沈鳳嬌，王 軍，矯浩然，徐 陽

中西醫(yī)結(jié)合治療腰部巨大膿腫1例

沈鳳嬌1，王 軍2，矯浩然2，徐 陽2

腰部膿腫；引流術(shù)；丹黃消炎液

1 臨床資料

患者男性，68歲，2016年7月1日因“右側(cè)軀干部膿腫10 d”入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)高熱，體溫39.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、退熱治療，體溫緩降。后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部大范圍腫脹、疼痛、質(zhì)硬，食后惡心、嘔吐。2年前闌尾炎，僅藥物治療,腰腹痛消失。查體：右側(cè)腰部局部腫脹、壓痛、質(zhì)硬，右下肢活動(dòng)受限。即刻化驗(yàn)WBC 11.60×109/L，HGB 63 g/L，PLT 500×109/L，NEUT 80.70%，LYMPH 12.70%，TP：57.3 g/L，ALB：20.50 g/L，AST：52.8 U/L，IBIL 2.2 μmmol/L，A/G：0.56。MRI：⑴腹腔右側(cè)包塊并右側(cè)腹壁、盆壁、右側(cè)腰大肌、髂腰肌并臀部軟組織大范圍異常信號(hào)（首先考慮感染性病變）。⑵左側(cè)腹壁及臀部軟組織腫脹。⑶兩側(cè)少量胸腔積液并少量腹水。⑷骶管囊腫。

因膿腫范圍大,涉及右側(cè)腹腔、腰部、臀部等，在積極的抗感染治療、補(bǔ)充白蛋白、輸血等支持治療基礎(chǔ)上，于入院第3 d行右側(cè)腰部切開引流術(shù)，取左側(cè)臥位，根據(jù)彩超結(jié)果確定膿腫范圍。于右側(cè)腰部波動(dòng)感最明顯處以利多卡因行局部麻醉，20 mL注射器穿刺，抽得膿液。沿皮紋走向切開，牽開肌層，引出灰黑色惡臭膿液700 mL余。探查膿腔，呈現(xiàn)深、大、多層、分膈特點(diǎn)，且膿腔中既有腰大肌、髂腰肌橫膈，又有腰叢神經(jīng)的縱橫交錯(cuò)。嚴(yán)格按照解剖特點(diǎn)鈍性分離膿腔的分膈，確認(rèn)可以充分引流，留置負(fù)壓封閉引流裝置，再次引出約400 mL灰色膿液。術(shù)后保持引流管路通暢，每天給予0.9%氯化鈉注射液500 mL加丹黃消炎液100 mL，通過輸液器連接VSD沖洗管通路持續(xù)24 h滴灌，注意觀察避免引流物堵塞管路[1]。術(shù)后第1周，負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引，平均每日引出惡臭膿性引流液約900 mL，配合口服中藥以通腑排膿，養(yǎng)陰清熱，以大黃牡丹湯合四妙勇安湯加味，1劑/d；術(shù)后第2周,引流量逐漸減少，配合口服中藥以益氣活血、化瘀排膿，以透膿散加金銀花、牛蒡子、白芷加味；術(shù)后第3周，膿腔內(nèi)基本無明顯膿液，腰部的腫脹疼痛完全消退，且膿腔中肉芽新生組織填充滿意，遂拔除負(fù)壓引流裝置，以后每日更換丹黃消炎液引流條，第35 d創(chuàng)面完全愈合。

2 討論

闌尾膿腫屬中醫(yī)“腸癰”范疇[2]，乃腸道濕熱郁蒸,氣血凝聚,化膿成癰。病機(jī)為郁久化熱。辨證屬里、實(shí)、熱證。該病臨床多以“實(shí)者瀉之”、“熱者寒之”、“六腑以通為用”、“通者不痛”的理論為治療原則[3]，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》[4]：“腸癰者，少腹腫瘤，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之?！薄锻饪迫芳把αS指出，膿液是氣血所化生后的產(chǎn)物。內(nèi)托法是用補(bǔ)益氣血和透膿的方藥來扶助正氣，托毒邪外出。透膿散的功效主要為補(bǔ)益氣血,托毒透膿。初期以清熱解毒，膿成則通腑排膿，大黃牡丹湯為主方；后期則益氣活血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，透膿散主之[5]。

本例為闌尾后位膿腫穿破后腹膜而形成巨大腰部膿腫，未及時(shí)行手術(shù)治療,導(dǎo)致闌尾膿腫進(jìn)一步加重,膿液波及腹膜后,侵及髂腰肌,并沿髂腰肌的生理走行,上至腰椎第二椎體水平,下至右股骨小轉(zhuǎn)子水平。此時(shí)充分引流為治療的首要選擇,而手術(shù)波及的范圍包含腰大肌、髂肌、腰叢神經(jīng)，難度較大，負(fù)壓封閉式引流裝置對(duì)腰部肌肉損傷小，有效改善創(chuàng)周代謝及局部微循環(huán)[6]，較傳統(tǒng)的煙卷引流、引流管引流、引流條引流等具有明顯優(yōu)勢(shì)，該例取得顯著療效，為二期闌尾膿腫手術(shù)爭取機(jī)會(huì)。

丹黃消炎液是治療感染后化膿的有效經(jīng)驗(yàn)方，其主要組成是黃芪、丹參、皂角刺、當(dāng)歸、銀花、大黃、關(guān)黃柏等[7]，現(xiàn)代中藥體外研究表明，黃芪、金銀花可以明顯的提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，黃芪和當(dāng)歸可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的活化，丹參素作用于人體外單核細(xì)胞，可促進(jìn)其產(chǎn)生白介素-2和γ-干擾素等的分泌而實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)功能[8]。丹黃消炎液可以明顯控制膿液的質(zhì)地及氣味，有效減少壞死組織量，改善創(chuàng)面肉芽組織的色澤及顆粒大小，并使創(chuàng)面加速愈合[9]。及時(shí)切開引流、傷口沖洗、并配合口服中藥治療，療效確切，對(duì)于縮短腹痛時(shí)間、膿腫消退時(shí)間、住院時(shí)間有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿：2016-12-10 修回：2017-01-20）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

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1007-6948(2017)02-0207-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.031

國家自然科學(xué)基金資助（81403394）

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300193）

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（天津 300193）

王軍,E-mail：tjzywangjun@126.com