鐘碧柳++鐘乙紅

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科理念在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用。方法 選取自2013年11月～2015年12月于我院診療的114例肝硬化行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各57例。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組患者采用快速康復(fù)外科理念，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道通氣時(shí)間、心理狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及腸道通氣時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均有所降低，與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分與護(hù)理前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理中可以有效提高患者的治療效果，值得在臨床工作中推廣。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科理念；肝硬化；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（c）-0190-04

Application of fast track surgery concept in the nursing of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis

ZHONG Bi-liu ZHONG Yi-hong

Department of Nursing，the First People′s Hospital of Huizhou in Guangdong Province，Huizhou 516003，China

[Abstract]Objective To explore the application of fast track surgery concept in the nursing of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis.Methods 114 patients with cirrhosis received laparoscopic cholecystectomy in our hospital from November 2013 to December 2015 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table，with 57 cases in each group.The control group patients were given routine nursing methods，while the observation group patients were given the rapid rehabilitation surgery concept.The operation time，hospitalization time，intestinal ventilation time，psychologic status，the incidence of postoperative complications and nursing satisfaction were compared between two groups.Results The operation time，hospitalization time and intestinal ventilation time in the observation group were shorter than those in the control group，the incidence of postoperative complications was lower than that in the control group，the nursing satisfaction was higher than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Before nursing，there were no significant differences among the scores of SAS and SDS in two groups （P>0.05）；after nursing， the scores of SAS and SDS in the observation group were decreased，and compared with those before nursing，the differences were statistically significant （P<0.05），but there were no statistically significant differences in the control group between those before and after nursing （P>0.05）.And those in the observation group were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Rapid rehabilitation surgery concept of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis can effectively improve the effect of the treatment of patients with nursing，which is worth popularization in clinical work.

[Key words]Rapid rehabilitation surgery concept；Cirrhosis；Laparoscopic cholecystectomy

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是圍術(shù)期處理的一種全新理念，它隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的開(kāi)展成為可能，革新了近百年形成的傳統(tǒng)的外科圍術(shù)期處理的指導(dǎo)思想，是目前國(guó)際上最先進(jìn)的外科圍術(shù)期處理方案，該理念是為有效提高患者治愈率采取的一項(xiàng)措施[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)肝硬化發(fā)生率不斷升高，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝硬化的檢出率也逐年升高，肝硬化也成為目前臨床上的常見(jiàn)疾病之一[3]。肝硬化患者若不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，會(huì)引發(fā)膽管癌的發(fā)生，因此，肝硬化患者需有足夠的重視。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4]，在肝硬化患者中應(yīng)用逐漸增多，為研究FTS理念在肝硬化患者膽囊切除術(shù)中的臨床療效，特選取我院診療的114例肝硬化行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取自2013年11月～2015年12月于我院診療的114例肝硬化行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各57例。對(duì)照組患者中，男32例，女25例；年齡33～69歲，平均（51.4±8.2）歲；其中乙型肝炎后肝硬化25例，慢性丙型肝炎后肝硬化12例，慢性酒精性肝硬化16例，血吸蟲性肝硬化4例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)17例，B級(jí)36例，C級(jí)4例。觀察者患者中，男30例，女27例；年齡29～67歲，平均（49.8±9.4）歲；其中乙型肝炎后肝硬化28例，慢性丙型肝炎后肝硬化14例，慢性酒精性肝硬化13例，血吸蟲性肝硬化2例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)15例，B級(jí)37例，C級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、病因以及肝功能等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均<70歲；②術(shù)前檢測(cè)均為肝硬化患者并膽囊切除且肝功能在正常范圍內(nèi)；③患者及其家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署《知情協(xié)議書》；④均為自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在積極治療過(guò)程中死亡或中途退出者；②接受過(guò)FTS理念護(hù)理方式者；③合并有其他嚴(yán)重惡性疾病或其他器官嚴(yán)重障礙者；④有精神病史或依從性較差者。

1.2方法

對(duì)照組患者行常規(guī)的護(hù)理辦法，包括入院宣教、術(shù)前8 h禁食水、胃腸道鍛煉、術(shù)后常規(guī)留置尿管、創(chuàng)口護(hù)理等。觀察組患者行FTS理念的護(hù)理辦法，具體方法如下。

1.2.1術(shù)前教育 對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理指導(dǎo)，針對(duì)患者個(gè)人問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的解決，包括患者的飲食起居，應(yīng)提醒患者合理飲食，宜清淡忌辛辣，保證充足的休息；詳細(xì)講解手術(shù)流程，重點(diǎn)突出術(shù)前、術(shù)中患者應(yīng)做到的配合，叮囑患者應(yīng)術(shù)前10 h禁食，術(shù)前6 h禁水；患者術(shù)前往往會(huì)出現(xiàn)焦慮不安等心理問(wèn)題，主要是患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的不確定性以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者，換位思考，站在患者的立場(chǎng)為患者解決問(wèn)題，為患者講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及安全性，增加患者的信心并消除對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

1.2.2優(yōu)化麻醉方法 根據(jù)患者個(gè)人的體質(zhì)以及病情需要，制定個(gè)體化的麻醉方式，全麻時(shí)采用起效快、作用時(shí)間短的麻醉藥，以使患者術(shù)后可以盡快的清醒，利于術(shù)后的早期活動(dòng)。

1.2.3術(shù)后體位指導(dǎo) 采用去枕平臥式體位，以便減少患者的疼痛感及對(duì)傷口的碰觸，便于患者術(shù)后呼吸的順暢；護(hù)理人員于術(shù)后進(jìn)行及時(shí)的供氧措施，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，幫助患者體內(nèi)二氧化碳的排出。

1.2.4術(shù)后生活指導(dǎo) 腹腔鏡手術(shù)一直以其創(chuàng)口小，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)在臨床工作中大量應(yīng)用，因而為促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，護(hù)理人員應(yīng)積極的鼓勵(lì)患者于術(shù)后1 h進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后1 h進(jìn)行床上簡(jiǎn)單活動(dòng)，術(shù)后6 h下床活動(dòng)，以使患者的身體機(jī)能盡快的恢復(fù)。

1.2.5術(shù)后并發(fā)癥的觀察 術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀察患者術(shù)后創(chuàng)口的感染情況、出血，時(shí)刻關(guān)注患者的腹部情況，若有異常癥狀出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況（包括出血、創(chuàng)口感染、膽瘺等）、護(hù)理滿意度、心理狀況，患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后腸道通氣時(shí)間。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1心理狀況 參照焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定，SDS和SAS量表均含有20個(gè)條目，按癥狀的出現(xiàn)頻率分為4個(gè)等級(jí)，分值分別為1～4分。正向評(píng)價(jià)題，分值按照遞增順序計(jì)分；反遞減向評(píng)價(jià)題，分值按照順序計(jì)分。最終值由各個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分值相加得出。評(píng)分越高患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2滿意度評(píng)定 參照本院自制的護(hù)理滿意度評(píng)分表，在患者出院前有患者本人或在家屬的協(xié)同下填寫，滿分100分，由患者自主打分。分值<60分為不滿意；60～80分為較滿意；>80分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及腸道通氣時(shí)間的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及腸道通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者護(hù)理前后心理狀況的比較

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均有所降低，與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分與護(hù)理前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表4）。

3討論

FTS是丹麥外科醫(yī)師提出的包括術(shù)前宣教、腹腔鏡術(shù)后護(hù)理、鼓勵(lì)早期進(jìn)食及活動(dòng)、做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理等一系列護(hù)理活動(dòng)的綜合護(hù)理辦法[5-6]。FTS旨在不增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的前提下通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理，不僅提高了患者的手術(shù)成功率，還很好地改善了患者的預(yù)后[7-8]。肝硬化患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)因患者自身常伴有不同程度的肝損害、蛋白血癥以及凝血機(jī)制的損害，因而在手術(shù)時(shí)具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。因而，運(yùn)用FTS護(hù)理模式在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中更是為減少肝硬化患者的術(shù)后并發(fā)癥以及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)TS貫穿患者的整個(gè)治療過(guò)程，且對(duì)患者的飲食、生活等方面具有個(gè)體化的安排[11-12]，因而可以更好地發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中出現(xiàn)的異常并及時(shí)進(jìn)行處理。FTS理念注重患者心理方面的指導(dǎo)，患者較好的依從性在治療過(guò)程中對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后具有重大意義[13-15]。

本次研究過(guò)程中，兩組患者在進(jìn)行不同的護(hù)理模式后，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異明顯（P<0.05），該結(jié)果提示FTS理念在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中具有較好的臨床效果，這與梁文婷等[16]的研究結(jié)果一致，該結(jié)果主要與FTS理念對(duì)患者個(gè)體化的針對(duì)性護(hù)理有關(guān)，提示FTS理念可以有效地提高護(hù)理質(zhì)量；觀察組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及腸道通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），F(xiàn)TS理念提倡患者盡早進(jìn)食，盡早運(yùn)動(dòng)，該方式促進(jìn)患者機(jī)體的主動(dòng)代謝因而可以促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院時(shí)間等，該結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[17]；對(duì)照組患者護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分明顯高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者不同護(hù)理辦法后的SAS、SDS評(píng)分較護(hù)理前均有明顯改善，差異顯著（P<0.05），這與FTS理念側(cè)重心理輔導(dǎo)有關(guān)，通過(guò)護(hù)理人員對(duì)患者出現(xiàn)的個(gè)人問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)的心理輔導(dǎo)，因而使患者心理具有較大的改善；觀察者患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果與趙靜等[18]的研究結(jié)果一致，提示FTS理念在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中具有較好的護(hù)理效果。

綜上所述，F(xiàn)TS理念在肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可以有效地縮短患者的住院治療時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的治療壓力，因而具有較好的臨床療效，值得在臨床工作中應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：馬 越）