唐峰 謝寧 席焱海 余將明 王洋 馬俊 徐立璋 黃曉東

有限性選擇性頸椎前路減壓融合術(shù)治療老年多節(jié)段頸椎病

唐峰 謝寧 席焱海 余將明 王洋 馬俊 徐立璋 黃曉東

頸椎病作為一種退變性疾病,隨著人均壽命的延長(zhǎng),在老年病人中發(fā)病率逐漸增高。老年人頸椎病往往表現(xiàn)出起病隱匿,就醫(yī)晚,癥狀重,多節(jié)段受累的特點(diǎn),而且老年病人合并慢性內(nèi)科疾病的比例非常高,故老年人頸椎病的手術(shù)治療有其獨(dú)特的規(guī)律[1]?，F(xiàn)回顧分析本中心有限性選擇性頸椎前路減壓融合手術(shù)治療老年人多節(jié)段頸椎病17例的治療情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 一般情況:回顧分析2008～2012年本中心單一治療組收集的病例27例,其中獲得隨訪17例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)多節(jié)段頸椎病,≥3個(gè)節(jié)段;(3)均施行有限性選擇性頸椎前路減壓融合手術(shù);(4)排除頸椎過伸傷;(5)排除翻修手術(shù)及多次手術(shù)。其中男11例,女6例,年齡65～82歲,平均(72.6±5.4)歲。11例合并頸椎間盤突出癥,7例合并頸椎后縱韌帶骨化癥。病程2～32月,平均(14.6±8.5)月。病人均合并≥1種慢性內(nèi)科疾病,其中2型糖尿病9例,原發(fā)性高血壓11例,心肌缺血病史3例,腦梗死病史4例,5年以上吸煙史8例;接受過1次以上外科手術(shù)者10例。

1.1.2 臨床表現(xiàn):病人多表現(xiàn)為混合癥狀,表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀,上、下肢麻木15例,行走不穩(wěn)9例,上肢精細(xì)動(dòng)作差7例,胸腹部束帶感6例,排便困難3例。表現(xiàn)為神經(jīng)根性癥狀6例,頸痛,一側(cè)上肢疼痛、麻木,手內(nèi)肌萎縮4例。按頸椎JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)進(jìn)行測(cè)評(píng),其中0～4分4例,5～8分5例,9～12分8例。

1.1.3 影像學(xué)檢查:病人均接受頸椎X線片正側(cè)位,過伸過屈側(cè)位,MR平掃,CT平掃加二維重建檢查。X線片見頸椎生理曲度減小9例,頸椎反曲5例,頸椎不穩(wěn)1例,普遍椎間隙高度降低,椎體前后緣骨贅形成,骨質(zhì)疏松。MR見脊髓前方壓迫平面3個(gè)節(jié)段者10例,4個(gè)節(jié)段5例,5個(gè)節(jié)段2例,合并T2加權(quán)脊髓高信號(hào)者13例。CT見孤立性后縱韌帶骨化7例。

1.2 手術(shù)治療 入院后常規(guī)完善心、肺功能檢查,請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診,調(diào)整治療糖尿病,心、腦血管疾病,評(píng)估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方案制定重點(diǎn)結(jié)合病人臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查,確定責(zé)任節(jié)段方法:脊髓前方壓迫最明顯、程度最嚴(yán)重的間隙;對(duì)應(yīng)脊髓高信號(hào)平面者;存在不穩(wěn)節(jié)段者;有根性癥狀者神經(jīng)定位表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的節(jié)段。17例病人均行選擇性、有限性頸椎前路減壓融合固定術(shù),行1～2個(gè)節(jié)段椎間盤切除融合器植骨融合術(shù)(ACDF)或1節(jié)椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)(ACCF)。術(shù)后第2天下地活動(dòng),ACDF者戴頸托4周,ACCF者戴頸托8周。典型病例見圖1。

1.3 隨訪評(píng)價(jià) 隨訪6～42月,中位隨訪時(shí)間27月。術(shù)后1 d,3、6、12、24月拍攝頸椎X線正側(cè)位片,觀察內(nèi)植物位置及植骨融合情況,測(cè)量手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段椎間隙后緣高度,頸椎整體曲度(C2、C7椎體后緣切線夾角法)。5例術(shù)后復(fù)查MR,2例復(fù)查CT。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后6月神經(jīng)功能,并計(jì)算改善率。JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。記錄相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,對(duì)手術(shù)前后的手術(shù)節(jié)段椎間隙后緣高度、相鄰節(jié)段椎間隙后緣高度、頸椎整體曲度、JOA評(píng)分行配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共施行ACDF 15例,其中1個(gè)節(jié)段12例,2個(gè)連續(xù)節(jié)段2例,2個(gè)跳躍節(jié)段1例,ACCF 2例。17例手術(shù)病例共涉及22個(gè)手術(shù)節(jié)段,其中涉及C3/4 10例,C4/5 4例,C5/6 3例,C6/7 5例。手術(shù)時(shí)間40～80 min,平均(55.4±19.7) min,出血量10～150 ml,平均(31.8±15.8) ml。

注:男性,68歲,雙手麻木伴行走無力半年。診斷脊髓型頸椎病,頸椎間盤突出癥,糖尿病。行頸椎前路C3/4減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。a, b:術(shù)前X線正側(cè)位片示頸椎反曲,C4/5, C5/6, C6/7椎間隙狹窄,前緣骨贅形成。c, d, e:術(shù)前MR及CT檢查示C3/4, C4/5, C5/6脊髓前方壓迫,以C3/4為重,為椎間盤巨大突出,伴相應(yīng)節(jié)段T2加權(quán)脊髓高信號(hào)。f, g:行C3/4椎間盤摘除Zero-P (Synthes, Inc., Switzerland)融合固定術(shù)后X線片,頸椎曲度較術(shù)前改善,C3/4椎間隙高度撐開。圖1 典型病例

術(shù)前JOA評(píng)分為(7.5±3.2)分,術(shù)后6月為(12.8±3.5)分,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.93,P<0.05),改善率為(60.1±18.62)%。無神經(jīng)癥狀加重者。喉上神經(jīng)麻痹1例,吞咽不適1例。圍手術(shù)期無切口感染,肺炎,泌尿系感染,心、腦血管疾病急性發(fā)作。

內(nèi)固定無失敗,無植骨不愈合征象。頸椎曲度無明顯改變,術(shù)前為(16.4±4.7)°,術(shù)后為(19.3±6.5)°,治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83,P>0.05),且仍小于正常值(22°)。手術(shù)節(jié)段椎間隙后緣高度由術(shù)前(4.5±2.3) mm,撐開至術(shù)后(7.1±1.9) mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)ACDF椎間高度無明顯變化[(7.0±2.5) mm],ACCF較術(shù)后即刻有下降,鈦網(wǎng)兩端終板間高度下降1.2 mm,但病人神經(jīng)功能無變化。比較術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)手術(shù)相鄰節(jié)段的椎間隙后緣高度無明顯變化。6例復(fù)查MR及CT者未見相鄰節(jié)段退變(ASD)征象。

3 討論

3.1 老年頸椎病特點(diǎn) 頸椎病作為一種退變性疾病,本身就好發(fā)于中老年人,對(duì)于>65歲的老齡病人,更有如下特點(diǎn):(1)內(nèi)科合并癥多見,幾乎全部合并高血壓,糖尿病,心、腦血管疾病中的1種或幾種,用藥不規(guī)律,甚至平時(shí)不知道自己患有慢性疾病,血糖、血壓等控制不理想;而且吸煙者比例高,煙齡長(zhǎng)。(2)頸椎退變明顯,有不同程度骨質(zhì)疏松,生理曲度變直,甚至反曲,椎間隙高度普遍下降,甚至嚴(yán)重狹窄;病變節(jié)段多,以骨贅增生為主[1]。(3)臨床癥狀隱匿,易與腦梗死、糖尿病周圍神經(jīng)炎、年老行動(dòng)遲緩等問題混淆;同時(shí)老年人對(duì)神經(jīng)功能變化的感受比較遲鈍,長(zhǎng)期忽略癥狀,往往短期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,嚴(yán)重影響生活時(shí)才引起重視。MR上脊髓高信號(hào)多見,以脊髓壓迫癥狀為主,根性癥狀相對(duì)較少。

3.2 老年頸椎病手術(shù)方式的選擇 老年頸椎病往往節(jié)段多,經(jīng)常合并椎管狹窄,又以脊髓壓迫癥狀為主,故而頸椎后路椎板成形術(shù)比較常用,其好處是手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,間接減壓范圍廣泛,臨床效果也較滿意;同時(shí)保留頸椎活動(dòng)度,不需要融合,對(duì)于骨質(zhì)疏松、吸煙者無需考慮假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥,對(duì)老年病人尤為適用。但頸椎后路手術(shù)需要俯臥位,老年病人心肺功能差,有時(shí)無法耐受;后入路肌肉剝離多,出血相對(duì)較多[2],其固有的合并癥如頸椎軸性痛、C5神經(jīng)根病等仍比較常見[3-4]。故而對(duì)于某些頸椎曲度較差,或者致壓物以1～2個(gè)間隙前方為主的病人,選擇前路手術(shù)更為合理[5]。

老年頸椎病前路手術(shù)益處包括:仰臥位對(duì)于麻醉狀態(tài)下生理功能干擾較小,盡可能降低發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);間隙入路,出血少,損傷小,恢復(fù)快;致壓物直接減壓,撐開椎間隙,恢復(fù)頸椎曲度好。缺點(diǎn):椎間隙狹窄,減壓技術(shù)要求高;骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定容易松動(dòng)沉降,融合率低,特別節(jié)段越多，融合率愈低[6-8]。故而對(duì)于老年病人不主張多節(jié)段手術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血多,犧牲頸椎活動(dòng)度。

選擇性、有限性頸椎前路手術(shù)的好處是可以直接減壓,恢復(fù)頸椎曲度;融合節(jié)段少,融合率高,對(duì)頸椎活動(dòng)度影響小;肌間隙入路,損傷小,恢復(fù)快,利于老年人早期活動(dòng),對(duì)全身機(jī)能影響小,可以獲得滿意的療效,保證圍手術(shù)期的安全[9]。

3.3 責(zé)任節(jié)段的確定 老年頸椎病往往多節(jié)段退變,椎間隙狹窄,骨贅形成,但很多病例嚴(yán)重致壓者只有1～2節(jié)段,其余對(duì)硬膜僅有輕度壓迫。故我們的經(jīng)驗(yàn),根據(jù)影像學(xué)檢查及對(duì)應(yīng)臨床癥狀來確定責(zé)任節(jié)段:選擇脊髓前方壓迫最明顯、程度最嚴(yán)重的1～2個(gè)間隙;由于病人病程較長(zhǎng),病情隱匿,就診時(shí)MR T2加權(quán)脊髓高信號(hào)發(fā)生率很高,本組為76.47%(13/17),故而有脊髓高信號(hào)的平面肯定選為責(zé)任節(jié)段;存在不穩(wěn)節(jié)段者,有根性癥狀者神經(jīng)定位表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的節(jié)段,通過癥狀和體檢,可以進(jìn)行神經(jīng)定位,輔以影像學(xué)壓迫癥程度重的節(jié)段,若二者吻合可選為責(zé)任節(jié)段。我們發(fā)現(xiàn),老年頸椎病往往由于活動(dòng)度最大的C4/5、C5/6節(jié)段退變較早,椎間隙塌陷,骨贅形成,進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài),脊髓壓迫并不嚴(yán)重;而頭尾端的C3/4、C6/7節(jié)段相對(duì)退變較晚,在C4/5、C5/6節(jié)段穩(wěn)定后,加速退變,表現(xiàn)為椎間盤突出造成明顯壓迫,椎間隙高度尚可,而且以巨大椎間盤多見。本組11例合并頸椎間盤突出者,全部選為責(zé)任節(jié)段。手術(shù)節(jié)段分布C3/4 10例,C6/7 5例,占全部手術(shù)節(jié)段的68%(15/22)。

3.4 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 病人臨床癥狀改善明顯,行走能力提高,束帶感緩解明顯,神經(jīng)根性癥狀基本緩解,但多有殘留上肢精細(xì)動(dòng)作差,而肢體麻木、肌萎縮改善不大。本組JOA改善率為55.7%,相較文獻(xiàn)報(bào)道的非老年人組多節(jié)段頸椎病略低(58%～63%),與老年人頸椎后路椎板成形術(shù)組相比亦低(58%～62%)?？紤]主要原因是病程長(zhǎng),脊髓高信號(hào)出現(xiàn)率高,以及長(zhǎng)期高血壓、高血糖等病變對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)亦有影響[10]。相較而言,脊髓無高信號(hào)病人術(shù)后癥狀改善較已出現(xiàn)高信號(hào)病人更為明顯。本組平均手術(shù)時(shí)間為55.4 min,出血量為31.8 ml,創(chuàng)傷很小,術(shù)后并發(fā)癥少,沒有頸痛、C5神經(jīng)根病發(fā)生,也未發(fā)生圍手術(shù)期心、腦血管并發(fā)癥,說明選擇性、有限性頸椎前路手術(shù)對(duì)于老年人從手術(shù)的創(chuàng)傷狀態(tài)快速恢復(fù)很有益處。

由于是選擇性頸椎前路減壓,僅撐開1～2個(gè)椎間隙,對(duì)頸椎曲度改善有限 (術(shù)前16.4°增加至術(shù)后的19.3°),仍小于正常值。手術(shù)節(jié)段椎間隙高度明顯撐開(增加2.6 mm),對(duì)神經(jīng)壓迫解除徹底。盡管存在骨質(zhì)疏松,由于多采用椎間隙減壓融合,隨訪發(fā)現(xiàn)椎間隙高度下降不明顯(0.1 mm)。由于相鄰節(jié)段已經(jīng)退變狹窄,甚至骨贅形成,活動(dòng)度本身就很小,加之隨訪期短,因而觀察到相鄰節(jié)段椎間隙高度基本不受影響,也未發(fā)現(xiàn)ASD發(fā)生,這與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同[11-12]。

3.5 注意事項(xiàng) 由于是選擇性、有限性頸椎前路減壓,僅選擇1～2節(jié)段手術(shù),雖然手術(shù)創(chuàng)傷小,但減壓范圍肯定不如廣泛多節(jié)段減壓徹底,故必須結(jié)合影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn),準(zhǔn)確選擇責(zé)任節(jié)段。并且注意與病人溝通,若術(shù)后效果不滿意,可以選擇二期頸椎后路手術(shù)。由于適應(yīng)證選擇好,本組沒有接受二次手術(shù)者。

老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松,故采用ACDF術(shù)式為宜[13-14],公認(rèn)的沉降率較少。而ACCF術(shù)式出血多,沉降大[15-16],除非椎間隙特別狹窄,骨贅嚴(yán)重,無法施行ACDF者,不得已采用ACCF。此外,術(shù)后需要常規(guī)進(jìn)行健康教育,告知術(shù)后避免頸部負(fù)荷過重及鼓勵(lì)適度的恢復(fù)性鍛煉,這也是預(yù)防ASD發(fā)生的重要措施。

由于手術(shù)時(shí)間短,出血少,可以不停用阿司匹林等抗凝藥,減少圍手術(shù)期藥物調(diào)整的時(shí)間和全身機(jī)能的波動(dòng),降低腦梗死、心肌梗死的發(fā)生率。老年人很多有前列腺增生,手術(shù)時(shí)間短者,也可以不導(dǎo)尿,避免增加導(dǎo)尿難度和創(chuàng)傷。

總之,盡管老年人頸椎病節(jié)段多、癥狀重,合并慢性內(nèi)科疾病的比率高,選擇良好的適應(yīng)證和責(zé)任節(jié)段,注意圍手術(shù)期管理,有限性、選擇性頸椎前路減壓融合手術(shù)治療老年人多節(jié)段頸椎病能夠取得滿意的臨床效果。

[1] Cadotte DW, Karpova A, Fehlings MG. Cervical spondylotic myelopathy: surgical outcomes in the elderly[J]. Int J Clin Rheumatol, 2010,5(3):327-337.

[2] Shamji MF, Cook C, Pietrobon R, et al. Impact of surgical approachon complications and resource utilization of cervical spine fusion: anation wide perspective to the surgical treatment of diffuse cervical spondylosis[J]. Spine(Phila Pa 1976),2008,9(1):31-38.

[3] Hosono N, Sakaura H, Mukai Y, et al.C3-6 laminoplastytakes over C3-7 laminoplasty with significantly lower incidence ofaxial neck pain[J]. Eur Spine J, 2006,15(9):1375-1379.

[4] Sasai K, Saito T, Akagi S, et al. Preventing C5 palsy afterlaminoplasty[J]. Spine, 2003,28(17):1972-1977.

[5] Fehlings MG, Barry S, Kopjar B, et al. Anterior versus posteriorsurgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy: outcomes of the prospective multicenter AOSpine North America CSM study in 264 patients[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2013, 38(26):2247-2252.

[6] Landem MR, Addis KA, Longhurst JK, et al. Anterior cervical decompression and fusion on neck range of motion, pain, and function: a prospective analysis[J]. Spine J, 2013,13(11):1650-1658.

[7] Chang SW, Kakarla UK, Maughan PH, et al. Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: radiographic and clinical results[J]. Neumsurgery, 2010,66(4):639-646.

[8] Murphy DR, Coulis CHM, Gerrard JK. Cervical spondyrlosis with spinal cord encroachment: should preventive surgery be recommended?[J]. Chiropr Osteopat, 2009,17:8.

[9] 張小明, 張壽. 老年脊髓型頸椎病的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2008, 28(4):803-804.

[10]Yue WM, Brodner W, Highland TR. Long term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5to 11 year radiologic and clinical follow up study[J]. Spine(Phila Pa 1976),2005,30(19):2138-2144.

[11]Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1999, 81(4):519-528.

[12]Pingel A, Kandziora F. Anterior decompression and fusion for cervical spinal canal stenosis[J]. Eur Spine J, 2013,22(3):673-674.

[13]Sharifi G, Alavi E, Haddadian K, et al. Surgical outcome of anterior decompression in cervical spondylotic myelopathy inpatients with less cord derangement[J]. J Neurosurg Sci, 2012,56(4):349-355.

[14]Chen Y, Chen D, Guo Y, et al. Subsidence of titanium mesh cage: a study based on 300 cases[J]. J Spinal Disord Tech, 2008,21(7):489-492.

200003上海市，上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科

謝寧，Email: drnxie@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.022

2016-05-13)