于錦利，王培馨，蔡姮婧，鹿雅鏡，陳順革，段宏巖

肛瘺栓治療括約肌上型肛瘺

于錦利，王培馨，蔡姮婧，鹿雅鏡，陳順革，段宏巖

目的:比較直接填塞肛瘺栓與掛線引流后填塞肛瘺栓治療括約肌上型肛瘺的療效。方法:按就診順序，前23例采用直接填塞肛瘺栓治療（直接填塞組），后24例采用掛線引流后填塞肛瘺栓治療（掛線填塞組），觀察兩組治愈率、住院時(shí)間、并發(fā)癥、肛門功能及復(fù)發(fā)率并進(jìn)行比較。結(jié)果:直接填塞組治愈率87.0%，掛線填塞組58.3%（P＜0.05）；直接填塞組住院時(shí)間（17.9±3.2）d，掛線填塞組（28.4±6.3）d（P＜0.05）。兩組均無并發(fā)癥，無肛門失禁。隨訪至少3個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論:治療括約肌上型肛瘺，直接填塞肛瘺栓與掛線引流后填塞肛瘺栓相比治愈率高，住院時(shí)間短。

括約肌上肛瘺；肛瘺栓；肛瘺切開術(shù)；掛線術(shù)

肛瘺栓手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療程短和不損害肛門功能及外觀的優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)成功率24%～88%[1]。進(jìn)一步改良肛瘺栓技術(shù)有可能在肛瘺治療中起到輔助作用。括約肌上型肛瘺為高位復(fù)雜肛瘺，瘺管彎曲，多伴有分支、膿腔。2015年7月—2016年4月，我們先后采用直接填塞肛瘺栓與掛線引流后填塞肛瘺栓兩種方法治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共47例，病史1個(gè)月～10年，均為高位復(fù)雜性肛瘺，腔內(nèi)超聲及MRI檢查為括約肌上型肛瘺。腸鏡檢查除外炎癥性腸病。按就診順序分為兩組。前23例采用直接填塞肛瘺栓治療（直接填塞組），男18例，女5例；年齡（43±12）歲。后24例采用掛線引流后填塞肛瘺栓治療（掛線填塞組），男20例，女4例；年齡（44±11）歲。兩組病史時(shí)間、性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 肛瘺栓材料 脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)疝補(bǔ)片，商品名RENOV，規(guī)格5 cm×3 cm，北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461481號(hào)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前1 d晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。手術(shù)當(dāng)天晨禁食水，甘油灌腸劑和肥皂水分別灌腸1次。骶管麻醉。側(cè)臥位。

直接填塞組采用既往方法[2]。根據(jù)直腸指診及彩超、MRI所示瘺管位置，切開括約肌外側(cè)瘺管，保留穿過括約肌的瘺管。探針探入瘺管，明確瘺管走形及內(nèi)口。擴(kuò)大括約肌外側(cè)切口通暢引流，清除瘺管內(nèi)壞死組織。切除內(nèi)口處黏膜組織，將肛瘺栓修剪后拉入瘺管，近端用2-0可吸收線縫合固定于內(nèi)括約肌并用黏膜覆蓋，遠(yuǎn)端縫合固定于外括約肌。

掛線填塞組手術(shù)分兩次進(jìn)行。第一次手術(shù)切開括約肌外側(cè)瘺管，保留穿過括約肌的瘺管。探針探入瘺管，明確瘺管走形及內(nèi)口，瘺管內(nèi)掛虛線一根。擴(kuò)大括約肌外側(cè)切口通暢引流。待傷口縮小，分泌物減少后行第二次手術(shù)。切除內(nèi)口處黏膜組織，剪開虛線將肛瘺栓拉入瘺管，近端用2-0可吸收線縫合固定于內(nèi)括約肌并用黏膜覆蓋，遠(yuǎn)端縫合固定于外括約肌。

術(shù)后均正常飲食，靜脈應(yīng)用抗生素6 d，根據(jù)需要使用止痛藥。術(shù)后第2 d開始每日便后沖洗。出院后每周復(fù)查。傷口完全愈合后隨訪至少3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察傷口愈合情況，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，肛門功能及復(fù)發(fā)情況。對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。依據(jù)1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)，癥狀消失、肛瘺愈合即為治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

直接填塞組治愈率87.0%（20/23），掛線填塞組58.3%（14/24），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。直接填塞組住院時(shí)間(17.9±3.2)d，掛線填塞組(28.4±6.3)d，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。13例傷口不愈合者均再次行切開掛線術(shù)治愈。兩組術(shù)后均無并發(fā)癥，無肛門失禁。隨訪至少3個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討論

2006 年，Johnson等[3]首次報(bào)道了肛瘺栓填塞治療肛瘺的手術(shù)療效。采用Cook公司的Surgisis肛瘺栓，選擇高位經(jīng)括約肌瘺或更深的肛瘺，排除克羅恩病患者及表淺肛瘺，治療15例，隨訪3個(gè)月，治愈率87%。在隨后的文獻(xiàn)報(bào)道中，手術(shù)成功率差異較大，從24%到88%[1]。病例選擇可影響手術(shù)成功率。Tan等[4]報(bào)道的手術(shù)成功率僅13.3%，認(rèn)為患者中包含低位經(jīng)括約肌瘺可能是成功率低的原因。Heydari等[5]治療的48例肛瘺中包含24例表淺瘺，18例經(jīng)括約肌瘺，5例高位經(jīng)括約肌瘺，1例括約肌間瘺，總手術(shù)成功率69.3%。Blom等[6]研究顯示，前位肛瘺和后位肛瘺的手術(shù)成功率分別為12%和32%。Cintron等[7]排除了直腸陰道瘺，73例肛瘺包含8例克羅恩病，總手術(shù)成功率38%，克羅恩病的手術(shù)成功率為50%。Stamos等[8]的研究排除了克羅恩病、急性感染、多個(gè)瘺管和免疫功能低下的患者，僅納入單個(gè)瘺管的經(jīng)括約肌型腺源性肛瘺，結(jié)果顯示高位經(jīng)括約肌瘺的愈合率（66%，19/29）明顯高于低位經(jīng)括約肌瘺（38%,16/42）。Ommer等[9]的多中心研究發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)醫(yī)師的愈合率從0%到75%，既往未行推移黏膜瓣手術(shù)的肛瘺愈合率（63.6%，14/22）高于曾行推移黏膜瓣手術(shù)的肛瘺愈合率（44.4%，8/18）。為了減少影響因素，我們選擇的兩組患者均為括約肌上型肛瘺，排除前位肛瘺及合并克羅恩病，手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。

肛瘺栓材料和手術(shù)方法亦是影響手術(shù)成功率的因素。目前應(yīng)用的肛瘺栓有Surgisis、Gore Bio－A和脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）三種，作用機(jī)制相似。Adamina等[10]僅將肛瘺栓固定于內(nèi)口處內(nèi)括約肌。Chan等[11]在內(nèi)口處固定肛瘺栓后對(duì)部分患者游離黏膜瓣覆蓋內(nèi)口。K?ckerling等[12]將括約肌外側(cè)瘺管切開后填塞肛瘺栓。肛瘺栓手術(shù)成功率50%～60%，脫落發(fā)生率10%～20%，采用上述三種肛瘺栓均可達(dá)到以上結(jié)果，內(nèi)口處緊密縫合固定及外口處充分引流是重要的技術(shù)措施[13]。我們兩組均采用國內(nèi)生產(chǎn)的ADM，采用K?ckerling等的手術(shù)方法將括約肌外側(cè)瘺管切開，經(jīng)過括約肌的部分瘺管填塞肛瘺栓[12]，排除了肛瘺栓材料和手術(shù)方法對(duì)結(jié)果的影響。我們選擇的病例均為括約肌上型肛瘺，瘺管在跨過括約肌上方處瘺管發(fā)生轉(zhuǎn)折，易導(dǎo)致引流不暢形成膿腔，并且多伴有高位盲端或分支，這種括約肌外側(cè)切開的方法有利于傷口引流。McGee等[14]研究認(rèn)為，瘺管越長，成功率越高，瘺管長度＞4 cm，傷口愈合率增加3倍。我們這種手術(shù)方法排除了瘺管長度不同對(duì)手術(shù)成功率的影響。由于ADM在內(nèi)口處不容易縫合緊密，我們將其固定在內(nèi)括約肌后用黏膜覆蓋。隨訪時(shí)間可影響手術(shù)成功率。Heydari等治療48例，總愈合率69.3%，8例（24.2%）術(shù)后3個(gè)月愈合，21例（63.6%）術(shù)后6個(gè)月愈合，4例（12.1%）術(shù)后12個(gè)月愈合[5]。Adamina等[10]報(bào)道，46例隨訪6個(gè)月，復(fù)發(fā)率為30.7%，2年復(fù)發(fā)率上升至48%。為了避免混淆，我們將治愈率和復(fù)發(fā)率分開統(tǒng)計(jì)，患者癥狀消失、肛瘺愈合即為治愈，癥狀、體征再次出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。括約肌外側(cè)瘺管切開后創(chuàng)面較大，創(chuàng)面愈合時(shí)間超過填塞肛瘺栓的部分瘺管愈合時(shí)間。13例在創(chuàng)面愈合前發(fā)現(xiàn)填塞肛瘺栓處瘺管持續(xù)有分泌物溢出，我們認(rèn)為手術(shù)失敗，不再繼續(xù)觀察。

填塞肛瘺栓前瘺管是否掛線引流處理，多根據(jù)醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣。Heydari治療的48例僅1例術(shù)前有急性膿腫行掛線引流處理[10]。Tan等[4]治療的26例僅1例術(shù)前未行掛線引流處理。Adamina等[10]治療的46例術(shù)前均行掛線引流處理。括約肌上型肛瘺為高位復(fù)雜肛瘺，瘺管彎曲，多伴有分支、膿腔，如果在整個(gè)瘺管內(nèi)填塞肛瘺栓，手術(shù)失敗率高。將括約肌外側(cè)瘺管充分切開有助于傷口引流，但創(chuàng)面深、大。采用直接填塞肛瘺栓治療，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后早期傷口分泌物多。Adamina通過掛線引流后填塞肛瘺栓，獲得接近50%的愈合率[10]。采用掛線引流處理后二期填塞肛瘺栓，傷口縮小，分泌物減少，縮短單次手術(shù)時(shí)間，但住院時(shí)間明顯延長。另外，分次手術(shù)患者痛苦及費(fèi)用也會(huì)增加。本研究掛線填塞組治愈率低于直接填塞組，兩組比較有顯著性差異。分析原因，可能為掛線導(dǎo)致瘺管內(nèi)瘢痕形成，組織缺血，不利于愈合。Tan等報(bào)道，肛瘺栓手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)86.7%，認(rèn)為可能與術(shù)前掛線引流處理有關(guān)[4]。因此，我們建議掛線引流僅應(yīng)用于有急性炎癥的患者。

我們的結(jié)果顯示，治療括約肌上型肛瘺，直接填塞與掛線引流后填塞肛瘺栓相比治愈率高，住院時(shí)間短。目前尚無關(guān)于肛瘺栓填塞前瘺管掛線引流處理的隨機(jī)對(duì)照研究，我們根據(jù)就診順序進(jìn)行分組，病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，研究有一定局限性，結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿：2016-11-12 修回：2017-01-26）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+6

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1007-6948(2017)02-0191-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.025

北京市西城區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委青年科技人才（科技新星）培養(yǎng)項(xiàng)目（XWKX2016-03）

北京市二龍路醫(yī)院肛腸外科外三病區(qū)（北京 100120）

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