林運(yùn)全　郭大華　鄭澤洲

[摘要]目的 分析YL-1型針引流聯(lián)合尿激酶沖洗在慢性硬膜下血腫中的治療效果。方法 選擇我院神經(jīng)外科2012年3月～2016年5月收治的92例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象，計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組。常規(guī)組患者采取單純鉆孔引流法治療，實(shí)驗(yàn)組給予YL-1型針引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組患者的治療總有效率分別為97.83%與84.78%（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率分別為（7.22±2.12） d、2.17%、0.00%，均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）；治療前兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分無明顯差異（P>0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組患者生存質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)慢性硬膜下血腫患者采取YL-1型針引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療的臨床療效顯著，可有效降低血腫復(fù)發(fā)率，具有手術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)，可幫助患者提高生存質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]慢性硬膜下血腫；尿激酶；YL-1型針；引流；沖洗

[中圖分類號(hào)] R651.154 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0048-04

[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of YL-1 needle drainage combined with Urokinase rinsing on treating chronic subdural hematoma.Methods 92 patients with chronic subdural hematoma admitted into the department of neurosurgery in our hospital from March 2012 to May 2016 were selected as research objects.They were divided into two groups including conventional group and experimental group.In the conventional group，simple drilling drainage was used，while in the experimental group，YL-1 needle drainage combined with Urokinase rinsing was adopted.The therapeutic effect in the two groups was compared.Results The total effective rate was 97.83% and 84.78% in the experimental group and the conventional group，respectively（P<0.05）.The disappearing time of hematoma，rate of residual subdural effusion，and recurrence rate of hematoma was（7.22±2.12） d，2.17% and 0.00% in the experimental group，which were greatly superior to those in the conventional group（P<0.05）.There was no significant difference in the score of quality of life（QOL） in the two groups before treatment（P>0.05）.After therapy，the score of QOL in the experimental group was significantly better than that in the conventional group（P<0.05）.Conclusion Combination of YL-1 needle drainage and Urokinase rinsing obtains a remarkable clinical effect in patients with chronic subdural hematoma and can effectively decrease the recurrence rate of hematoma.At advantages of high operative safety，small trauma and simple and easy in operation，it is beneficial to improve the QOL，and is worthy of practical promotion.

[Key words]Chronic subdural hematoma；Urokinase；YL-1 needle；Drainage；Rinsing

慢性硬膜下血腫（CSDH）疾病主要發(fā)病對(duì)象為老年人群[1-2]，占據(jù)腦出血疾病發(fā)病率的10%左右，多數(shù)患者主要是由于頭部外傷原因引發(fā)，發(fā)病初期無特異性的臨床癥狀，不易察覺，因而容易出現(xiàn)臨床誤診、漏診現(xiàn)象[3]。若不及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥干預(yù)，將會(huì)引發(fā)高顱壓腦疝現(xiàn)象引發(fā)死亡，為此，應(yīng)幫助該類疾病患者及時(shí)消除血腫、解除腦組織受壓情況等[4]。本研究對(duì)該類疾病患者采取YL-1型針引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療，獲得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院神經(jīng)外科2012年3月～2016年5月收治的92例CSDH患者作為研究對(duì)象，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解了本次實(shí)驗(yàn)的目的、方法、意義等，獲得所有患者的知情同意納入本研究。所有患者均經(jīng)過臨床常規(guī)診斷病被確診，以頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等作為主要的臨床癥狀，本研究獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組，每組46例。常規(guī)組：男女之比為26/20，年齡55～87歲，平均（71.45±3.26）歲，影像學(xué)檢查后顯示5例為高密度血腫，8例等密度血腫，21例低密度血腫，12例混合密度血腫，病程3周～5個(gè)月，平均（1.56±0.21）個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組：男女之比為25/21，年齡56～87歲，平均（71.65±3.35）歲，影像學(xué)檢查后顯示5例為高密度血腫，9例等密度血腫，20例低密度血腫，12例混合密度血腫，病程3周～4.5個(gè)月，平均（1.58±0.22）個(gè)月。對(duì)比兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者的可比性良好。

1.2 方法

常規(guī)組：采取單純鉆孔引流法治療。依據(jù)影像學(xué)檢查情況在血腫最厚的部位作一手術(shù)直切口（3.0 cm長(zhǎng)），將骨膜進(jìn)行剝離后將撐開器撐開，并采用顱鉆進(jìn)行鉆孔，對(duì)硬膜進(jìn)行雙極燒灼，將硬膜切開后出現(xiàn)褐色或者暗紅色的陳舊性血液，即可將引流管置入，并反復(fù)進(jìn)行沖洗，直到液體顏色接近清亮狀態(tài)。后采用明膠海綿將骨孔進(jìn)行封閉，進(jìn)行充水、排氣，對(duì)引流管固定縫合，并外接閉式引流裝置，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

實(shí)驗(yàn)組：采取YL-1型針（北京萬特福公司提供）引流聯(lián)合尿激酶（山西普德藥業(yè)股份有限公司）沖洗治療。患者頭部備皮，采取患側(cè)在上的側(cè)臥位，依照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)定位的要求畫線定位，取血腫最厚的部位作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，并避開頭皮血管與腦膜中動(dòng)脈部位，進(jìn)行局部消毒鋪巾處理，采用2%的利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉操作，并給予YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針（長(zhǎng)度為2.0 cm）電鉆驅(qū)動(dòng)一次性進(jìn)入患者顱內(nèi)，后將針芯取出，將蓋子擰緊，外接引流管進(jìn)行引流，等到平衡壓力后，將粉碎針接上。手術(shù)完成后嚴(yán)密觀察患者引流情況，對(duì)于黏稠引流不理想的血腫給予10 000 U/ml的尿激酶（加生理鹽水2～3 ml）經(jīng)粉碎針注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管進(jìn)行血腫液化處理，并在3～4 h后開放引流， 1～2次/d，直到排除血腫，在3～7 d后拔針，局部頭皮縫合1針。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1治療總有效率 分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效三項(xiàng)，治療總有效率為痊愈率與好轉(zhuǎn)率之和。痊愈表示全部消除硬膜下血腫影像，肢體肌力恢復(fù)，無頭暈、頭痛癥狀；好轉(zhuǎn)表示治療后硬膜下血腫影像基本消失，臨床癥狀明顯獲得改善；無效表示未達(dá)到上述指標(biāo)效果[5-6]。

1.3.2比較兩組患者的血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率。

1.3.3生存質(zhì)量評(píng)分 采用SF-36評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括精力、疼痛、情緒反應(yīng)、睡眠、社交隔離、軀體活動(dòng)等維度，10分為滿分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件記錄兩組患者的相關(guān)資料，計(jì)數(shù)資料用百分比、率表示，χ2檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的治療總有效率比較

實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組患者的治療總有效率分別為97.83%與84.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血腫消失時(shí)間與血腫消除情況的比較

實(shí)驗(yàn)組血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較

治療前兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分無明顯差異（P>0.05）；治療后兩組評(píng)分均獲得了一定的改善，且以實(shí)驗(yàn)組的改善程度更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

CSDH以老年人群較為多見，分析該類疾病的形成與進(jìn)展的機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括形成血腫周圍包膜、繼發(fā)血腫增大等，其中橋靜脈撕裂可出現(xiàn)早期血腫現(xiàn)象，導(dǎo)致血液集聚在硬膜下腔部位，進(jìn)而引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)包膜[7]。血腫外膜上的病理性血管分泌的組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)入人體血腫腔，引發(fā)局部纖溶亢進(jìn)與凝血機(jī)能障礙情況，導(dǎo)致新生的毛細(xì)血管網(wǎng)反復(fù)微量出血、異常血管高滲透性等情況引發(fā)血腫增大[8-9]。且老年人群通常容易合并腦組織萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，使得橋靜脈受到牽拉，可引發(fā)橋靜脈破裂出血現(xiàn)象，且等到血腫體積較大時(shí)才可出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀，進(jìn)而耽誤了最佳的疾病就診與治療時(shí)機(jī)，容易出現(xiàn)誤診、漏診情況[10-11]。

目前臨床上對(duì)CSDH患者主要采取微創(chuàng)引流血腫治療方案，其中血腫復(fù)發(fā)是導(dǎo)致再次手術(shù)的一類重要因素，分析疾病復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素包括慢性酒精中毒、腦萎縮、凝血功能障礙、肝功能異常、雙側(cè)血腫、大血腫、血腫分隔或者分層等[12-13]，若出現(xiàn)血腫引流不當(dāng)、存在顱內(nèi)積氣等情況則需再次手術(shù)治療。所以說，對(duì)于術(shù)前伴有凝血功能異常的患者來說，不可貿(mào)然采取手術(shù)治療，術(shù)前需采取相應(yīng)的干預(yù)措施及時(shí)進(jìn)行糾正，對(duì)于發(fā)現(xiàn)上述情況的患者應(yīng)在手術(shù)治療前嚴(yán)密觀察分析術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血腫進(jìn)行徹底清除，可有效預(yù)防術(shù)后血腫情況的復(fù)發(fā)[14-15]。

由于軟通道容易出現(xiàn)纖維網(wǎng)絡(luò)堵塞或者血凝塊現(xiàn)象，導(dǎo)致難以完全清除血腫，容易引發(fā)顱內(nèi)積氣現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)[16]。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取YL-1型針引流治療，其具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、密閉性佳等優(yōu)勢(shì)，可邊沖洗邊引流，同時(shí)還具有自鎖功能，手術(shù)完成后無需對(duì)患者頭部活動(dòng)情況進(jìn)行限制[17]。而尿激酶屬于一類纖溶酶原激活物質(zhì)，可將纖維蛋白酶原直接轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，導(dǎo)致纖維蛋白出現(xiàn)降解現(xiàn)象并將血塊進(jìn)行溶解，具有副作用少、無抗原性、可反復(fù)使用等優(yōu)勢(shì)。往硬膜下腔注入適量的尿激酶可將殘余的血腫及時(shí)進(jìn)行溶解，利于將血腫清除時(shí)間有效縮短，同時(shí)還可將附著于蛛網(wǎng)膜顆粒的微小血栓進(jìn)行溶解，利于腦脊液循環(huán)狀態(tài)改善，將硬膜下積液發(fā)生率降低，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[18-19]。

另外，本研究筆者體會(huì)到：將針芯拔出后，應(yīng)即刻采用蓋子封住，并接引流管，由于患者顱內(nèi)壓力較高，導(dǎo)致陳舊性的血液自動(dòng)流出，為了有效防止顱內(nèi)壓變化幅度較大引發(fā)出血現(xiàn)象，應(yīng)將引流管放置在高于針管10 cm的位置；當(dāng)?shù)葔毫ζ胶夂?，?yīng)接入顱內(nèi)血腫粉粹針，并采用注射器給予適量的生理鹽水反復(fù)進(jìn)行沖洗治療[20]；由于大多數(shù)患者存在較大范圍的硬膜下血腫情況，對(duì)顳、額、頂區(qū)等部位進(jìn)行覆蓋，反復(fù)進(jìn)行沖洗難以將遠(yuǎn)處的血腫進(jìn)行清除，因此，需間斷對(duì)引流管進(jìn)行夾閉，對(duì)患者頭部位置進(jìn)行變化，加強(qiáng)體位引流，利于促進(jìn)血腫的流動(dòng)；手術(shù)完成后第2天對(duì)頭顱CT進(jìn)行復(fù)查，利于較為全面的對(duì)血腫排除情況進(jìn)行觀察分析，若無法沖洗清除的血腫，應(yīng)采用尿激酶溶液進(jìn)行血腫內(nèi)注入液化血腫，有利引流；若患者血腫基本排除干凈，可持續(xù)進(jìn)行開放引流，將補(bǔ)液量加大，利于促進(jìn)被擠壓的腦組織膨起復(fù)位，若早期進(jìn)行開放引流，則容易增加血腫的復(fù)發(fā)率。

本研究對(duì)常規(guī)組患者采取單純鉆孔引流法治療，對(duì)實(shí)驗(yàn)組采取YL-1型針引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組患者的血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于常規(guī)組，且該組患者治療后的生存質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組，進(jìn)一步驗(yàn)證了該組治療方案的有效性與可行性。

綜上情況可知，對(duì)CSDH腫患者采取YL-1型針引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療的臨床療效顯著，可有效降低血腫復(fù)發(fā)率，具有手術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)，可幫助患者提高生存質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-09 本文編輯：崔建中）