鄭霞

34例膽源性重癥胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

鄭霞

膽源性重癥胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合治療；護(hù)理

膽源性重癥胰腺炎是因膽道疾病導(dǎo)致的水腫性胰腺炎持續(xù)發(fā)展、惡化而發(fā)生的以病情變化快、胰腺廣泛壞死和出血為主要表現(xiàn)的疾病[1]，是急性胰腺炎中病情最兇險(xiǎn)，進(jìn)展快[2]的一類，死亡率高。膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制主要是膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲、腫瘤等造成十二指腸乳頭狹窄，Oddi括約肌痙攣，造成膽胰共同通路梗阻，使膽汁逆流入胰管，激活胰酶，梗阻導(dǎo)致胰管壓力增高，使胰液外溢損害胰腺組織及胰外組織，形成急性膽源性胰腺炎。急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“脾心痛”、“肋痛”范疇，近年來中西醫(yī)結(jié)合治療取得了良好效果，且被臨床實(shí)踐廣泛證實(shí)[3-4]。我科對收治34例膽源性重癥胰腺炎實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年3月收治的膽源性重癥胰腺炎患者共34例，男性23例，女性11例；年齡29～79歲，平均51歲。既往膽囊結(jié)石病史26例，膽管結(jié)石5例，既往膽囊切除術(shù)病史3例，有膽源性胰腺炎發(fā)作病史6例。臨床多表現(xiàn)為腹脹、上腹劇烈疼痛伴惡心嘔吐，有明顯腹膜刺激癥狀，部分患者合并有發(fā)熱、黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征及休克等癥狀。中醫(yī)辨證分型肝郁氣滯型11例，肝膽濕熱型8例，結(jié)胸里實(shí)型15例。

1.2 治療方法 全組均采用中西醫(yī)結(jié)合治療，嚴(yán)密觀察膽道梗阻情況和病情變化，有手術(shù)指征時(shí)急癥手術(shù)治療，部分患者經(jīng)非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)甚至惡化，出現(xiàn)梗阻、黃疸、感染、休克等癥狀應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1 靜脈補(bǔ)液治療 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡，維持有效血容量，在最初的12～24 h，早期積極的靜脈補(bǔ)液最為有利，除合并有心血管疾病和/或腎臟疾病之外的所有患者均應(yīng)積極補(bǔ)液，即每小時(shí)輸注250～500 mL等滲晶體液。乳酸林格氏液是首選的等滲晶體液[5]。

1.2.2 鎮(zhèn)痛治療 腹痛腹脹是膽源性重癥胰腺炎最嚴(yán)重癥狀之一，可給予鹽酸哌替啶50～100 mg肌肉注射。禁止使用嗎啡止痛，以免引起Oddi括約肌痙攣。

1.2.3 抗胰酶治療 胰酶激活是胰腺炎發(fā)生機(jī)制的一個(gè)方面，故長期來應(yīng)用生長抑素及其類似物（奧曲肽）治療胰腺炎[5]。

1.2.4 預(yù)防性抗生素使用 胰腺外感染如膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿道感染、肺炎，應(yīng)予以抗生素治療。不推薦重癥急性胰腺炎患者常規(guī)使用預(yù)防性抗生素治療[5]。

1.2.5 營養(yǎng)支持療法 早期給予全胃腸外營養(yǎng)（IPN）,抑制胰液分泌，減輕器官損害。待患者病情穩(wěn)定，腸蠕動恢復(fù)，留置鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,預(yù)防腸黏膜萎縮，恢復(fù)腸道營養(yǎng)。

1.2.6 內(nèi)鏡治療 解除膽道梗阻是治療膽源性胰腺炎的主要手段，主要包括膽道穿刺引流（PTCD）、膽囊穿刺引流（PTGD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）或乳頭肌切開術(shù)（EST）。

1.2.7 根據(jù)病程分期進(jìn)行相應(yīng)中醫(yī)治療[5-6]。

1.2.8 手術(shù)治療 手術(shù)治療以清除胰腺壞死組織病灶，通暢膽汁引流和胰周引流為原則。手術(shù)方式根據(jù)膽道病變情況，可行膽囊切除、膽管探查術(shù)，T管引流術(shù)，腹腔切開引流術(shù)，胰腺行壞死組織清除和胰腺切開引流術(shù)。

1.3 護(hù)理方法 患者臥床休息，嚴(yán)密觀察神志、生命體征和腹部體征變化，注意有無高熱、腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，腹肌強(qiáng)直等腹膜刺激征，反復(fù)監(jiān)測血?dú)夥治?、血尿淀粉酶、血糖及肝腎功能?；颊呓乘?，持續(xù)胃腸減壓，保持酸堿、電解質(zhì)平衡，預(yù)防發(fā)生低鉀[7]，同時(shí)給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）,TPN以高糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸為主，用量維持在2000～3000 mL之間[8]。中醫(yī)治療應(yīng)用中藥胃管注入、中藥灌腸和中藥外敷等護(hù)理方法。手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

34例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療療效判定：治愈4例，有效28例，無效2例，其中手術(shù)2例，總有效率為94.11%，無死亡，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽源性重癥胰腺炎主要因膽結(jié)石、膽管炎、膽道梗阻等膽道疾病引起，其中以膽結(jié)石最常見。報(bào)道顯示，我國急性胰腺炎發(fā)病中超過60%為急性膽源性胰腺炎[9]。其主要發(fā)病機(jī)制，上世紀(jì)Opie首先提出膽胰共同通道學(xué)說，從解剖學(xué)上提出胰管和膽管在進(jìn)入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道阻塞引起膽汁返流入胰管引發(fā)胰腺炎。后來有學(xué)者提出了功能性共同通道的存在，認(rèn)為是多種原因?qū)е聣馗共壳额D包括膽石嵌頓蛔蟲堵塞膽總管及膽道感染所致Oddi括約肌痙攣使膽汁排出障礙膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力時(shí)的膽汁逆流入胰管引發(fā)[10]。常規(guī)西醫(yī)治療常采用抑酸、抑酶、靜脈營養(yǎng)治療，合并感染者給予廣譜抗生素。雖然有一定治療效果，但不能達(dá)到深入治療的目的。

胰腺炎屬中醫(yī)“結(jié)胸膈痛”、“胃脘痛”、“肋腹痛”、“心脾痛”等范疇，本病因過飲酒漿、過食濁膩、暴怒傷肝或食積蛔蟲妄動，以致肝郁氣滯，濕熱溫結(jié)、熱毒熾盛，中焦宣泄不利，腑氣不通而成[11]。我科在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合以“通里攻下”為主的中藥治療，根據(jù)不同分型采取辯證施護(hù)，在使用大承氣湯基礎(chǔ)上，肝郁氣滯型以疏肝解郁利膽為主，常用藥物有柴胡、黃岑、香附、芍藥、郁金等；肝膽濕熱型以疏肝利膽、清熱化濕為主，常用藥物有柴胡、黃岑、大黃、半夏、川樸等；結(jié)胸里實(shí)型以清熱解毒瀉火為主，常用藥物有黃岑、黃連、丹皮、生地、山梔等，采用胃管注入及灌腸的方法，配合穴位針刺療法和芒硝或芙蓉散外敷，在緩解臨床癥狀方面取得了更好功效。因此，輔助中藥治療可達(dá)到標(biāo)本兼治的理想效果[12]。

膽源性重癥胰腺炎護(hù)理過程中要體現(xiàn)整體護(hù)理觀念，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以情志護(hù)理和健康指導(dǎo)，可提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。減輕患者負(fù)面情緒，細(xì)致觀察患者情緒變化，主動與患者溝通交流，針對患者病情與現(xiàn)存心理問題，給予精神安慰，講解疾病相關(guān)知識，使其了解中西醫(yī)結(jié)合治療的方法和目的，講解精神因素對疾病的影響，取得患者信任，減輕焦慮情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療及護(hù)理。做好疾病健康指導(dǎo)對患者及家屬了解疾病，改變不良生活習(xí)慣，增進(jìn)健康知識，提高自我保健能力，促進(jìn)康復(fù)和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)起著重要作用。

綜上所述，我們在治療膽源性重癥胰腺炎得出的經(jīng)驗(yàn)是早期合理中西醫(yī)結(jié)合治療，適時(shí)手術(shù)治療方法，保護(hù)臟器的功能，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高疾病治愈率，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2016-08-26 修回：2017-02-20）

（責(zé)任編輯 齊清會）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.029

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