査滿忱，陳金國，沈童童，王欣欣

[安徽醫(yī)科大學滁州臨床學院（滁州市第一人民醫(yī)院），安徽 滁州 239000]

口服華法林的心房顫動患者起搏器植入圍手術期不同抗凝方案的比較

査滿忱，陳金國，沈童童，王欣欣

[安徽醫(yī)科大學滁州臨床學院（滁州市第一人民醫(yī)院），安徽 滁州 239000]

目的探討不同強度抗凝方案對心房顫動患者心臟起搏器植入術圍手術期出血和栓塞事件發(fā)生率的影響。方法選取2015年1月-2016年8月滁州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的需要接受起搏器植入治療且長期服用華法林的房顫患者50例。根據(jù)術前抗凝強度，將患者隨機分為正常強度抗凝組25例和低強度抗凝組25例。觀察并比較兩組患者出血和栓塞事件的發(fā)生率與圍手術期抗凝強度的關系。結果正?？鼓龔姸冉M出現(xiàn)2例（8%）切口滲血，1例（4%）囊袋血腫，共3例（12%）出血并發(fā)癥；低強度抗凝組出現(xiàn)1例（4%）切口滲血，1例（4%）囊袋血腫，共2例（8%）出血并發(fā)癥。兩組間出血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），兩組間切口滲血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），兩組間囊袋血腫并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。兩組患者圍手術期內(nèi)，均無栓塞事件發(fā)生。結論對于需要植入起搏器的口服華法林的心房顫動患者，術前正常強度抗凝治療不會增加起搏器植入圍手術期出血事件的發(fā)生率，低強度抗凝不增加圍手術期血栓栓塞風險。

心房顫動；華法林；起搏器植入；抗凝

華法林是目前最常使用的預防心房顫動（房顫）患者血栓事件的口服抗凝藥，對于CHA2DS2-VASc評分≥2分的房顫患者，指南[1]中推薦長期服用華法林抗凝治療，且要求控制國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2.0～3.0之間。但對于需要植入起搏器的房顫患者如何調(diào)整術前抗凝方案及強度，以兼顧起搏器囊袋并發(fā)癥的預防以及血栓栓塞事件的發(fā)生，是一個較為棘手的難題。目前比較常用的方法是圍手術期不停用華法林，但如何控制圍手術期INR的范圍暫時沒有統(tǒng)一的方案[2-5]。本研究前瞻性的觀察口服華法林的房顫患者起搏器植入圍手術期采取不同的抗凝強度對起搏器囊?guī)Рl(fā)癥及血栓栓塞事件的影響，為以后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年1月-2016年8月滁州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的需要接受起搏器植入治療且長期服用華法林的房顫患者。入選標準：①患者年齡≥18歲；②按照2014AHA/ACC/HRS房顫指南的診斷標準診斷為持續(xù)性房顫的患者或者病竇合并陣發(fā)性房顫需要抗凝的患者，長期（>3個月）服用華法林抗凝治療，且INR控制在2.0～3.0之間；③符合起搏器植入的適應證[6]。④CHA2DS2-VASc評分≥2分（注：①充血性心力衰竭/左心功能不全，1分；②高血壓，1分；③年齡>75歲，2分；④糖尿病，1分；⑤既往卒中/TIA/血栓病史，2分；⑥年齡64～74，1分；⑦女性，1分）。排除標準：①既往有風濕性心臟瓣膜病或有心臟瓣膜置換手術史；②心肺功能嚴重損害或雙側心室明顯擴大；③中風、全身性栓塞、或在過去12個星期內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作；④之前的6個星期內(nèi)嚴重出血（>800 ml）；⑤肌酐清除率<30 ml/（min·1.73m2），肝臟轉氨酶>正常上限3倍以上；⑥血小板計數(shù)<50×103個/mm3。本研究經(jīng)滁州第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)圍手術期（手術前5 d至術后7 d）使用華法林抗凝的強度分為正常強度抗凝強度組（=25）和低強度抗凝組（=25）。正常強度抗凝強度組：手術前維持原華法林劑量的抗凝治療，使INR控制在2.0～3.0范圍內(nèi)，手術后監(jiān)測INR，必要時根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法林劑量，維持INR在2.0～3.0之間；低強度抗凝組：手術前5d減少華法林用量，使器械植入在INR1.5～2.0（不包括2.0）范圍內(nèi)進行，手術后監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法林劑量，恢復INR至2.0～3.0之間。

1.3 觀察指標

一般臨床資料：年齡、性別、起搏器型號（單腔起搏器或雙腔起搏器）、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病史；血壓、心率、CHA2DS2-VASc等臨床特征；血清INR（入院時、術前1天、術后第1天），血清肌酐，谷丙轉氨酶，血小板計數(shù)等實驗檢查；觀察的終點事件：圍手術期內(nèi)的出血和栓塞事件。出血事件：手術切口情況、囊袋愈合情況、囊袋相關并發(fā)癥如囊袋血腫[7]、囊袋破潰等以及其他出血癥狀（包括出血部位，出血量）；栓塞事件：血栓栓塞的部位、栓塞程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用單樣本k-s擬合優(yōu)度檢驗分析計量資料是否符合正態(tài)分布；偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1~Q3）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料的比較

兩組患者的一般臨床資料的比較見表1。兩組間年齡、性別、植入起搏器型號等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。

2.2 圍手術期抗凝強度與切口及囊袋并發(fā)癥發(fā)生率的關系

圍手術期內(nèi)，正?？鼓龔姸冉M出現(xiàn)2例（8%）切口滲血，1例（4%）囊袋血腫；低強度抗凝組出現(xiàn)1例（4%）切口滲血，1例（4%）囊袋血腫，兩組間出血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.637），兩組間切口滲血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.552），兩組間囊袋血腫并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（=1.000）（見表2）。切口滲血及囊袋血腫的患者保守治療后好轉。

2.3 圍手術期抗凝強度與血栓栓塞事件發(fā)生率的關系

圍手術期內(nèi)，兩組患者均無血栓栓塞事件發(fā)生。

表1 兩組一般臨床資料的比較例（%）

表2 患者INR范圍和圍手術期出血并發(fā)癥及血栓栓塞事件發(fā)生率的關系

3 討論

長期口服華法林的房顫患者，如何確保起搏器植入圍手術期的安全性,一直是臨床上較為棘手的問題。如果抗凝方案不合理可能導致栓塞的發(fā)生，引起致殘甚至致死；也可導致出血的發(fā)生，例如嚴重的囊袋血腫、甚至感染，輕則要進行血腫清創(chuàng)，重則需要移除起搏系統(tǒng)以防止更加嚴重的心內(nèi)膜感染。盡管指南建議對于長期口服抗凝藥的患者，起搏器植入圍手術期停用華法林，并使用低分子肝素作為橋接治療[1]，但越來越多的臨床研究表明，圍手術期橋接治療，不能減少血管栓塞事件，反而增加術后出血的風險[8-9]。于此同時越來越多的證據(jù)表明，對于長期口服抗凝藥的房顫患者，圍手術期繼續(xù)使用華法林是相對安全的[10-11]。

但口服華法林的抗凝強度選擇目前較少有人研究。CHEN等[12]研究顯示對于中國人非瓣膜性房顫患者，長期口服華法林治療且INR控制在1.6～2.5范圍內(nèi)，對于預防血栓栓塞事件的效果強于阿司匹林。在低強度抗凝治療（INR 1.6～2.0）和標準強度抗凝治療（INR 2.1～2.5）之間差異無統(tǒng)計學意義。LARSON等[13]通過嚴密監(jiān)測INR發(fā)現(xiàn)，較低強度的口服抗凝治療（INR1.5～2.0）對于預防栓塞事件是安全有效的。王靖等[14]研究表明，對于風濕性心臟瓣膜病或有心臟瓣膜置換手術史的患者術前INR與兩組術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率無影響。

在本研究中，兩組間出血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組間切口滲血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組間囊袋血腫并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異。因此在起搏器植入術圍手術期，對于既往長期口服華法林抗凝治療的患者，可以繼續(xù)正常強度抗凝治療，從而避免手術后重新調(diào)節(jié)華法林用量的繁雜步驟，減少患者住院時間。另一方面，對于一些出血高危（如HAS-BLED評分≥3分）栓塞低危的患者，也可以降低抗凝強度來減少出血事件發(fā)生的風險。

綜上所述，本研究提示對于需要植入起搏器的口服華法林的心房顫動患者，術前正常強度抗凝治療不會增加起搏器植人圍手術期出血事件的發(fā)生率，低強度抗凝不增加圍手術期血栓栓塞風險。本研究樣本量較小，心臟瓣膜病及瓣膜置換的血栓栓塞高?；颊卟⑽醇{入到本次研究中，且并未收集到栓塞事件相關病例；沒有根據(jù)HAS-BLED評分來對出血風險進行進一步的分組及分析；起搏器植入圍手術期抗凝強度對此類患者的影響還有待進一步研究。

[1]JANUARY C T,WANN L S,ALPERT J S,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the heart rhythm society[J].Circulation,2014,130(23):e199-267.

[2]HEALEY J S,EIKELBOOM J,DOUKETIS J,et al.Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfrin:results from the randomized evaluation of long-termanticoagulationtherapy(RE-LY)randomizedtrial[J].Circulation,2012,126(10):343-348.

[3]WYSOKINSKI W E,MCBANE R D,DANIELS P R,et al.Periprocedural anticoagulation management of patients with nonvalvular atrial fibrillation[J].Mayo Clin Proc,2008,83(6):639-645.

[4]ANSELL J E.The perioperative management of warfrin therapy[J].Arch Intern Med,2003,163(8):881-883.

[5]陳妍,孟康,張金榮.等.持續(xù)華法林治療對起搏器植入術后囊袋血腫的影響[J].中國醫(yī)藥雜志,2013,8(10):1367-1369.

[6]MICHELE B,ANGELO A,GONZALO B E,et al.2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy[J].Revista Espanola de Cardiologia(English Ed.),2014,67(1):58.

[7]TOLOSANA J M,BERNE P,MONT L,et al.Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patients with high risk of thrombo-embolic events:oral anticoagulation or bridging with intravenous heparin A prospective randomized trial[J].Eur Heart,2009,30(15):1880-1884.

[8]DOUKETIS J D,SPYROPOULOS A C,KAATZ S,et al.Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2015,373(9):823-833.

[9]WIEGAND U K,LEJEUNED,BOGUSCHEWSKIF,etal.Pockethematomaafterpacemakerorimplantableeardioverter defibrillatorsurgery：influenceofpatientmorbidity,operation strategy,and perioperative antiplatelet antieoagulation therapy[J].Chest,2004,126(4):1177-1186.

[10]THAI S,MOUKABARY T,BOYELLA R,et al.The relationship between warfarin,aspirin,and clopidogrel continuation in the peri-procedural period and the incidence of hematoma formation after device implantation[J].PACE,2010,33(4):385-388.

[11]TOMPKINS C,CHENG A,DALAL D,et al.Dual antiplatelet therapy and heparin‘bridging’significantly increase the risk of bleedingcomplicationsafterpacemakerorimplantablecardioverter-defibrillator device implantation[J].J Am Coil Cardiol,2010,55(21):2376-2382.

[12]CHEN K P,HUANG C X,HUANG D J,et al.Anticoagulation therapy in Chinese patients with non-valvular atrial fibrillation:a prospective,multi-center,randomized,controlled study[J].Chin Med J(Engl),2012,125(24):4355-4360.

[13]LARSON B J,ZUMBERG M S,KITCHENS C S.A feasibility study of continuing dose reduced warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk[J].Chest,2005,127(3):922-927.

[14]王靖,華偉,張澍,等.華法林抗凝患者進行起搏器置入術的安全性[J].中華心血管病雜志,2004,32(21):202-204.

（張西倩編輯）

Comparison of different anticoagulation methods in perioperative period of pacemaker implantation for atrial fibrillation patients receiving Warfarin therapy

Man-chen Zha,Jin-guo Chen,Tong-tong Shen,Xin-xin Wang
(Chuzhou Clinical College of Anhui Medical University,Chuzhou,Anhui 239000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different anticoagulation methods on the incidences of perioperative bleeding and thromboembolic events for patients with atrial fibrillation who were using Warfarin and required pacemaker implantation.MethodsFifty patients with atrial fibrillation were included in this study.They were having long-term oral Warfarin therapy and needed pacemaker implantation therapy in our department from January 2015 to August 2016.The patients were divided into two groups according to the preoperative anticoagulation methods,with 25 assigned to normal intensity anticoagulation group and 25 assigned to receive low intensity anticoagulation.The incidences of bleeding and thromboembolic events were compared between the two groups and their relationships with different anticoagulation methods in perioperative period were analyzed.ResultsThe incidence of incision bleeding was 8%in the normal intensity anticoagulation group and 4%in the low intensity anticoagulation group.The incidence of pocket hematoma was 4%in both groups.There were 3 cases complicated with bleeding in the normal intensity anticoagulation group and 2 in the low intensity anticoagulation group without significant difference(>0.05).There was no thromboembolic event in either group during perioperative period.ConclusionsFor patients with atrial fibrillation who take oral Warfarin in long-term and need pacemaker implantation therapy,preoperative normal anticoagulant therapy does not increase the risk of bleeding complications,preoperative low intensity anticoagulation does not increase the risk of thromboembolic events.

atrial fibrillation;Warfarin;pacemaker implantation;anticoagulation

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.025

1005-8982（2017）16-0113-04

R541.7

A

2016-11-11

陳金國，E-mail：chenjinguo2011@126.com；Tel：13955018988