鈣水平低于目標(biāo)值，預(yù)后也許不差［14］，是否對(duì)血鈣的控制要求更強(qiáng)調(diào)低限？也有研究提出透析頻率與患者磷清除有關(guān)，頻繁透析較常規(guī)透析增加磷清除［15］，但更多提出的是3次／周和6次／周的比較，本研究觀察的MHD患者透析頻率只是2次／周、2．5次／周和3次／周的比較，可能因透析頻率不夠，無法看出透析頻率在四組血磷水平中的差異，但可以嘗試更高頻率的透析來清除血磷。

本研究的第三內(nèi)容：死亡相關(guān)因素分析。對(duì)本研究組進(jìn)行單因素Logistic分析，結(jié)果提示年齡、血鈣、血磷、iPTH、TC與死亡相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、TC與死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。本研究組觀察3．5年中有30例患者死亡，年齡（64．2±13．4）歲明顯超過存活組（53．3±16．4）歲，但未做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；其他與死亡相關(guān)的因素與文獻(xiàn)相符［7］，均提示血鈣、血磷、iPTH等與死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

綜上所述，本中心的血鈣、血磷及營養(yǎng)狀況等總體達(dá)標(biāo)率尚可，除血磷及Alb未及50%，其他均過半；并了解到血磷＜1．13 mmol／L的患者營養(yǎng)狀況及血鈣、iPTH控制最差；血磷控制在1．79～1．94 mmol／L的患者營養(yǎng)狀況相對(duì)較好，而血磷控制在1．13～1．78 mmol／L（達(dá)標(biāo)水平）的患者除病死率最低（P＝0．09），其他血鈣、iPTH、營養(yǎng)狀況并無優(yōu)勢。要提高本中心的血磷及Alb達(dá)標(biāo)率，如何做到既要保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，又要防止過多的磷攝入，除有效的藥物控制血磷吸收及充分的透析外，還需全體醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師的參與和有效合理的健康教育，盡量使血磷達(dá)標(biāo)，提高生存周期。

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Analysis of serum phosphorus achieved standard state in maintenance hemodialysis patients

YANG Ling，JIANG Xiao－lan，LIU Bin，SUN Yan－ling，XU Meng－bei，MIN Rui，BAI Fan，YANG Yan－ling．
Department of Renal Medicine，the First People＇s Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China

Objective To know the situation of serum calcium and phosphorus achieved standard state in maintenance hemodialysis（MHD）patients through analyzing the clinical data of MHD patients in Kunming Blood Purification Center of the First Peoples＇Hospital of Kunming City．To investigate nutritional status and short term prognosis in different serum phosphorus level groups of those MHD patients，so as to select appropriate method of serum phosphorus intervention．Methods 173 MHD patients were enrolled in this study．The indexes named serum phosphorus，serum calcium，intact parathyroid hormone（iPTH），serum albumin（Alb），cholesterol（TC），and body mass index（BMI）were tested every three months for and continued six times．The average value for each index was calculated．Four groups were set up according to the average values of serum phosphorus：low phosphorus，standard phosphorus，high phosphorus，and ultra－h(huán)igh phosphorus groups，respectively．T－test，chi－square test and rank sum test were used to analyze the case fatality rate，nutritional status and other indexes．Logistic regression was used to analyze the related factors．Results Various indexes achieved standard rate in total 173 patients was 42．2%in serum phosphorus，67．6%in serum calcium，52．6%in iPTH，67．6%in calcium－phosphorus product，43．4%in ALB，64．7%in TC and60．7%in BMI，respectively．The serum phosphorus，calcium and iPTH together achieved standard rate was only 15．6%（27／173）．The case fatality rate of the four groups was the highest in the low phosphorus group（32．6%）and the lowest in the standard phosphorus group（10．9%），but no statistically significant difference existed between them（P＞0．05）．The ALB level was the highest in the high phosphorus group（55．6%），and the lowest in the low phosphorus group（15．8%）．As compared with standard phosphorus group，only the low phosphorus group has statistically difference was found（P＜0．05）for Alb in four groups．Univariate analysis showed that age，Ca，P，iPTH and TC were significantly related with the case fatality rate．Logistic regression analysis showed that only the age and TC had statistically significant correlation with case fatality rate．Conclusions In MHD patients，the incidence of serum calcium and phosphorus metabolism disorders and malnutrition is high．In view of the nutrition and serum calcium and phosphorus metabolism status，serum phosphorus control in standard state was not the best．It implies that the control method of serum phosphorus should be emphasized on the phosphorus reduction by drug and adequate dialysis．In the period of low phosphorus diet，the nutritional status should be taken into account．Both serum calcium and phosphorus metabolism and nutritional status achieved standard state is more beneficial to patients．

Maintenance hemodialysis；Hyperphosphatemia；Malnutrition；Case fatality rate

2016－10－13

2017－01－05）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．013

650011 昆明，昆明市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科