林石榮　趙波　余旭輝

[摘要]目的 探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 選擇2013年1月～2016年12月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者40例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分成觀察組和對(duì)照組，每組20例，對(duì)照組給予動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療，觀察組給予防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，比較兩組手術(shù)情況、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，患者優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效顯著，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定；老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0042-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods 40 with femoral intertrochanteric fractures in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 20 cases in each group.The control group was given dynamic hip screw，while the observation group was given anti-rotation proximal intramedullary nail fixation treatment.The situation of operation，clinical efficacy and the incidence of complication were compared between two groups.Results The operation time and the length of operative incision in the observation group were shorter than tnose in the control group，the peroperative bleeding was less than that in the control group，the incidence of complication was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences on the fracture healing time between two groups （P>0.05）.Conclusion The curative effect of anti-rotation femoral intramedullary nail fixation in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly is significantly better than that of the dynamic hip screw， and the operation time is short and the intraoperative blood loss is small， which can promote the rehabilitation of the patients. And application.

[Key words]Anti-rotation femoral proximal intramedullary nail fixation；Elderly；Femoral intertrochanteric fractures；Clinical efficacy

股骨轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。轉(zhuǎn)子間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，老年人因骨質(zhì)疏松，較小的力即可引起轉(zhuǎn)子間骨折[1]。由于骨折后嚴(yán)重影響患者活動(dòng)能力，因而具有較高的致殘率和病死率。老年人是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要發(fā)病人群[2]。臨床治療過(guò)程中可以選擇不同的治療方案。早期手術(shù)治療在老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，本研究主要對(duì)比分析動(dòng)力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年12月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者40例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均對(duì)手術(shù)相關(guān)情況知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②同時(shí)參加其他臨床研究者；③有手術(shù)禁忌證或不適宜手術(shù)治療者；④存在重要血管神經(jīng)損傷或開(kāi)放性骨折者；⑤病理性骨折患者。根據(jù)手術(shù)方法不同分成觀察組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組男9例，女11例；年齡62～93歲，平均（69.4±6.6）歲；按照Tronzo和Evans分類(lèi)：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；致傷原因：跌倒傷18例，交通傷3例，其他原因致傷9例；合并顱腦損傷2例，胸腰椎骨折2例，其他骨折3例；合并糖尿病4例，高血壓13例，冠心病6例；受傷至手術(shù)的時(shí)間1～17 d，平均（3.6±0.5）d。觀察組男12例，女8例；年齡65～92歲，平均年齡（72.2±8.7）歲；按照Tronzo和Evans分類(lèi)：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。致傷原因：跌倒傷13例，交通傷14例，其他原因致傷3例。合并顱腦損傷1例，胸腰椎骨折2例，其他骨折3例；合并糖尿病1例，高血壓10例，冠心病4例。受傷至手術(shù)的時(shí)間1～18 d，平均（3.5±0.7）d。兩組年齡、性別、分類(lèi)、致傷原因和受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，觀察組給予防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療，首先選擇合理的防旋股骨近端髓內(nèi)釘主釘和螺旋刀片，術(shù)前患者選擇仰臥位，并墊高患者肩部，之后給予神經(jīng)麻醉，采用牽引床對(duì)患者進(jìn)行閉合復(fù)位，在C形臂透視下對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn)，在大轉(zhuǎn)子上方6～8 cm的位置行4～5 cm的縱行切口。導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入，在C形臂的透視下，把防旋股骨近端髓內(nèi)釘主釘插入髓腔。導(dǎo)針的位置應(yīng)該在股骨頸中心偏下處，遠(yuǎn)端應(yīng)該和骨頭關(guān)節(jié)面相距約1 cm，置入螺旋刀片，將螺釘擰入并鎖定，在防旋股骨近端髓內(nèi)釘置入位置比較理想后，再對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合[4]。對(duì)照組給予動(dòng)力髖螺釘治療，患者手術(shù)體位與麻醉方法的選擇同觀察組。在骨折牽引復(fù)位后于髖骨外側(cè)處作一縱切口，但并不切開(kāi)外側(cè)肌，僅將其向前上方提起，以使骨折部位充分顯露。兩組患者術(shù)后處理患者在手術(shù)的24 h后要活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和股四頭肌，避免關(guān)節(jié)和肌肉的僵硬。48～72 h后可以在下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器的輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)伸屈恢復(fù)。1周后若患者的骨折情況恢復(fù)良好，并能夠承受一定的抗壓力，可以協(xié)助患者使用拐杖進(jìn)行簡(jiǎn)單的行走。之后患者要定期返院復(fù)查關(guān)節(jié)愈合效果，每月對(duì)其進(jìn)行X線片檢查，直至骨折痊愈后患者才能夠考慮自主行走。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，利用人工髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分（Harris評(píng)分）來(lái)對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分總分為100分，90～100分表示優(yōu)，80～89分表示良，70～79分表示可，<70分表示差[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥的比較

觀察組有1例患者出現(xiàn)切口感染。對(duì)照組有2例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（1/20），低于對(duì)照組的15.0%（6/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均經(jīng)積極對(duì)癥治療后痊愈。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致肺部、泌尿道感染及壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命，同時(shí)容易造成骨折移位，導(dǎo)致骨折后無(wú)法正常愈合，而偏位的幾率較大[6-7]。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠使患者骨折盡快愈合，有效防止患者因持久病臥在床引發(fā)的一系列病癥。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器材包括DHS、DCS等髓外內(nèi)固定以及髓內(nèi)固定如PFNA、Gamma 釘、帶鎖髓內(nèi)針等。內(nèi)固定物需根據(jù)患者的骨折情況進(jìn)行選擇。目前臨床對(duì)于穩(wěn)定型骨折（AO分型A1、A2型）的治療有較為一致的意見(jiàn)，多采取髓外系統(tǒng)，因其并發(fā)癥發(fā)生率較低，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折（A3型），髓內(nèi)釘更具有優(yōu)勢(shì)[8]，此外，對(duì)于反轉(zhuǎn)子骨折，其內(nèi)側(cè)通常有較大的骨折塊，為了重建股骨距的支撐，通常必須使用髓內(nèi)釘固定。DHS由滑動(dòng)加壓螺釘發(fā)展而來(lái)，20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間骨折的治療，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS屬于髓外系統(tǒng)內(nèi)固定，適用于老年人轉(zhuǎn)子間骨折的各種類(lèi)型[9]。DHS能承受較大的抗彎能力，且其上端用通過(guò)股骨頸的拉力螺紋桿固定，可更有效地抓持骨折近端，但DHS亦有一定的缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷較大、廣泛剝離軟組織、切口長(zhǎng)、出血多等[10-11]，所以目前對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，DHS鋼板固定方法，已逐漸被PFNA髓內(nèi)固定方法所取代，適應(yīng)范圍越來(lái)越窄，臨床上也越來(lái)越少使用。PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折牢固的髓內(nèi)固定方式，PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，它不僅具有PFN的全部特性，在其基礎(chǔ)上又增加了新的創(chuàng)新技術(shù)，操縱更加簡(jiǎn)易方便，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。本研究結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者臨床療效高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效顯著，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少。PFNA本身為微創(chuàng)，一般大粗隆間骨折處切口5 cm。螺旋刀片入口2 cm遠(yuǎn)端鎖定釘入口2 cm，可見(jiàn)出血量150～200 ml[12]。而PFNA微創(chuàng)大粗隆間骨折處切口1.5 cm，螺旋刀片入口1 cm。遠(yuǎn)端鎖定釘入口1 cm，可見(jiàn)出血20～50 ml，PFNA微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯[13]，該技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)生提出了更高的要求，需要醫(yī)生有較多PFNA臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)股骨有良好的三維概念，同時(shí)要有骨科牽引床，骨科牽引床利于骨折的復(fù)位和維持復(fù)位。C形臂X線機(jī)有利于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后透視，了解骨折的復(fù)位情況以及內(nèi)固定器械的位置[14-16]。若血源不緊張最好術(shù)中備血，PFNA微創(chuàng)雖然可見(jiàn)出血少，但患者術(shù)前往往已經(jīng)貧血，加之術(shù)中髓內(nèi)出血，術(shù)后患者往往貧血，若術(shù)前或術(shù)中輸血，則利于患者的恢復(fù)[17]。手術(shù)時(shí)間控制在30～45 min。若患者術(shù)前無(wú)貧血，術(shù)后大多不需輸血[17-18]。

綜上所述，PFNA微創(chuàng)治療操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢固、并發(fā)癥少，是治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：馬 越）