孫 陽，解基良

粘連性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

孫 陽1，解基良2

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶導(dǎo)致的腸梗阻，屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹痛”等范疇?；A(chǔ)治療包括胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，預(yù)防感染等。解除梗阻的治療方法，分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩類，同時(shí)輔以中藥、針灸等中醫(yī)治療手段。

粘連性腸梗阻；中西醫(yī)結(jié)合；治療進(jìn)展

粘連性腸梗阻是由腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶導(dǎo)致的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，無法順利通過腸道的一類疾病。其粘連的形成基本分為原發(fā)型和繼發(fā)型兩種。原發(fā)型通常為先天解剖、發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎導(dǎo)致。繼發(fā)型多由腹腔內(nèi)手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、炎癥、異物等引起。炎癥、缺血或漿膜損傷會(huì)刺激深層肥大細(xì)胞和間皮細(xì)胞，前者釋放的肝素及血管活性物質(zhì)會(huì)刺激漿膜產(chǎn)生大量含有纖維蛋白的滲出液，后者釋放的凝血酶原可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，這些纖維蛋白如不能及時(shí)被溶解吸收，便會(huì)沉積在受損腹膜表面，使纖維蛋白沉積及溶解的平衡遭到破壞，短時(shí)間即可形成粘連，造成梗阻[1]。

粘連性腸梗阻屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為腸為“傳化之腑”，以通降下行為順，飲食、勞倦、寒凝、熱郁、濕阻、燥屎內(nèi)結(jié)或蟲聚等因素，均可使胃腸通降功能失調(diào)，滯塞不通而發(fā)為本病。

1 粘連性腸梗阻的非手術(shù)治療

1.1 常規(guī)治療 粘連性腸梗阻的基礎(chǔ)治療包括胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，防止感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療等。傳統(tǒng)胃腸減壓一般使用單腔胃管，但對(duì)于低位腸梗阻，目前廣泛使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，減壓效果更佳。祁冰等[2]將應(yīng)用鼻腸梗阻導(dǎo)管治療的粘連性腸梗阻患者與單純鼻胃管治療的患者進(jìn)行Meta分析，可見治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，且P=0.0001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳穎等[3]回顧分析2年間的23例粘連性腸梗阻患者的病例，患者均置腸梗阻導(dǎo)管，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，本組患者治愈率100%，且隨訪6個(gè)月均未再出現(xiàn)腸梗阻癥狀。

1.2 藥物治療

1.2.1 西藥治療 郭建平等[4]回顧分析3年間的35例粘連性腸梗阻患者，均在基礎(chǔ)治療中聯(lián)合應(yīng)用泛影葡胺及烏司他丁，平均6.8 d癥狀消失，且均未行手術(shù)治療，并痊愈出院。景武堂等[5]將基礎(chǔ)治療相同的2組患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，治療組給予生長(zhǎng)抑素3 mg加入250 mL生理鹽水中，每日經(jīng)靜脈泵入，治療效果顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。李若凡等[6]將107例粘連性腸梗阻患者隨機(jī)分為4組，對(duì)照組分別為采用鼻胃管治療的28例患者，采用腸梗阻導(dǎo)管治療的26例患者，采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合鼻胃管治療的26例患者，觀察組27例患者則采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管治療，4組腹痛緩解時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)中轉(zhuǎn)概率均呈現(xiàn)出了遞減趨勢(shì)。楊波[7]選取100例急性小腸梗阻患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例，觀察組患者在對(duì)照組患者的治療基礎(chǔ)上每日經(jīng)胃管注入泛影葡胺溶液100 mL，并閉管3 h，對(duì)比兩組患者非手術(shù)治療成功率，可見觀察組明顯高于對(duì)照組。

1.2.2 中藥治療 目前中藥治療有口服或胃管注入、灌腸和外敷三種方法。呂兵兵等[8]回顧分析970例粘連性腸梗阻病例，均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予中藥復(fù)方大承氣湯（大黃10 g，芒硝10 g，川樸l0 g，枳實(shí)l0 g，萊菔子30 g，赤芍10 g，桃仁10 g），水煎200 mL，每日分2次胃管注入，每次注入后閉管2 h，其中618例患者未行手術(shù)治療治愈或好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)63.7%。靳懷安等[9]將60例粘連性腸梗阻術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，證明術(shù)后給予四君子湯能改善患者創(chuàng)傷后的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。楊士民等[10]入選68例粘連性腸梗阻患者，并將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各34例，兩組常規(guī)治療相同，對(duì)照組每日給予肥皂水灌腸1次，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療三階段方案，入院后置腸梗阻導(dǎo)管，每日經(jīng)導(dǎo)管注入大承氣湯，注入1.5 h后給予新斯的明1 mg，雙側(cè)足三里封閉，15 min后肥皂水洗腸，1次/d，治療組非手術(shù)成功30例，而對(duì)照組僅22例，對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見中西醫(yī)結(jié)合三階段治療療效滿意。張楠等[11]通過對(duì)5923例急性腸梗阻病例的回顧分析，證明粘連性腸梗阻是研究對(duì)象中最多見的類型，粘連松解湯可使90%以上輕型粘連性或不全性腸梗阻患者病情得到緩解，對(duì)于粘連嚴(yán)重或情況危急的患者，可以將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)。張居元等[12]對(duì)109例粘連性腸梗阻患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合復(fù)方大承氣湯治療的56例患者進(jìn)行觀察，與僅經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的53例患者進(jìn)行分析對(duì)比，觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、出院時(shí)間均早于對(duì)照組患者，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯降低，總有效率較對(duì)照組明顯提高，且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合復(fù)方大承氣湯治療粘連性腸梗阻，療效確切，復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）。蘇峰等[13]將56例術(shù)后粘連性腸梗阻的患者隨機(jī)平分為治療組和對(duì)照組，兩組常規(guī)治療相同，對(duì)照組給予肥皂水500 mL清潔灌腸，2次/d；治療組給予中藥大承氣湯加減水煎濃縮200 mL胃管注入，2次/d，每次100 mL，同時(shí)生大黃50 g，煎湯200 mL，早晚2次保留灌腸，每次100 mL，比較兩組臨床癥狀緩解時(shí)間及總有效率等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，證明中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后粘連性腸梗阻療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。朱建光等[14]將60例粘連性腸梗阻患者平均分為觀察組和對(duì)照組，兩組給予相同的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組給予通腑方（生大黃15 g，桃仁10g，延胡索10 g，炒萊菔子10 g）濃煎為50 mL中藥湯劑，口服或經(jīng)胃管注入，經(jīng)治療后對(duì)比兩組患者非手術(shù)成功率，觀察組的成功率為63.3%，明顯高于對(duì)照組的43.3%（P＜0.05）。

1.3 針刺治療 粘連性腸梗阻導(dǎo)致胃腸道經(jīng)絡(luò)受損，針刺對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用，可以改善胃腸壁血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，從而減輕水腫、松解粘連[15]。崔志敏等[16]采用電針針刺中脘、天樞、足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)，結(jié)果顯示針刺組患者首次排氣排便時(shí)間明顯早于單純西醫(yī)治療組。張旗等[17]主穴采用中脘、雙側(cè)天樞、雙側(cè)足三里等，對(duì)30例粘連性腸梗阻患者進(jìn)行針刺治療，1次/d，并使用低頻連續(xù)波，80次/min，持續(xù)20 min進(jìn)行電針治療，療效滿意。董夢(mèng)婷等[18]將128例粘連性腸梗阻患者隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組僅給予常規(guī)治療，治療組則加用針刺療法，觀察3 d，觀察組癥狀緩解率及治愈率均高于對(duì)照組（P＜0.05），住院費(fèi)用及平均住院天數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2 粘連性腸梗阻的手術(shù)治療

粘連性腸梗阻的手術(shù)治療是目前療效最為直接的治療手段[19]。解除梗阻的手術(shù)方式大體可歸納為解決引起梗阻的原因、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)四種。

2.1 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，并且建立氣腹后視野開闊，既可避免對(duì)腸道不必要的損傷，使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，還可以在術(shù)中更明確的進(jìn)一步診斷[20]。陳軍杰等[21]回顧分析60例粘連性腸梗阻患者，將其分為兩組，觀察組32例患者均行腹腔鏡手術(shù)，其中2例患者嚴(yán)重粘連，中途改行開腹手術(shù)，余均在腹腔鏡下順利完成，對(duì)照組28例患者均行開腹手術(shù)，分析兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院總天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率等，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，且存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。王震宇等[22]對(duì)39例急性粘連性腸梗阻患者建立了分階段中西醫(yī)結(jié)合與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療的方案,在梗阻急性期行中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療,即在傳統(tǒng)非手術(shù)治療給予中藥復(fù)方大承氣湯(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、炒萊菔子)經(jīng)鼻胃管注入；在緩解期行腹腔鏡粘連松解術(shù)；術(shù)后再給予中藥腸粘連松解湯(川樸、木香、烏藥、炒萊菔子、桃仁、赤芍、芒硝、番瀉葉)口服鞏固治療，與其他兩組單一治療的患者進(jìn)行對(duì)比，治療后均隨訪1年以上,可見三階段治療組復(fù)發(fā)率5.1%,中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)組的復(fù)發(fā)率29.3%，開腹手術(shù)組的復(fù)發(fā)率21.4%，充分證明分階段中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)聯(lián)合治療粘連性腸梗阻效果明顯優(yōu)于其他任何單一治療方式。

2.2 小腸排列術(shù) 粘連性腸梗阻的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)粘連的情況而定，粘連帶或小面積粘連可行粘連切除術(shù)。對(duì)發(fā)生絞窄或壞死的患者進(jìn)行部分腸段的切除，對(duì)腹外疝或腹內(nèi)疝的患者加以還納及修補(bǔ)，對(duì)于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)的患者加以復(fù)位，廣泛粘連或反復(fù)粘連的患者，行腸排列術(shù)，將小腸有序的固定排列[23]。1936年，Noble最早提出使用腸管側(cè)壁漿膜拉攏排列縫合的方式進(jìn)行小腸排列術(shù)。1959年，Bakern提出胃腸內(nèi)置管腸排列術(shù)，這種手術(shù)方法能發(fā)現(xiàn)隱藏的粘連，對(duì)全段小腸進(jìn)行減壓，避免小腸損傷，減少腸瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。徐斌等[24]將95例腸梗阻患者隨機(jī)分為常規(guī)手術(shù)組、單排列組和雙排列組對(duì)其術(shù)后進(jìn)行12～36個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)雙排列組隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)，單排列組復(fù)發(fā)率為6.5%，而常規(guī)手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.7%，從而證明采用小腸內(nèi)置管加外固定雙排列術(shù)治療復(fù)雜性腸梗阻，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。周樹良[25]將80例廣泛粘連性腸梗阻的患者平均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者均行傳統(tǒng)粘連松解術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者行小腸內(nèi)排列術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可證明觀察組患者治療效果更佳，且復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

總之，隨著醫(yī)療水平的提高，粘連性腸梗阻的治療正趨于多元化。采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，治愈率和有效率均得到了顯著的提高。近年來，中醫(yī)對(duì)于本病病機(jī)病因的認(rèn)識(shí)也逐漸加深，治療手段也日益增多，我們應(yīng)在嚴(yán)密觀察、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)方法綜合治療。

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（收稿：2016-09-10 修回：2017-02-06）

（責(zé)任編輯 周振理）

R656.7

A

1007-6948(2017)02-0215-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.034

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300000）

2.天津市南開醫(yī)院干部保健科（天津 300100）

解基良，E-mail：934335895@qq.com