張榮榮，王 軍，李云平，徐 陽

中西醫(yī)結(jié)合治療下肢高位截?cái)嘈g(shù)后缺血感染1例

張榮榮1，王 軍2，李云平2，徐 陽2

下肢高位截?cái)嘈g(shù)；感染；外治療法

1 臨床資料

患者男性，53歲。因左下肢高位截?cái)嘈g(shù)后殘端破潰1個(gè)月于2016年5月17日就診。既往因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥于外院行雙下肢股腘動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后1年，因左側(cè)人工血管堵塞、左髂總動(dòng)脈自起始部至股動(dòng)脈段閉塞并出現(xiàn)左足干黑壞死至足踝部，行左下肢高位截?cái)嘈g(shù)。術(shù)后皮膚發(fā)黑，不愈合，膿性分泌物滲出，進(jìn)而肌肉、肌腱壞死，股骨殘端暴露，并出現(xiàn)高熱。測T 37.9℃。左下肢截?cái)嘈g(shù)后殘端可見20 cm×15 cm大小創(chuàng)面，股骨殘端暴露，肉色晦暗，有大量灰黑色壞死組織附著，灰白色分泌物滲出較多。皮膚創(chuàng)面發(fā)黑，氣味臭穢，周圍皮膚紅腫，皮溫高。化驗(yàn)WBC 20.86×109/L，PLD 879×109/L，HGB 98 g/L，NEU 17.92×109/L，NEUT 86.00%。皮膚分泌物培養(yǎng)，為銅綠假單胞菌。診斷為左下肢大腿截?cái)嘈g(shù)后壞疽。

入院后治療以抗炎、抗凝、擴(kuò)血管為原則。初期祛腐清創(chuàng)術(shù)與中藥箍圍相結(jié)合，清除創(chuàng)面大部分壞死的皮膚、膿苔、膿液、骨質(zhì)及壞死無彈性活力的肌肉組織。每日換藥，地榆油紗條（院內(nèi)制劑，組成：生地榆、大黃、麻油等）敷于創(chuàng)面，金黃膏（院內(nèi)制劑，組成：大黃、白芷、姜黃、黃柏、膽南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、天花粉、甘草等）外涂創(chuàng)面周圍紅腫處，范圍超過1 cm，藥劑厚約1～2 mm。間斷行祛腐清創(chuàng)術(shù)。2周后創(chuàng)面好轉(zhuǎn)。中期蠶蝕清創(chuàng)術(shù)與中藥濕敷相結(jié)合，換藥時(shí)行蠶食清創(chuàng)，將與基底部正常組織粘連不緊密的壞死組織及已軟化的腐肉用剪刀清除。不求一次性清除，以不出血或極少量出血為宜。創(chuàng)面用6～8層無菌紗布浸漬丹黃消炎液外敷，以不滴水為度，敷于創(chuàng)面，范圍稍大于創(chuàng)面。5周后創(chuàng)面腐肉盡脫，可見大面積肉芽組織生長，色淡紅。后期應(yīng)用生肌象皮膏（院內(nèi)制劑，組成：當(dāng)歸、血余炭、象皮、生地、生龜板、生石膏、煅爐甘石等）覆蓋創(chuàng)面并填充深部腔隙。囑患者多站立，以保證充分引流。6周后肉芽包裹部分股骨遠(yuǎn)端。后間斷應(yīng)用生肌象皮膏外敷加VSD負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面生長。清潔創(chuàng)面貼敷注意密閉，VSD負(fù)壓吸引源控制在125～450 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(0.017～0.06 mPa)，應(yīng)用5 d拆除。間斷應(yīng)用2次，期間改用生肌象皮膏外敷。10周后創(chuàng)面面積縮小，可見大面積肉芽組織生長，色鮮紅，顆粒均勻，殘留骨面亦可見肉芽附著，周圍皮色正常，可見皮緣及汗毛生長，創(chuàng)面未見壞死組織附著、膿性分泌物滲出。創(chuàng)面大部分愈合后出院。出院2個(gè)月隨訪，創(chuàng)面已基本愈合。

2 討論

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥是老年常見的下肢缺血性疾病，屬中醫(yī)“脫疽”和“脈痹”的范疇,臨床分期包括局部缺血期、營養(yǎng)障礙期及壞疽期。壞疽期行下肢高位截肢術(shù)，術(shù)后多數(shù)患者能I期愈合，少數(shù)患者可因動(dòng)脈粥樣斑塊脫落，血液流變學(xué)異常，血小板黏附性及聚集性增強(qiáng)[1]，血液凝固性增高或手術(shù)中因血管內(nèi)膜直接受損發(fā)生繼發(fā)性血栓形成等導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)組織變性壞死。而術(shù)后創(chuàng)面因缺血導(dǎo)致嚴(yán)重組織變性壞死，感染無法控制者，臨床報(bào)道甚少。后期本例創(chuàng)面股骨端暴露，最終肉芽包裹骨面，創(chuàng)面基本愈合者，臨床罕見。本例治療除基礎(chǔ)治療外，運(yùn)用“固本箍毒，祛腐生新”的理論[2]綜合外治亦是重要方面。初期運(yùn)用祛腐箍毒法，用祛腐清創(chuàng)術(shù)加地榆油濕敷及金黃膏外涂紅腫處以達(dá)到祛除腐肉、箍集圍聚、收束瘡毒的目的。中期用祛腐生新法，運(yùn)用蠶食清創(chuàng)術(shù)與丹黃消炎液濕敷以達(dá)到逐漸清除壞死組織，扶正托毒的功效[3]。研究發(fā)現(xiàn)丹黃消炎液具有祛腐消腫、控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面趨向愈合的功效[4-5]。后期運(yùn)用生新固本法，間斷應(yīng)用生肌象皮膏濕敷加VSD負(fù)壓吸引以生肌長皮，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合。VSD負(fù)壓吸引具有封閉創(chuàng)面、控制水腫、降低感染發(fā)生、促進(jìn)肉芽組織生長、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的作用[6-8]，其作用原理是利用負(fù)壓的機(jī)械作用使創(chuàng)面毛細(xì)血管擴(kuò)張，組織細(xì)胞得到充分灌注，有利于白細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞的增殖及發(fā)揮作用[9]。本例用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，最終成功保住殘端。

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（收稿：2016-11-22 修回：2017-02-26）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

R658.3

A

1007-6948(2017)02-0208-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.032

國家自然科學(xué)基金資助（81403394）

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300193）

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（天津 300193）

王軍,E-mail：tjzywangjun@126.com