廖健南 區(qū)小衛(wèi) 歐陽少勇 馮偉清 彭 亮 張海雄 胡海濤

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山禪城醫(yī)院 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普外科，佛山 528000)

·臨床研究·

常規(guī)器械經(jīng)臍減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用*

廖健南 區(qū)小衛(wèi)**歐陽少勇 馮偉清 彭 亮 張海雄 胡海濤

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山禪城醫(yī)院 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普外科，佛山 528000)

目的 探討常規(guī)器械經(jīng)臍減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2015年10月～2016年12月經(jīng)臍減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)47例的臨床資料，取經(jīng)臍或臍下切口4～5 cm，切口保護(hù)套及手套自制單孔操作通路，置入1個10 mm及2個5 mm trocar，右下腹或左上腹置入12 mm trocar，行經(jīng)臍減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，切除標(biāo)本經(jīng)臍或臍下切口取出，經(jīng)左或右側(cè)腹戳孔置入引流管1根。 結(jié)果 行右半結(jié)腸癌根治術(shù)15例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)2例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)6例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)8例，Dixon直腸癌根治術(shù)16例(其中低位直腸癌根治術(shù)2例)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)常規(guī)多孔腹腔鏡或開腹。TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。術(shù)后5例并發(fā)癥(吻合口漏1例，切口感染3例，胃癱1例)，無圍術(shù)期死亡。 結(jié)論 常規(guī)器械經(jīng)臍減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)安全、可行。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 減孔

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中暴露佳等優(yōu)勢，目前已成為主流術(shù)式[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需在腹壁行5個穿刺孔及1個輔助切口。為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，我們在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，于2015年10月開始探討經(jīng)臍減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，至2016年12月共開展47例，均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男24例，女23例。年齡27～88歲，中位年齡63歲。BMI 15.6～39.1，平均22.5。腹痛33例，便血23例，排便習(xí)慣改變26例。經(jīng)腸鏡及腹部CT檢查診斷結(jié)直腸癌，位于回盲部4例，升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲4例，橫結(jié)腸近肝曲3例，橫結(jié)腸中段2例，橫結(jié)腸近脾曲1例，降結(jié)腸1例，降乙交界處4例，乙狀結(jié)腸8例，直腸16例(距肛緣5～13 cm，其中>5 cm 14例，5 cm 2例)。腫瘤長徑2～6 cm，平均4.3 cm。47例術(shù)前均獲得活檢病理，其中黏膜慢性炎改變4例，絨毛狀腺瘤2例，低級別上皮內(nèi)瘤變3例，高級別上皮內(nèi)瘤變14例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例。有腹部手術(shù)史9例，合并高血壓13例、糖尿病4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡及全腹部CT明確結(jié)直腸腫物，術(shù)前病理確診或擬診結(jié)直腸癌，腹部CT評估腫瘤可切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>6 cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤；直腸癌腫瘤位置低(距離肛門<5 cm)需行Miles術(shù)；腹腔嚴(yán)重粘連；重度肥胖；凝血功能異常；多原發(fā)癌，腫瘤復(fù)發(fā)；盆腔放療史；施行聯(lián)合臟器切除；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，經(jīng)治療仍不能糾正或改善；急性梗阻、穿孔等結(jié)直腸癌急癥手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取“人”字位或改良截石位。取臍下或經(jīng)臍4～5 cm縱切口直視下入腹，置入一次性切口保護(hù)套，外套并固定6.5號外科橡膠手套自制成防漏氣裝置，剪開手套指尖部分，分別于手套拇指、中指、小指置入5、10、5 mm trocar，絲線捆綁牢固，建立單孔操作通路(圖1)，10 mm trocar為觀察孔，2個5 mm trocar作為術(shù)者和助手輔助操作孔，建立氣腹，腹壓維持12 mm Hg，導(dǎo)入30°腹腔鏡。根據(jù)手術(shù)部位于右下腹(左半結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸手術(shù))或左上腹(右半結(jié)腸、橫結(jié)腸手術(shù))置入12 mm trocar作為主操作孔(圖2)，可進(jìn)入腹腔鏡切割閉合器(GIA)及進(jìn)出腹腔鏡專用紗條。另根據(jù)手術(shù)難易程度及手術(shù)部位可增加一個5 mm trocar作為助手輔助操作孔。根據(jù)腫瘤位置按腫瘤根治的原則行腫瘤腸段游離及區(qū)域淋巴結(jié)清掃[2]，腹腔鏡切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸段，或經(jīng)切口保護(hù)套取出并切除病變腸段，行體外吻合或在腹腔鏡下經(jīng)肛門行管狀吻合器吻合。沖洗腹腔，經(jīng)左或右側(cè)主操作孔或輔助操作孔放置引流，逐層關(guān)閉臍部切口(圖3)。

圖1 切口保護(hù)套-手套單孔操作通路 圖2 左半結(jié)腸切除術(shù)操作孔分布 圖3 術(shù)后切口及引流管位置

2 結(jié)果

行右半結(jié)腸癌根治術(shù)15例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)2例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)6例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)8例，Dixon直腸癌根治術(shù)16例(其中低位直腸癌根治術(shù)2例)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)常規(guī)多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)。4例術(shù)前病理黏膜慢性炎的腫物分別位于升結(jié)腸1例，橫結(jié)腸近脾曲1例，降結(jié)腸1例，直腸1例(距肛緣13 cm)，由于術(shù)前CT均提示明顯腫物，因此均未重復(fù)取活檢，手術(shù)仍按惡性腫瘤根治原則進(jìn)行，由于腫瘤位置均在高位，無切除肛門風(fēng)險(均能保肛)，術(shù)中未行冰凍病檢，術(shù)后病理4例均為中分化腺癌。術(shù)后TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。

不同術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)見表1。術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥：吻合口漏1例，發(fā)生于術(shù)后第2天，急診行吻合口漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗炎、補(bǔ)液及腹腔引流治愈；切口感染3例，切口負(fù)壓引流后行切口二期縫合；胃癱1例，發(fā)生于術(shù)后第5天，經(jīng)禁食、制酸、促胃動力及腸外營養(yǎng)支持治療，術(shù)后2周治愈出院。其余病例均恢復(fù)良好，無圍術(shù)期死亡。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)

括號內(nèi)為均數(shù)

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需在腹壁行5個穿刺孔(包括1個10 mm觀察孔，1個12 mm主操作孔，3個5 mm輔助操作孔)及1個4～5 cm輔助切口(取標(biāo)本切口)，術(shù)后腹壁遺留多個手術(shù)瘢痕。減孔、單孔腹腔鏡技術(shù)，甚至經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)是近年備受關(guān)注的熱點(diǎn)。NOTES由于手術(shù)入路、切口閉合、需要特殊操作器械等限制，尚未廣泛應(yīng)用于臨床[3]。單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)存在操作技術(shù)難點(diǎn)和局限性：單孔腹腔鏡在腹腔內(nèi)形成直視視野，影響術(shù)者對距離和深度的判斷；器械間存在“同軸效應(yīng)”或“筷子效應(yīng)”，很難形成“操作三角”，增加手術(shù)難度；腹腔外器械手柄活動空間相互干擾，不利于操作。要克服上述困難，需要使用特殊的單孔腹腔鏡器械，費(fèi)用昂貴而且容易損壞，而且超聲刀產(chǎn)生的煙霧無法快速排出，影響手術(shù)視野。單孔腹腔鏡手術(shù)后無法放置腹腔引流管或引流管經(jīng)切口引出，引流效果差，且增加了切口感染和切口疝的發(fā)生等問題[4～6]。上述因素制約了單孔腹腔鏡的推廣，目前尚未能廣泛應(yīng)用于臨床。相比之下，減孔腹腔鏡手術(shù)操作難度較為適中，更適合臨床廣泛開展應(yīng)用。

目前國內(nèi)有三孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的報道[7,8]，僅限于中高位直腸或乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，其完全取消助手輔助，僅由扶鏡者和術(shù)者完成手術(shù)，使手術(shù)野顯露變得尤其困難，而且并沒有較好地利用取標(biāo)本的輔助切口。國外腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)采用臍部單一切口置入專用單孔裝置，另加一trocar完成手術(shù)[9,10]，但專用單孔裝置價格昂貴。

我們所采用的減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是通過自制“切口保護(hù)套-手套操作通路”將傳統(tǒng)腹腔鏡多個體表穿刺孔集中于輔助切口中，只用一個4～5 cm的小切口加1孔或2孔完成操作，比傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)減少3～4個戳孔，使手術(shù)更加微創(chuàng)，盡可能減少戳孔造成腹壁創(chuàng)傷以及術(shù)后切口疼痛、不適，達(dá)到快速康復(fù)、減少戳孔疝發(fā)生，避免腹壁血管及神經(jīng)損傷的目的。與單孔腹腔鏡相比，減孔腹腔鏡于右下腹或左上腹增加一個trocar，利于形成操作三角，有效避免操作的“筷子效應(yīng)”及器械“打架現(xiàn)象”，同時此處方便排出超聲刀工作時產(chǎn)生的氣霧，保證術(shù)野清晰。可使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，無需彎曲的腹腔鏡鏡頭和彎曲的腸鉗等特殊器械，降低醫(yī)療費(fèi)用，便于基層醫(yī)院開展[11]。減孔腹腔鏡可根據(jù)手術(shù)難度增加trocar數(shù)量，保證手術(shù)順利、安全進(jìn)行。減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在不明顯增加手術(shù)難度的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，提高術(shù)后切口美容效果及患者心理滿意度，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念。

初步臨床實(shí)踐表明，減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)安全、可行。其腫瘤根治性、腫瘤相關(guān)的近、遠(yuǎn)期療效及術(shù)后生活質(zhì)量等方面尚待多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)，也是我們下一步的研究課題。

1 鄭民華.腹腔鏡手術(shù)-結(jié)直腸癌根治性手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)？中國實(shí)用外科雜志，2012,32(9)：731-733.

2 池 畔,李國新,杜曉輝.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.30-95.

3 張 澤，王亞楠,李國新.經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)臨床研究現(xiàn)狀及展望.中國實(shí)用外科雜志，2015，35(12)：1363-1366.

4 吳玉立,呂 超,吳碩東,等.單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):659-661.

5 熊文俊,王亞楠,李國新.單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,34(4):576-581.

6 吳玉立,呂 超,吳碩東,等.單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):659-661.

7 趙 任,張 弢.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)減孔技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)分享.國際外科雜志,2014,41(2):140-142.

8 胡樂皆,李 佑，項(xiàng) 明,等.減孔腹腔鏡高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床研究.中華胃腸外科雜志,2014,17(12):1212-1215.

9 Ishii Y,Hasegawa H,Endo T,et al.Reduced-port laparoscopic surgery for rectal cancer:feasibility based on our early experience.Asian J Endosc Surg,2013,6(3):249-252.

10 Kawahara H,Watanabe K,Ushigome T,et al.Umbilical incision laparoscopic surgery with one assist port for anterior resection.Dig Surg,2010,27(5):364-366.

11 趙智力,杜記濤,萬相斌,等.減孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)在中高位直腸癌的應(yīng)用.醫(yī)藥論壇雜志,2016,37(3):22-24.

(修回日期：2017-06-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of Transumbilical Incision Reduced Port Laparoscopic Radical Resection with Conventional Laparoscopic Instruments for Colorectal Cancer

Liao Jiannan, Ou Xiaowei, Ouyang Shaoyong, et al.

Department of General Surgery, Chancheng District Center Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

Ou Xiaowei, E-mail: ouxiaoweidf@126.com

Objective To evaluate the safety and utility of transumbilical incision reduced port laparoscopic radical resection with conventional laparoscopic instruments for colorectal cancer. Methods The clinical data of 47 patients with colorectal cancer undergoing reduced port laparoscopic radical resection from October 2015 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. The self-made single port device with protector of incision and gloves was located through a 4-5 cm incision transumbilical or subumbilical involving one 10-mm port and two 5-mm ports. Another 12-mm port was located at the right lower or left upper abdomen. After accomplishment of resection, the specimen was extracted through the transumbilical or subumbilical incision, and a drainage tube was placed from the port at the right or left abdomen. Results All the operations were performed successfully without conversion to conventional laparoscopic surgery or open operation, including 15 cases of reduced port laparoscopic right colonic carcinoma radical resection, 2 cases of transverse colonic carcinoma radical resection, 6 cases of left colonic carcinoma radical resection, 8 cases of sigmoid colonic carcinoma radical resection, and 16 cases of Dixon rectal carcinoma radical resection (including 2 cases of low rectal carcinoma). The TNM stages were stage Ⅰ in 9 cases, stage Ⅱ in 16 cases, stage Ⅲ in 20 cases and stage Ⅳ in 2 cases. Postoperative complications included 1 case of anastomotic leakage, 3 cases of incision infection and 1 case of gastric retention. There was no perioperative death. Conclusion Transumbilical incision reduced port laparoscopic radical resection with conventional laparoscopic instruments is safe and feasible for colorectal cancer patients.

Colorectal neoplasms; Laparoscopy; Reduced port

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目課題(編號：2016AB002481)

A

1009-6604(2017)08-0701-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.008

2017-02-12)

**通訊作者，E-mail:ouxiaoweidf@126.com