肖勇洪　秦天楠　劉念

【摘 要】 彭江云教授認(rèn)為，先天不足，后天失養(yǎng)，肝腎不足，腎督虧虛，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛深侵腎督之脈，滯留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)為強(qiáng)直性脊柱炎的基本病因病機(jī)，臨床用藥以注重扶正、顧護(hù)脾胃、培補(bǔ)肝腎、善用附子、靈活配伍等為特色，常多手段配合治療以增強(qiáng)療效。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；大僂；陽(yáng)虛邪湊；附子；治療經(jīng)驗(yàn)；彭江云

彭江云，主任醫(yī)師，教授，全國(guó)第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，云嶺名醫(yī)。從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)及醫(yī)院管理工作30余年。應(yīng)用中醫(yī)藥辨治痹證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的診療效果顯著，頗具特色。

AS是一種慢性炎癥性進(jìn)展性脊柱關(guān)節(jié)病，病變主要累及髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和脊柱及其周圍軟組織，病情發(fā)展可累及機(jī)體其他臟腑和組織。臨床主要以腰骶部晨僵、疼痛及椎體活動(dòng)受限等癥狀為主，疾病進(jìn)展至晚期脊柱可出現(xiàn)“竹節(jié)樣”改變，致殘率較高，其病因和發(fā)病機(jī)制不明[1]。中醫(yī)學(xué)古籍無(wú)AS病名記載，據(jù)臨床癥狀將其歸于“痹證”范疇，大多數(shù)醫(yī)家將其稱為“腎痹”“骨痹”“大

僂”等[2-3]。

1 病因病機(jī)

彭江云教授認(rèn)為，AS發(fā)病之關(guān)鍵病機(jī)可概括為陽(yáng)虛邪湊，即肝腎不足，督脈虧虛為AS發(fā)病之本；賊邪外侵為發(fā)病之標(biāo)。先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致肝腎不足，腎虧督寒，外邪乘虛侵襲腎督之脈，滯留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血痹阻而發(fā)病?！端貑?wèn)·骨空論》謂：“督脈實(shí)則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖之挾骨之有過(guò)者，取之所別也?！薄端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也……故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄吨T病源候論·背僂候》曰：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽(yáng)，陽(yáng)氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……則血?dú)庹{(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”

2 治則治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄稘?jì)生方》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。皆因體虛，腠理空虛，感風(fēng)寒濕之氣而為痹也?！迸斫平淌谡J(rèn)為，內(nèi)虛不足為發(fā)病的關(guān)鍵所在，AS患者以寒證多見(jiàn)，急性期雖以濕熱瘀實(shí)證為主要表現(xiàn)，待緩解后亦常表現(xiàn)為寒證?？拙S萍等[4]研究提示，AS寒證患者較熱證患者脊柱受損程度更重。辨治AS謹(jǐn)守病機(jī)，善用溫藥，重視顧護(hù)脾胃、溫散寒濕、活血化瘀，尤其強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)肝腎，通督祛邪。急性期常以邪實(shí)外感為主，祛邪不忘扶正；中晚期常以肝腎不足、督脈虧虛為要，培補(bǔ)肝腎當(dāng)佐祛邪。

3 分證論治

3.1 腎虧督寒證 腎虧督寒證最常見(jiàn)，損害大。癥狀表現(xiàn)見(jiàn)脊背、腰骶部疼痛，酸楚重著，活動(dòng)不利，惡寒，得溫痛減，小便清長(zhǎng)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉弦。治宜溫腎強(qiáng)督、蠲痹通絡(luò)。方選附子桂枝湯加減，藥用附子（先煎3 h）30 g、桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黃10 g、細(xì)辛5 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、熟地黃20 g、續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、生姜15 g、大棗10 g、甘草10 g。脊柱上部偏重者，重用羌活；下半部偏重者，重用杜仲；脊背僵著者，加片姜黃；下肢關(guān)節(jié)腫痛者，加牛膝；上肢關(guān)節(jié)腫痛者，加桑枝；寒濕重者，附子重用至60～90 g；痰瘀互結(jié)者，加白芥子、法半夏、水蛭、僵蠶。

3.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 癥狀表現(xiàn)見(jiàn)脊背疼痛，髖部酸脹重著，脊柱強(qiáng)直畸形，活動(dòng)受限，身熱不揚(yáng)，口干苦，口不渴或渴不欲飲，納差，小便黃，大便結(jié)或粘滯不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清利濕熱，益腎壯骨。方選四妙散加味，藥用蒼術(shù)、懷牛膝、地骨皮、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、秦艽、透骨草、杜仲、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15 g，黃柏、羌活、獨(dú)活、大棗、乳香、沒(méi)藥、甘草各10 g。發(fā)熱者，加柴胡、黃芩；腫脹明顯者，加澤瀉、車前草；目赤澀痛者，加菊花、決明子；濕熱重者，加萆薢、豨薟草。

3.3 肝腎虧虛證 癥狀表現(xiàn)見(jiàn)脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸軟少力，耳鳴，項(xiàng)背及腰骶強(qiáng)直畸形，體瘦低熱，肢涼畏寒。舌質(zhì)偏紅，苔少薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方選獨(dú)活寄生湯加味，藥用獨(dú)活15 g、防風(fēng)15 g、桂枝20 g、細(xì)辛5 g、秦艽15 g、懷牛膝15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸20 g、川芎15 g、茯苓30 g、黨參30 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。陰虛明顯，加牡丹皮、生地黃；陽(yáng)虛偏重，加肉桂、附子；夾濕濁者，加薏苡仁、防己。

4 其他療法

4.1 功能鍛煉 彭江云教授結(jié)合多年臨床觀察，認(rèn)為AS患者應(yīng)當(dāng)以功能鍛煉為基礎(chǔ)療法，患者能否堅(jiān)持鍛煉對(duì)預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。

4.2 針灸療法 針灸是中醫(yī)特色療法之一，《金匱要略》云：“脊強(qiáng)者，五痓之總名。其證卒口噤背反張，而瘛瘲。諸藥不已，可灸身柱大椎陶道穴?！苯陙?lái)以針灸結(jié)合熱、電、磁等治療AS取得良好療效。彭江云教授辨治AS常在方藥的基礎(chǔ)上配合使用針灸療法，尤其是督灸療法受到患者喜愛(ài)，常能增強(qiáng)療效[5]。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合 彭江云教授認(rèn)為，AS病情復(fù)雜，尚無(wú)法根治，中醫(yī)藥在辨治AS上雖有一定優(yōu)勢(shì)，但西醫(yī)學(xué)亦不可偏廢，中西醫(yī)結(jié)合治療AS可明顯提高臨床診治療效，尤其是急性期，合用西藥可迅速緩解癥狀，減少病患痛苦。目前西醫(yī)治療AS主要以非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑為主，若關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者可行外科手術(shù)治療[6]。

5 病案舉例

患者，男，26歲，2016年8月29日初診。訴腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部反復(fù)疼痛3年余。曾于云南某醫(yī)院診斷為AS，口服柳氮磺吡啶腸溶片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥治療，癥狀緩解，病情時(shí)有反復(fù)?，F(xiàn)癥見(jiàn)腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛，活動(dòng)受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，未訴異常汗出，時(shí)覺(jué)胃脘部不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為大僂，腎虧督寒證。治宜溫腎強(qiáng)督，蠲痹通絡(luò)。方選附子桂枝湯加減。藥用附子（先煎3 h）30 g、桂枝15 g、炙麻黃10 g、杭白芍15 g、細(xì)辛6 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、熟地黃20 g、鹿角膠10 g、淫羊藿15 g、續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、杜仲20 g、懷牛膝20 g、白豆蔻10 g、生姜15 g、大棗10 g、甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎3次，分早、中、晚3次飯后溫服。囑患者配合本院AS鍛煉操每日早晚鍛煉2次，每次約20 min，服藥期間禁生冷之品，勿勞累，規(guī)律作息。

2016年10月14日二診，因服藥后改善明顯，故自行繼服上方14劑?，F(xiàn)腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)無(wú)明顯受限，晨起腰骶部稍有晨僵，怕冷，胃脘部無(wú)不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，上方去白豆蔻，10劑，服藥法同前。

2017年6月12日三診，患者訴服藥后基本緩解，故停藥至今。近10 d腰骶痛復(fù)作再來(lái)就診，遇寒加重，程度較前減輕，納寐可，小便調(diào)，大便稀，每日2次；舌淡紅白膩，有齒痕，脈細(xì)緩。予上方加茯苓30 g、白術(shù)15 g、蓮肉15 g，10劑。

按語(yǔ)：彭江云教授對(duì)患者四診合參診斷為大僂（腎虛寒凝證）?；颊吣I虧督寒為內(nèi)因，寒邪乘虛深侵腎、督之脈，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻痹氣血而成發(fā)為本病。其腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛，活動(dòng)受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，為陽(yáng)虛失溫、腎虛寒凝之證，即“有寒故痛也”之謂，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)為之佐證?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也?！惫手我詼仃?yáng)益腎、蠲痹通絡(luò)為主。給予附子桂枝湯加減；二診患者明顯好轉(zhuǎn)，胃脘無(wú)不適，故去白豆蔻；三診患者大便偏稀，故加茯苓、白術(shù)、蓮肉滲濕止瀉。

附子桂枝湯方中重用附子（彭江云教授認(rèn)為辨證準(zhǔn)確的前提下重用附子效果明顯，但臨床應(yīng)用需注意其毒性，一定要囑咐患者先煎、久煎至口嘗無(wú)麻舌感[7]），溫陽(yáng)散寒止痛，培扶腎督陽(yáng)氣，配合熟地黃、淫羊藿、鹿角膠、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、細(xì)辛（久煎30 min以上，若單用或入散劑不超過(guò)3 g[8]）強(qiáng)督散寒，溫陽(yáng)補(bǔ)腎補(bǔ)其內(nèi)虛；羌活、獨(dú)活、白芍、桂枝、炙麻黃等祛風(fēng)散寒祛其外邪，且羌活走氣分，氣輕性烈，發(fā)散力強(qiáng)，能直上巔頂，橫行肢臂，獨(dú)活走血分，較厚性緩，能通行氣血，下至腿足，兩藥合用，相須相助；懷牛膝引藥下行，且有補(bǔ)益肝腎之用；白豆蔻合姜棗等藥調(diào)理脾胃；甘草調(diào)和諸藥，且合桂、芍、姜、棗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

6 小 結(jié)

彭江云教授認(rèn)為，AS的病因病機(jī)雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但總不離“正虛邪湊”之旨。正虛是AS發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，外邪侵犯是AS發(fā)病的外在條件，故治療當(dāng)以扶正祛邪兼顧，急性期主以祛邪、佐以扶正，緩解期主以扶正、輔以祛邪。彭江云教授指出，AS目前尚無(wú)法根治，當(dāng)根據(jù)患者條件制訂治療方案，讓患者正確認(rèn)識(shí)AS，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。臨床以解除患者痛苦為目的，并延緩病情進(jìn)展，多手段配合應(yīng)用，常能取得滿意的療效。

7 參考文獻(xiàn)

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[8] 戴美友.“細(xì)辛不過(guò)錢”今說(shuō)[J].中醫(yī)雜志，2005，46（6）：477.

收稿日期：2017-04-12；修回日期：2017-06-15