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      甲狀腺微小乳頭狀癌危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

      2017-08-15 00:48:17楊進(jìn)寶焦喜林吳勁松申立中陳金輝
      關(guān)鍵詞:癌灶轉(zhuǎn)移率乳頭狀

      楊進(jìn)寶,焦喜林,吳勁松,申立中,陳金輝

      綜述

      甲狀腺微小乳頭狀癌危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

      楊進(jìn)寶,焦喜林,吳勁松,申立中,陳金輝

      甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌,其中最常見亞型為甲狀腺微小乳頭狀癌,甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后極好,但仍有一部分患者伴有高的淋巴轉(zhuǎn)移、腺外侵犯及復(fù)發(fā)率、死亡率,因此,甲狀腺微小乳頭狀癌的危險(xiǎn)因素分析對(duì)臨床治療策略具有指導(dǎo)意義。

      甲狀腺微小乳頭狀癌;危險(xiǎn)因素;治療方法;預(yù)后

      甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的甲狀腺癌,約占甲狀腺癌80%以上[1],由于超聲技術(shù)發(fā)展,越來越多甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)被發(fā)現(xiàn)(影像學(xué)資料可以探測(cè)腫瘤直徑0.2~0.3 cmPTMC),1983年—2006年P(guān)TMC發(fā)病率增加了441%[2-3],成為PTC最常見亞型,約占36%~60%[1,4];在新發(fā)甲狀腺癌病例中>50%為PTMC[4-5],根據(jù)2004WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:將PTMC(僅PTMC是根據(jù)腫瘤大小定義,其他亞型是根據(jù)腫瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài))定義為:腫瘤直徑≤1.0 cmPTC;由于大多數(shù)PTMC無包膜、生長緩慢、病灶小、發(fā)病隱匿、多發(fā)生于甲狀腺中或背側(cè)被膜處,臨床上觸診難以發(fā)現(xiàn),6%~36%被偶然發(fā)現(xiàn)[4,7],該亞型預(yù)后好,其10年生存率高達(dá)93.3%~99.5%,10年疾病相關(guān)生存率99.3%~99.6%[4-5],但仍然有進(jìn)展為侵襲性癌可能性,研究顯示:PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14%~64%、腺外侵犯率24.2%~48.8%、10年復(fù)發(fā)率3.2~10.8%,以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率0.3%~6%,死亡率0.3%~3%[1,8]。目前對(duì)于PTMC過度治療的爭(zhēng)論不斷,然而對(duì)于PTMC治療不足可引起PTMC患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、甚至死亡,許多研究發(fā)現(xiàn)PTMC預(yù)后與這些危險(xiǎn)因素有關(guān),包括:患者性別、年齡、體重、腫瘤大小、多發(fā)癌灶、病理亞型、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Braf基因等有關(guān),分析這些危險(xiǎn)因素對(duì)PTMC臨床病理特點(diǎn)的影響,有助于更好指導(dǎo)臨床工作,因此本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)PTMC的高危因素進(jìn)行闡述,期望能更好指導(dǎo)臨床醫(yī)師為患者制定出合理治療策略,

      1 性別

      性別是影響PTC預(yù)后一個(gè)重要因素,目前研究認(rèn)為男性PTC患者較女性PTC患者淋巴轉(zhuǎn)移率的風(fēng)險(xiǎn)高[9-10],在PTC患者中,女性患者發(fā)病率高于男性,PTMC也具有同樣特點(diǎn)(男性14.7%~22.3%,女性73.8%~85.3%)[1,9],對(duì)男性患者是否是增加PTMC侵襲性,是否應(yīng)該采取更積極治療,不同研究展示了不同結(jié)果,Sun等[10]對(duì)cN0的PTMC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):男性是cN0PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素;在Yu等[3]對(duì)18445例PTMC患者研究發(fā)現(xiàn):PTMC男性患者在10年生存率(90.3%VS 95.5%P<0.0001)以及15年生存率(91.6%VS 86.2%,P<0.0001)顯著低于女性患者,因此他們認(rèn)為男性患者是影響PTMC預(yù)后重要危險(xiǎn)因素,Qu等[11]對(duì)8345例PTMC患者研究發(fā)現(xiàn):男性患者是PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素(RR=1.36;95%CI 1.22-1.52,P=0.001),在Xiang等[12]對(duì)949例PTMC研究發(fā)現(xiàn):男性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于女性(41%VS 29%,P<0.001),在Yang等[13]的對(duì)291例PTMC研究中也證實(shí)該觀點(diǎn)(OR 2.020;P=0.039),然而少量研究不認(rèn)同上述觀點(diǎn):他們認(rèn)為男性患者并不能增加PTMC的侵襲性[14]。

      因此,盡管男性患者發(fā)病率低于女性患者,但多數(shù)研究認(rèn)為男性患者仍是PTMC侵襲性危險(xiǎn)因素,對(duì)于男性患者,尤其合并其他高危因素患者,結(jié)合臨床實(shí)際情況,應(yīng)采取積極治療策略。

      2 年齡

      根據(jù)2010年美國抗癌協(xié)會(huì)(American joint committee on cancer,AJCC)認(rèn)為大≥45歲PTC患者是影響TNM分期一個(gè)重要因素,認(rèn)為年齡≥45歲PTC患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)率增高和生存率降低危險(xiǎn)因素[15]。在Yu等[3]對(duì)18 445例PTMC患者危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn):認(rèn)為年齡≥45歲PTMC患者的10年生存率(98.5%VS 90.9%,P<0.0001)、15年生存率(97.7%VS 86.2%,P<0.0001)明顯低于<45歲的PTMC患者;然而在2010年Lombardi等[14]對(duì)933例PTMC患者的研究顯示,<45歲PTMC患者較≥45歲有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(51.6%VS 48.4%,P<0.01),相同研究結(jié)果很多[11,16]:年齡<45歲是PTMC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在2014年Ito等[17]細(xì)化年齡分組將1235例PTMC患者分成3個(gè)年齡組分別是<40歲患者169例,40~59歲患者570例,≥60歲患者496,對(duì)3個(gè)年齡組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):年齡越小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高(5.3%VS 1.4%VS 0.4%,P<0.0001);腫瘤大小增長越快(超過3 cm或更大)(5.9%VS 5.7%VS 2.2%,P=0.0014),因此他認(rèn)為:低年齡增加PTMC侵襲性;2015年Xiang等[12]在對(duì)949例PTMC患者與年齡關(guān)系進(jìn)行研究:將患者年齡重新的分組(<45歲,45~59歲,≥60歲三個(gè)年齡組),發(fā)現(xiàn)年齡越大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例越少(41%VS 23%VS 11%,P<0.001),不同研究展現(xiàn)不結(jié)果,在Cai等[18]對(duì)498例患者研究中發(fā)現(xiàn):年齡<45歲251患者和≥45歲247例患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上無差異(54%VS 46%,P=0.107,P=0.107);So等[19]研究也證實(shí)該觀點(diǎn);同樣在Cho等[20]527例PTMC研究認(rèn)為:兩者(年齡<45,≥45歲)在復(fù)發(fā)率(2.0%VS 4.0%,P=0.216)上無差別,只是不同年齡段表現(xiàn)臨床病理特點(diǎn)不同:年齡<45歲較年齡≥45歲PTMC患者在腫瘤直徑≥0.5 cm更多見(72.7%VS 64.0%,P=0.045),并且伴有更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(55.56%VS 38.28%,P=0.016),而年齡≥45歲較年齡<45歲伴有更多多發(fā)癌灶(26.7%VS 14.6%P=0.002),更多患者接受積極治療:甲狀腺腺全切術(shù)(64%VS 42.9%,P=0.000),RAI(15.8%VS 6.8,P=0.003)。

      由此可見,盡管對(duì)于年齡對(duì)PTMC侵襲性的研究結(jié)果之間存在差異,然而多數(shù)研究認(rèn)為年齡越大,PTMC侵襲性越低,對(duì)于年齡>60歲老年,可能更不容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可觀察,定期復(fù)查,而非積極手術(shù)治療。

      3 體重

      流行病學(xué)顯示[21]:許多的腫瘤與超體重有關(guān)(包括甲狀腺癌),在所有腫瘤中約5%與身體肥胖有關(guān),然而對(duì)于PTMC與體重關(guān)系研究較少,Liu等[21]對(duì)將501例PTMC患者與體重關(guān)系進(jìn)行研究:他們按高體重指數(shù)(higher body mass index,BMI)將PTMC分成4組,分別為BMI<18.5(kg/m2);18.5(kg/m2)≤BMI<25(kg/m2);25(kg/m2)≤BMI<30(kg/m2);BMI≥30(kg/m2)發(fā)現(xiàn):隨著體重的增加PTMC患者在腺外侵犯(11.1%VS 24.2%VS 40.9%VS 62.5%,P=0.000),TNM分期III+IV(0%VS 21.7%VS 31.3%VS 25%,P=0.005)較低體重顯著增加,因此他們認(rèn)為超體重可能增加了PTMC侵襲性,Choi等[22]研究中也發(fā)現(xiàn)類似觀點(diǎn),他們的研究認(rèn)為:BMI≥25kg/m2增加PTMC腺外侵犯風(fēng)險(xiǎn)(OR 1.49,P=0.05)。

      由此可見,肥胖的病人增加同樣也增加PTMC侵襲性風(fēng)險(xiǎn),然而對(duì)于肥胖的PTMC是否采取更為積極治療國內(nèi)外研究較少,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)。

      4 腫瘤大小

      腫瘤直徑越大,PTC侵襲性越強(qiáng)已經(jīng)成為共識(shí),然而PTMC中,腫瘤直徑多大能增加PTMC侵襲性的分界仍然存在爭(zhēng)議,Pakdaman等[23]對(duì)429例PTMC患者分析發(fā)現(xiàn):腫瘤≥0.4 cm較<0.4 cm有更多腺外侵犯(25.1%VS 6.4%,P<0.0001)、多發(fā)癌灶(71.8%VS 47.0%,P<0.0001)及累及雙側(cè)甲狀腺(67.9%VS 50.6%,P=0.007)更常見,因此他們認(rèn)為將PTMC的腫瘤大小≥0.4 cm時(shí),腫瘤侵襲性就開始逐漸增加,也有研究認(rèn)為0.5 cm做為分界值更合適,在Lee等[24]1355例 PTMC患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn):腫瘤直徑>0.5 cm較腫瘤直徑≤0.5 cm患者伴有更多腺外侵犯(57.6%VS 18.9%,P<0.001)、侵犯臨近組織(1.9%VS 0.2%,P<0.001)、多發(fā)癌灶(29.6 VS19.6,P<0.001);中央?yún)^(qū)及側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高(40.8 VS 18.0%;8.3%VS 0.2%,P<0.001),同樣在Zhao等[25]對(duì)212例PTMC腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn):腫瘤直徑>0.5 cm較≤0.5 cm患者有更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(43.4%VS 24.6,P<0.001),Kim等[26]對(duì)160例PTMC研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑>0.5 cm較≤0.5 cm有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(46.2% VS 14.6,P<0.001)、腺外侵犯(58%VS 31.7,P=0.003);然而對(duì)于腫瘤≥0.5 cmPTMC進(jìn)一步深入細(xì)化研究中發(fā)現(xiàn)不同研究結(jié)果,Zhang等[16]對(duì)1066例PTMC患者研究認(rèn)為:相對(duì)于≤0.6,>0.6 cm更高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[OR1.876,(1.400-2.514),P=0.001],多因素分析研究認(rèn)為>0.6是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素[OR1.360,(1.029-1.798),P=0.028],因此他們認(rèn)為0.6更適合作為PTMC侵襲性分界,然而在另一項(xiàng)研究對(duì)275例PTMC[27]研究中發(fā)現(xiàn):將其按腫瘤大小分0.5、0.6、0.7、0.8、0.9 cm分別為界限進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn):從腫瘤直徑≥0.5 cm侵襲性開始逐漸增加:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(42%~47.8%,P<0.05)及包膜侵犯率(44.4%~52.2%,P<0.05),腺外侵犯率(33.9%~34.0%,P<0.05),多發(fā)癌灶(48.0%~50%,P<0.05),進(jìn)行重新分組發(fā)現(xiàn):腫瘤直徑<0.5 cm和0.5~0.7 cm臨床病理特點(diǎn)比較中發(fā)現(xiàn):兩者無差異,因此他們認(rèn)為:PTMC侵襲性增加主要指的是腫瘤直徑>0.7 cmPTMC患者,因此他們認(rèn)為:直徑>0.7 cm更適合作為分界,少量一些研究[28]認(rèn)為PTMC侵襲性增加分界定義為≥0.8 cm更為適合。

      盡管對(duì)于腫瘤直徑0.5~1.0 cmPTMC侵襲性危險(xiǎn)因素分析存在不同研究結(jié)果,需要進(jìn)一步細(xì)化指標(biāo),擴(kuò)大樣本明確各組之間關(guān)系,但多數(shù)研究以直徑≥0.5 cm為分界標(biāo)準(zhǔn),因此對(duì)于腫瘤直徑超過0.5 cm的PTMC患者應(yīng)警惕其存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺外侵犯風(fēng)險(xiǎn)。

      5 多發(fā)癌灶

      PTC具有多中心性的特點(diǎn),多發(fā)癌灶可達(dá)22%~35%;然而PTMC同樣具有這一特征,多發(fā)癌灶及累及雙側(cè)甲狀腺PTMC的發(fā)生率達(dá)20%~40%[4,24]。而且這一特性與PTMC局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)[6,24],Zhao等[25]對(duì)212例PTMC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):多發(fā)癌灶PTMC患者伴有腫瘤大小直徑之和>1 cm較單發(fā)癌灶且腫瘤直徑之和≤1 cm有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(60.4%VS 30%,P<0.001,)同時(shí)他們進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn):多發(fā)癌灶是PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素[SE1.1 (0.3),95%CI1.6-6.1,P=0.001];同樣在Qu等[11]8345例PTMC患者的多因素分析研究中認(rèn)為:多發(fā)癌癥是PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)危險(xiǎn)因素 (RR=1.40;95%CI 1.27-1.54,P=0.001),在Lombardi等[14]的研究指出:多發(fā)癌癥PTMC患者較單發(fā)癌癥中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加了17.9倍,相關(guān)很研究也證實(shí)了該觀點(diǎn),多發(fā)癌癥PTMC患者有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(42%VS 59%,P<0.019);一些文獻(xiàn)指出[28]:PTMC多發(fā)癌灶(10%~12%)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(9%~13.4%)是相似的;有研究顯示[27]:并未發(fā)現(xiàn)多發(fā)癌灶患者較單發(fā)癌灶患者有更高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(40.7%VS 36.8%,P=0.375),

      由此可見,PTMC與PTC具有相同特性,多發(fā)癌灶較單發(fā)癌灶伴有高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)率,對(duì)于PTMC患者多發(fā)癌灶應(yīng)該采取與PTC相同治療策略。

      6 PTC亞型

      根據(jù)2004年WHO分類,將PTC除了典型PTC外還分了15個(gè)亞型,這些亞型與PTC侵襲性有關(guān)[29],Kuo等[30]對(duì)97例高細(xì)胞亞型微小乳頭狀癌、90例彌漫硬化性微小乳頭狀癌、18260例典型PTMC的患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):高細(xì)胞亞型微小乳頭狀癌腫瘤大小明顯大于典型PTMC(7.1 mm VS 5.3 mm,P<0.001),伴隨更多多發(fā)癌灶(47.2%VS 34%,P=0.018),更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(57.1%VS 33.1%,P=0.007),高細(xì)胞亞型微小乳頭狀癌、彌漫硬化性微小乳頭狀癌較典型PTMC有高的腺外侵犯(27.8%VS 13.3%VS 6.1%,P<0.001),這兩個(gè)亞型患者較典型PTMC術(shù)后更多患者接受131I治療,(39.2%VS 40.0%VS 29.1%,P<0.001);因此他們認(rèn)為:這兩個(gè)亞型PTMC較典型PTMC更具有侵襲性,在Singhal等[31]對(duì)22229例經(jīng)典mPTC與8697例濾泡亞型微小乳頭狀癌mFVPTC研究發(fā)現(xiàn)是:PTMC較濾泡亞型微小乳頭狀癌有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(6.8%VS3.6%,P<0.01),2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American thyroid association,ATA)將包膜型濾泡亞型PTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度歸為低危組[32]。

      由此,對(duì)于侵襲亞型PTMC患者,增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),也應(yīng)采取甲狀腺全切+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

      7 侵犯被膜、腺外組織、血管

      PTC通常大多數(shù)無包膜,然而沒有包膜PTMC較有包膜PTMC更有侵襲性[33-34],在 Vorasubin等[34]研究發(fā)現(xiàn):侵犯甲狀腺被膜的PTMC患者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較未侵犯被膜PTMC患者了增加4.13倍(95%CI:2.40-7.10,P<0.001),他們對(duì)97例PTMC(隨訪43個(gè)月)研究發(fā)現(xiàn):其PTMC發(fā)生被膜侵犯率26.8%,被膜侵犯較未發(fā)生被膜侵犯患者更高復(fù)發(fā)率(27%VS 3%,P<0.001),多因素研究分析發(fā)現(xiàn):被膜侵犯是PTMC復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.005,OR:11.8,CI:2.1-66.3);PTMC患者腺外侵犯率7.2%~24.2%[4-5,9];Giordano等[35]研究也認(rèn)為:侵犯包膜較未侵犯包膜PTMC更多患者預(yù)后不良(26.9%VS 2.8%,P<0.001),那么當(dāng)PTMC腫瘤侵犯出被膜發(fā)現(xiàn)腺外侵犯是否同樣增加了PTMC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),2011年AJCC[15]指南對(duì)甲狀腺癌TNM分類我們可以發(fā)現(xiàn):PTMC歸為T1a(腫瘤直徑≤1 cm);當(dāng)腫瘤發(fā)生腺外侵犯(無論腫瘤大?。⒎诸愔苯犹嵘秊門3;同樣2015年ATA指南[32]將顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腺外侵犯PTC(無論腫瘤大?。┝袨橹卸葟?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);將肉眼可見腺外侵犯,其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)PTMC患者發(fā)生腺外侵犯時(shí)將影響患者10年、15年生存率[3]:發(fā)生腺外侵犯PTMC患者的10年(90.8%VS 95%,P<0.0001)、15年(86.3%VS 91.1%,P<0.0001)生存率明顯低于未發(fā)生腺外侵犯PTMC患者,在另一項(xiàng)研究指出[11]:發(fā)生腺外侵犯PTMC患者伴有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(OR=2.27,95%CI= 1.76-2.94,P<0.00001),多因素分析認(rèn)為:腺外侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=1.81;95%CI1.34-2.43,P= 0.001),.其中當(dāng)腫瘤侵犯血管的PTMC患者較未發(fā)生血管侵犯增加了2.76倍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) (95%CI:1.50-5.07;P= 0.005)[34];當(dāng)浸出腺外組織發(fā)生血管侵犯時(shí)[35]:有血管侵犯PTMC患者較無血管侵犯PTMC患者有更高的復(fù)發(fā)率(33% VS 0.5%,P=0.004);Moon等[36]對(duì)288例PTMC顯微鏡下腺外侵犯對(duì)預(yù)后影響的研究發(fā)現(xiàn):PTMC顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腺外侵犯較無腺外侵犯在復(fù)發(fā)率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.4%VS 4.5%,P= 0.760),但是伴有更多中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(41.6%VS 21.6%,P=0.001),而側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無差異(10.1%VS 4%,P= 0.079)。

      由此可見當(dāng)腫物侵犯被膜、發(fā)生腺外侵犯或侵犯血管時(shí),PTMC患者伴有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于腺外侵犯PTMC患者應(yīng)該采取甲狀腺侵犯全切術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃+術(shù)后131I+TSH抑制治療。

      8 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

      PTMC患者中有14%~64%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,相關(guān)研究顯示[37]:伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了3.33倍,研究顯示[3]:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣降低PTMC患者的10年(93.0 VS 94.9%,P=0.0042)、15年生存率(90.9 VS 89.5%,P=0.0042),在復(fù)發(fā)率上,ATA指南[31]指出:無論腫瘤大小只要PTC伴有有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為中危組,Giordan等[35]對(duì)97例PTMC研究(隨訪43個(gè)月):?jiǎn)我蛩胤治霭l(fā)現(xiàn)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有高復(fù)發(fā)率(38%VS 9%,P=0.025),當(dāng)Randolph等[38]細(xì)化指標(biāo)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與復(fù)發(fā)率之間關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)<5個(gè),復(fù)發(fā)率(4%,范圍3%~8%),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)>5個(gè),復(fù)發(fā)率(19%,范圍7%~21%).淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯復(fù)發(fā)率高達(dá)24%(范圍15%~32%)。

      由此可見,當(dāng)PTMC患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)示高的復(fù)發(fā)率,因此對(duì)PTMC患者出現(xiàn)除了行甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃,術(shù)后應(yīng)該積極采取131I及TSH抑制治療。

      9 基因突變

      Braf基因突變是PTC常見基因突變形式,發(fā)生率18%~87%,伴隨Braf基因突變的PTC通常與高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腺外侵犯、復(fù)發(fā)率、腫瘤相關(guān)死亡率相關(guān)[39-41],研究顯示[1]:PTMC的Braf基因突變率45%~80%,zheng等[42]對(duì)997例PTMC患者研究中發(fā)現(xiàn):Braf基因突變患者伴有更高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(50.8%VS 5.1%,P<0.05),同時(shí)還發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.96,P=0.03);同樣在Lin等[43]對(duì)PTMC患者的研究發(fā)現(xiàn):Braf基因突變患者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于Braf基因陰性(65%VS 23%,P=0.002),因此他們認(rèn)為:Braf基因突變是PTMC侵襲性高危因素,另有一些研究顯示Braf基因突變并沒有增加PTMC侵襲性[44],在同樣在Kim等[45]60例PTMC的研究發(fā)現(xiàn):BRAF基因突變組較未檢測(cè)出基因突變?cè)谙偻馇址福?8%VS 38%,P=0.45)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(68%VS 52%;P=0.06)及復(fù)發(fā)死亡率(6%VS 0%,P=0.49)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

      此外,PTC常較常見基因突變還包括:RET/PTC1基因重組(10%~25.7%)[4,40]和TERT基因突變(7%~11.7%)[4,46]是PTC具有侵襲性標(biāo)志,然而在PTMC研究中:未發(fā)現(xiàn)增加侵襲性[39,47],可能是由于這些基因在PTMC腫瘤直徑較小不容易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

      由此可知,盡管研究結(jié)果之間存在差異,許多文獻(xiàn)依然將Braf基因突變列為PTMC侵襲性高危因素,同樣對(duì)于Braf基因突變PTMC患者應(yīng)該警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腺外侵犯風(fēng)險(xiǎn)。

      綜上所述,除了上述危險(xiǎn)因素外還包括家族遺傳性[48]、腫瘤伴有微小鈣化[18,49]等因素,多數(shù)PTMC生物學(xué)行為是惰性的,當(dāng)PTMC合并上述危險(xiǎn)因素應(yīng)該區(qū)別對(duì)待,警惕伴有高淋巴轉(zhuǎn)移、腺外侵犯、復(fù)發(fā)率及死亡率,然而PTMC危險(xiǎn)因素不是單一存在,是相互影響,因此只有對(duì)這些高危因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)、客觀、合理分析,才更更好指導(dǎo)臨床,使患者得到有效治療。

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      (收稿:2016-10-12 修回:2016-12-18)

      (責(zé)任編輯 石承先)

      R736.1

      A

      1007-6948(2017)02-0210-05

      10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.033

      白求恩國際和平醫(yī)院普外二科(石家莊 050082)

      焦喜林,E-mail:jiaoxling@sina.com

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