直腸癌行腹腔鏡與開放術后感染致病菌分析與干擾素、白介素水平觀察

莊佳娥?莊柏潤?包冕?吳庫生

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡與開放術治療直腸癌術后感染的致病菌分布情況以及對干擾素、白介素體內水平的影響。 方法 自廣東省惠州市中心人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月間采取手術治療的直腸癌患者中，擇取43例腹腔鏡下手術治療的患者納入腹腔鏡組，另擇取43例開放術治療的患者納入開放組中，統(tǒng)計兩組術后感染的發(fā)生率，檢測兩組術后感染患者的致病菌以及干擾素-γ（IFN-γ）、白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）的水平并進行統(tǒng)計學分析。 結果 腹腔鏡組術后感染發(fā)生率為6.98%，開放組術后感染發(fā)生率為23.26%；兩組感染率差別有統(tǒng)計學意義并且腹腔鏡組低于開放組（P<0.05）。開放組共檢出致病菌株24株，其中革蘭陰性菌分布占比為66.67%，革蘭陽性菌占比為33.33%；腹腔鏡組共檢出致病菌株11株，其中革蘭陰性菌分布占比為63.64%，革蘭陽性菌占比為36.36%；腹腔鏡組檢出致病菌株數(shù)顯著低于開放組（P<0.05）。術后腹腔鏡組IL-2、IL-10、IFN-γ的水平均優(yōu)于開放組（P<0.05）。 結論 腹腔鏡手術治療直腸癌患者具有降低術后致病菌感染概率的優(yōu)勢，對于自身免疫功能的損傷較輕，有利于術后盡早恢復，與傳統(tǒng)開放術相比優(yōu)勢更加明顯，值得在直腸癌手術治療中推廣應用。

[關鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡手術；開放手術；術后感染致病菌

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-11-04

Distributions of pathogenic bacteria and levels of interferon and interleukin in rectal cancer patients after laparoscopic surgery or open surgery

ZHUANG Jia'e1 ZHUANG Bairun2 BAO Mian1 WU Kusheng1

1.Department of Preventive Medicine，Shantou University Medical College，Shantou 515041，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Huizhou Central People's Hospital，Huizhou 516001，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria and its influence on the level of interferon and interleukin in patients with rectal cancer after laparoscopic surgery or open surgery. Methods The patients with rectal cancer going through surgery treatment from Huizhou Central Hospital From January 2014 to December 2015 were recruited，in which 43 patients undergoing laparoscopic surgery were included into the laparoscopic group，and other 43 patients undergoing open surgery were selected into the open group.The incidence of postoperative infection in the two groups was calculated and levels of pathogenic bacteria，gamma interferon（IFN-γ），interleukin-2（IL-2） and interleukin-10（IL-10） were analyzed. Results The incidence of postoperative infection in laparoscopic group was 6.98%，while the incidence of postoperative infection in the open group was 23.26%.There was significant difference in the two groups and the incidence of postoperative infection on laparoscopic group was lower than the open group（P<0.05）.24 pathogenic strains were detected in the open group.The proportion of gram-negative bacteria was 66.67%，while gram-positive bacteria accounted for 33.33%.11 pathogenic strains were detected in the laparoscopic group，in which gram-negative bacteria accounted for 63.64% and gram-positive bacteria accounted for 36.36%.The detected number of pathogenic bacteria in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group（P<0.05）.The level of IL-2，IL-10 and IFN-γ in the laparoscopic group were significantly higher than those in the open group （P<0.05）. Conclusion Comparing with the traditional open surgery，laparoscopic surgery for patients with rectal cancer has the advantage of reducing the incidence of postoperative pathogens infection.Laparoscopic surgery has relatively lower damage for autoimmune function，which is good for recovery.It is worth to be popularized and applied for the treatment of rectal cancer surgery.

[Key words] Rectal cancer；Laparoscopic surgery；Open surgery；Postoperative infection pathogens

隨著我國人民收入水平的大幅提高，人們的生活條件與飲食結構均發(fā)生了重大的轉變，使得直腸癌的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢，給患者的生命健康造成了重大的威脅。直腸癌是消化系統(tǒng)中一種十分多見的惡性腫瘤[1-3]。我國直腸癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第三位。直腸癌好發(fā)于中老年人群當中，絕大部分患者的發(fā)病年齡均高于40歲，直腸癌患者中30歲以下的患者僅有15%左右[4-6]。直腸癌的男女發(fā)病比例約為2：1。目前直腸癌的治療主要是以手術治療為主，術后創(chuàng)口感染是手術治療的一項最為常見的術后并發(fā)癥。而直腸癌手術由于生理解剖位置的特殊性，致使術后感染的發(fā)生率較高。術后感染的發(fā)生不僅不利患者恢復，并有可能影響手術療效，給患者及其家庭增加額外的心理、生理及經濟負擔。直腸癌的手術方式以傳統(tǒng)開放式的開腹切除術與腹腔鏡下根治術最為常見，兩種術式的療效均得到臨床廣泛認可。但不同的手術方式對于術后感染的發(fā)生概率及致病菌分布情況、患者自身免疫能力的損傷情況等均值得我們進行深入探討。為此本研究對相關病例進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自惠州市中心人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月間采取手術治療的直腸癌患者中，擇取43例腹腔鏡下手術治療的患者納入腹腔鏡組，另擇取43例開放術治療的患者納入開放組中。腹腔鏡組中男26例，女17例；年齡43～82歲，平均（65.2±6.3）歲；病灶位置距肛緣位置：<5cm的11例，5～7cm的9例，>7cm的23例；Dukes分期為A～C2期；病程為1～3年，平均（2.92±0.61）年。開放組中男27例，女16例；年齡42～83歲，平均（65.7±6.9）歲；病灶位置距肛緣位置：<5cm的13例，5～7cm的11例，>7cm的19例；Dukes分期為A～C2期；病程為1～4年，平均（3.06±0.72）年。兩組患者的一般資料差異比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

全部患者均經病理檢查后明確診斷為直腸惡性腫瘤，均完全符合手術治療指征，患者均完全知曉本次研究內容并在自愿的前提下簽署知情同意聲明文件并加入本次研究。全部入選患者中均排除：合并急性腸梗阻的患者，消化系統(tǒng)出血患者，胃腸道穿孔的患者，腹腔既往有手術史的患者，多發(fā)病灶以及轉移患者，腹腔鏡術中中轉開腹患者。術后切口感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》診斷[7]。

1.3 治療方法

開放組采取傳統(tǒng)開腹術治療。采取氣管插管式全身麻醉，患者取改良截石體位；在腹部的正中部做一個長約15cm的切口，逐層打開皮膚；開放腹腔并充分顯露病灶部位，于直視條件下詳細探查病灶及周圍組織，以便明確腫瘤灶向周圍組織的浸潤狀況、生長深度以及轉移程度等；對腸系膜、腸組織與其相關結締組織等以電刀進行分離或行鈍性分離。腹腔鏡組采取腹腔鏡下根治切除術進行治療。手術體位與麻醉方式與開放組相同，建立氣腹，壓力維持在10～12mm Hg水平；于臍下部做一直徑為1cm的觀察孔，于腹部直肌外緣與臍水平位置連線的兩側2cm處分別做兩個直徑為0.5cm的操作孔，于兩側麥氏點處分別建立直徑為1cm與1.2cm的兩個操作孔；于腹腔鏡顯示系統(tǒng)下，探查病灶的位置、深度以及與周圍組織間的浸潤關系等，明確轉移等相關情況后，切除腫瘤灶并清掃周圍組織。

1.4 觀察項目

術后統(tǒng)計兩組手術切口感染、泌尿系統(tǒng)感染以及因術后腸瘺導致的腹腔感染的發(fā)生率并進行對比。使用Thermo Scientific全自動型微生物生化鑒定分析系統(tǒng)，檢測兩組感染患者的致病菌種分布情況。

分別于術前1d、術后7d時檢測檢測兩組患者血清中IFN-γ、IL-2、IL-10[8]。抽取患者的空腹靜脈血樣3mL，使用離心機以2500r/min離心取得上層血清后，使用全自動生化分析儀按ELISA法檢測IFN-γ、IL-2、IL-10含量。

1.5 統(tǒng)計學處理

研究所獲得的全部數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行后續(xù)統(tǒng)計學處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后感染發(fā)生率比較

腹腔鏡組術后感染發(fā)生率為6.98%，開放組術后感染發(fā)生率為23.26%；腹腔鏡組感染率低于開放組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 致病菌分布情況

開放組共檢出致病菌株24株，其中革蘭陰性菌分布占比為66.67%，革蘭陽性菌占比為33.33%；腹腔鏡組共檢出致病菌株11株，其中革蘭陰性菌分布占比為63.64%，革蘭陽性菌占比為36.36%；腹

腔鏡組檢出致病菌株數(shù)顯著低于開放組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.142，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清生化指標基線數(shù)據(jù)比較

兩組患者術前IL-2、IL-10、IFN-γ差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后血清生化指標比較

術后腹腔鏡組IL-2、IL-10、IFN-γ均優(yōu)于開放組，其中IL-2、IL-10具有統(tǒng)計學顯著意義P<0.01，IFN-γ具有統(tǒng)計學意義P<0.05，見表4。

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)臨床上一種高發(fā)的惡性腫瘤[9-11]。早期主要臨床表現(xiàn)可見大便異常改變，包括排便的次數(shù)明顯增多、黏液血便或者膿血等[12-15]。這些早期癥狀多較為隱匿易與其他疾病混淆，從而耽誤最佳的治療時機，嚴重威脅著患者的身體健康與生命安全。目前臨床上以手術治療為主要治療方式，常用術式為傳統(tǒng)開放式（開腹腔）手術以及腹腔鏡下微創(chuàng)根治術兩種。術后感染是各種外科手術的一項共同的主要合并癥，不僅影響患者術后恢復更可能直接影響手術的療效，因此被臨床廣泛關注。直腸癌術后感染的發(fā)生通常認為主要與手術的創(chuàng)口、腹腔內部的暴露面積與暴露時間具有重要關系[16]。

本次研究結果顯示，本組資料中術后感染患者以革蘭陰性菌感染為主，所檢出的致病菌種為大腸埃希菌。分析這一現(xiàn)象的主要原因，我們認為是由于手術作為一種創(chuàng)傷性治療，打破了腹腔原有封閉式的環(huán)境，使腸道的內部顯露于空氣當中，腸道內的正常微生物平衡被破壞，致使腸道內的細菌出現(xiàn)異位繁殖，繼而導致術后感染的發(fā)生。通過兩組致病菌的檢出數(shù)對比，證明腹腔鏡組檢出的致病菌株數(shù)明顯少于開放組。提示腹腔鏡下微創(chuàng)術由于其創(chuàng)口微小，術中對患者腸道內部暴露的面積小，與外界物質接觸面小、接觸時間短，并且避免了大規(guī)模直接暴露的風險，因此術后感染的發(fā)生率低于開放組。

IL-2是一種T淋巴細胞的生長因子，具有廣泛的生物活性，于感染早期可見升高，提示免疫功能的激活。IL-10為抗炎因子，在感染期時可明顯下降隨著感染癥狀好轉可見逐漸升高表達。IFN-γ具有抑制病毒、增殖活性的作用，主要生物學活性表現(xiàn)為免疫調節(jié)作用。本次研究中術后開放組IL-2、IFN-γ明顯高于腹腔鏡組說明開放組患者的免疫功能處于應激狀態(tài)，或表明開放組患者感染程度較重因此機體T淋巴細胞于深度感染刺激下釋放高量IL-2，激活了IFN-γ發(fā)揮免疫調節(jié)功能。術后腹腔鏡組IL-10高于開放組，表明腹腔鏡組患者的自身抗炎能力優(yōu)于開放組。

綜上所述，直腸癌患者采取腹腔鏡下手術治療能夠降低致病菌污染的可能性，從而減少術后感染的發(fā)生機率，有利于患者術后恢復以及提高手術療效。

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（收稿日期：2017-04-13）