李曉艷 王敏娜 石秦東 劉革婷 馮愛芳

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

·基礎(chǔ)護理·

不同抗凝方式下連續(xù)組靜脈-靜脈血液濾過透析治療對凝血及透析濾器使用壽命的影響研究

李曉艷 王敏娜 石秦東 劉革婷 馮愛芳

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

目的 觀察低分子肝素全身抗凝和枸櫞酸局部抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析(CVVH)時濾器使用壽命的比較研究。方法 回顧性分析2016年1-4月54例患者行128例次CVVH的治療情況，按照抗凝方式不同分為枸櫞酸鈉組和低分子肝素組，對兩組患者的臨床資料、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、濾器使用時間及療效進行比較。結(jié)果 兩種抗凝方式下均取得顯著療效，枸櫞酸鈉組濾器及管路平均使用壽命顯著長于低分子肝素組。結(jié)論 枸櫞酸局部抗凝技術(shù)在延長濾器使用時間方面有明顯優(yōu)勢，且對患者凝血指標影響較小。

抗凝； 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析； 濾器壽命； 護理

近年來連續(xù)性血液凈化治療(Continuous blood purification，CBP)受到廣泛重視，越來越多地應用到危重患者的治療中[1]。抗凝是保障血液凈化治療順利進行的基本條件之一[2]，為了保證體外循環(huán)連續(xù)長時間的順利運行，抗凝方式的選擇尤為重要。若治療中管路及濾器出現(xiàn)凝血后需要重新更換，不得不中斷治療，從而影響治療效果，并且增加了護理人力消耗及治療成本。本研究選擇我院常用的兩種抗凝方式(低分子肝素全身抗凝和枸櫞酸局部抗凝)，回顧性分析我科2016年1-4月54例患者128例次連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析(Continuous venous-venous hemofiltration，簡稱CVVH)的治療情況，比較兩種抗凝方式對濾器使用壽命的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇2016年1-4月入住我院綜合ICU診斷為急慢性腎臟功能不全行連續(xù)血液濾過治療的患者54例，CVVH治療128例次。排除標準：嚴重凝血功能障礙或因治療過程中突發(fā)嚴重凝血功能障礙而更改抗凝方式、治療過程中輸入血液制品、治療中機器故障、資料不全、自動出院和已達治療效果遵醫(yī)囑提前終止治療者。所有入選患者均由本人或家屬簽署血液凈化抗凝治療知情同意，其中男21例，女33例，年齡(61.47±19.58)歲，APACHE-Ⅱ評分(17.35±6.73)分。原發(fā)疾病分別為：急性腎功能損害27例，急性重癥胰腺炎9例，感染性休克5例，急性心功能不全7例，電解質(zhì)紊亂2例，百草枯中毒1例，酒精中毒1例，有機磷農(nóng)藥中毒2例，分別行CVVH治療1～5次不等。根據(jù)患者行CVVH治療時使用抗凝方式的不同分為低分子肝素組和枸櫞酸鈉組：低分子肝素組35例，其中男14例，女21例，年齡(64.67±17.29)歲，APACHE-Ⅱ評分(16.26±5.62)分，行CVVH 84例次；枸櫞酸鈉組19例，其中男7例，女12例，年齡(59.19±16.26)歲，APACHE-Ⅱ評分(17.75±7.62)分，行CVVH 44例次。治療前對兩組患者一般資料、APACHE-Ⅱ評分、血清肌酐、尿素氮、活化部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶原時間(PT)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 制定血液濾過患者資料表，收集患者一般信息、血液濾過治療前后相關(guān)實驗室檢查情況?？剖页闪⒀簝艋〗M，在收集資料前對相關(guān)人員進行培訓，保證每班次有1名血液凈化小組成員，在疑難機器報警時給予及時指導，并準確記錄每次濾器持續(xù)使用的時間。所有患者均使用PRISMA全自動床旁血濾機(瑞典金寶公司)及配套的M-100管路。(1)血管通路：頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管。(2)預沖方法：在2 000 mL生理鹽水中加入普通肝素6 250 U沖洗管路結(jié)束后靜置30 min。(3)治療方式：均行CVVH治療，置換液的基礎(chǔ)配方為注射用水500 mL、5%葡萄糖250 mL及0.9%生理鹽水2 250 mL。治療時采用前稀釋70%～80%，后稀釋20%～30%，置換液流量2 000 mL/h，血流速度180 mL/min。根據(jù)血氣和實驗室結(jié)果加入不同劑量的電解質(zhì)。低分子肝素組，抗凝開始時首劑500～1 000 U，維持量3～10 U/min，每日最大劑量不超過15 000 U。局部枸櫞酸鈉組，將3%的枸櫞酸鈉液由管路動脈端輸入，泵速為230～250 mL/h，10%的葡萄糖酸鈣溶液在管路靜脈端以15～20 mL/h輸入，枸櫞酸和葡萄糖酸鈣的速度根據(jù)血鈣水平進行調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室指標 兩組均監(jiān)測治療前后活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、治療前后血清肌酐及尿素氮變化及下機時跨膜壓值(TMP)。除對上述指標進行監(jiān)測外，還監(jiān)測體內(nèi)和濾器后血液游離鈣水平，以判斷體內(nèi)枸櫞酸根的代謝情況，將體內(nèi)游離鈣濃度控制在1.0～1.2 mmol/L、濾器后游離鈣濃度控制在0.2～0.4 mmol/L的理想范圍。

1.3.2 護理觀察指標 由治療護士觀察濾器外觀變化，判斷濾器是否發(fā)生凝血。判斷標準如下[3]，0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級：濾器少部分纖維凝血；2級：濾器半數(shù)以上纖維凝血；3級：濾器大部分纖維凝血。濾器凝血2級或2級以上者，同時參考金寶血濾機跨膜壓(TMP)值超過450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時回血后更換濾器；治療時間達到機器限定72 h者，嚴格按要求更換管路及濾器。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

時間低分子肝素組(n=84)肌酐/(μmol·L-1)尿素氮/(μmol·L-1)PT/sAPTT/s枸櫞酸鈉組(n=44)肌酐/(μmol·L-1)尿素氮/(μmol·L-1)PT/sAPTT/s治療前197.79±59.5812.35±2.8917.48±6.0646.61±17.66175.30±39.0812.69±7.0916.71±3.9743.72±12.07治療后128.39±56.027.40±1.2916.33±4.0348.67±16.84133.33±40.429.30±5.4216.07±3.4444.36±11.10t4.7385.8762.1362.193.2092.3631.059-0.553P0.0010.0010.0320.0360.0030.0230.2960.584

注：治療后兩組患者肌酐、尿素氧、PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05。)

2.2 兩組患者單次治療后下時壓力(TMP)與濾器及管路使用壽命比較 見表2。

組別治療次數(shù)下機時TMP/mmHg濾器及管路平均使用壽命/h低分子肝素組84405.50±54.9238.33±11.11枸櫞酸鈉組44357.37±59.2949.00±15.13t2.6202.406P0.0130.019

3 討論

抗凝劑的作用機制不同，抗凝效果可能存在差異，表現(xiàn)為濾器使用壽命及對患者凝血指標的影響。本研究中為保證治療安全，低分子肝素組所有患者的APTT均控制在正常值的1.5～2倍左右。由于目前無法檢測血清枸櫞酸濃度，且枸櫞酸抗凝(RCA)使用中容易發(fā)生低鈣血癥、酸堿失衡等問題，使用不及低分子肝素抗凝廣泛[4]。RCA抗凝原理主要是通過枸櫞酸的絡(luò)合作用，使血清中的游離鈣濃度顯著下降從而阻斷體外凝血過程的形成從而發(fā)揮局部抗凝作用。北美的一項調(diào)查[5]顯示，約3/4急性腎損傷接受CVVH治療的患者中，僅13%患者被選擇枸櫞酸抗凝。KDIGO關(guān)于急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)抗凝中推薦在沒有枸櫞酸禁忌時應首選枸櫞酸[6]。本研究結(jié)果顯示，兩種不同抗凝方式下患者血清肌酐及尿素氮水平均有顯著下降，但在比較不同抗凝方式對患者凝血指標的影響后發(fā)現(xiàn)，低分子肝素組患者治療后，APTT及PT顯著延長(P<0.05)。單次治療時間的比較，在低分子肝素組結(jié)束治療時跨膜壓(TMP)高于枸櫞酸組的情況下，枸櫞酸組濾器及管路平均使用壽命仍顯著長于低分子肝素組(P<0.05)；而TMP值是護理人員在肉眼觀察濾器外觀變化的同時較安全下機結(jié)束治療的科學參考依據(jù)。實踐表明，CRRT非計劃下機還與護理操作密切相關(guān)，因此需要護理人員進一步熟練CRRT技術(shù)要領(lǐng)，及時處理報警，正確維護導管，盡可能避免體外循環(huán)的中斷或凝血，密切監(jiān)測濾器及管道凝血情況，保證治療的連續(xù)性。

另外，由于低分子肝素的半衰期較長(約是普通肝素的2倍)，具有劑量依賴性的清除機制，在CRRT中仍有因蓄積而引發(fā)出血的風險[7]。本研究結(jié)果中也體現(xiàn)出RCA僅在體外起到抗凝作用，不影響體內(nèi)凝血功能，不僅可延長濾器使用壽命，還具有抗炎和抗氧化應激作用，是一種安全有效的CRRT抗凝方式[8]。但是枸櫞酸可以結(jié)合陽離子如鎂離子和鈣離子，并且由于櫞酸代謝成碳酸氫鹽可導致發(fā)生代謝性堿中毒，低鎂血癥、低鈣血癥及高鈉血癥等[4]。本研究44次的枸櫞酸抗凝共發(fā)生3例代謝性堿中毒和1例高鈉血癥，考慮可能與患者肝腎功能下降，枸櫞酸鹽不能及時氧化導致代謝性堿中毒以及枸櫞酸鈉本身含鈉有關(guān)。

本研究僅考慮了抗凝因素對濾器與管路使用壽命的影響，患者血脂對血液黏稠度影響造成血流緩慢、體質(zhì)量及腹內(nèi)壓導致等經(jīng)股靜脈血管通路行CVVH時引血不暢致循環(huán)中斷、護理人員的資質(zhì)等因素對濾器和管路使用壽命的影響仍有待進一步研究。

[1] 王效民,張妍,鄭穎,等．53例瓣膜置換術(shù)后患者連續(xù)性血液凈化的護理[J].護理學報，2013,20(22):46-47.

[2] 楊松濤,趙娜,李斌,等．枸櫞酸—葡萄糖抗凝溶液在高危出血患者實施連續(xù)性腎臟替代治療中的應用[J].中華腎臟病雜志，2014,30(6):401-405.

[3] 何長民,張訓.腎臟替代治療學[M].上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社,1999:5.

[4] 孫清海,那宇．體外局部枸櫞酸抗凝在持續(xù)性腎臟替代治療中的優(yōu)越性和局限性[J].內(nèi)科理論與實踐，2012,7(5):394-396.

[5] Hyman A，Mendelssohn D C.Current Canadian approaches to dialysis for acute renel failure in the ICU[J].Am J Nephrol,2002,22(1):29-34.

[6] Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clinical Practice，2012，120(4):179-184.

[7] 趙穎琦，高娜，陰凱.連續(xù)性腎臟替代治療中抗凝劑的應用現(xiàn)狀及發(fā)展方向[J].中國藥物警戒，2013，10(11)：658-662.

[8] 許鐘燁,丁峰．局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用進展[J].中國血液凈化,2011,10(4):208-211.

Nursing observation on the CVVH treatment filter service life treated by different anticoagulant methods

Li Xiaoyan1, Wang Minna1, Shi Qindong1, Liu Geting1, Feng Aifang2

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine; 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalSchoolofXi'anJiaotongUniversity，Xi'anShanxi7l0061 )

Objective To observe and compare the treatment filter service life lifetime of continuous venous-venous hemofiltration (CVVH) by means of low molecular weight heparin with systemic anticoagulation and citrate local anticoagulation.Methods A retrospective analysis methods was used to study the treatment of 128 patients with 54 secondary CVVH from January 2016to April 2016. Patients were divided into sodium citrate group and low molecular heparin group according to different anticoagulant methods. The clinical data, activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT), filter time and curative effect for two group of patients was observed and compared.Results Both groups had achieved remarkable treatment effects, the average life span of the sodium citrate filter and pipeline was significantly longer than that of the low-molecular-weight Heparin group.Conclusion Regional citrate anticoagulation has an obvious advantages in prolong the life time of the filter，and has less influence on patients′coagulation indexes.

Anticoagulation; Continuous venous-venous hemofiltration; Using time of filters; Nursing

西安交通大學第一附屬醫(yī)院基金項目(編號：2015YK54)

李曉艷 (1975-)，女，陜西寶雞，碩士，主管護師，從事危重癥臨床護理工作

馮愛芳，E-mail：876987261@qq.com

R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.031

2017-02-15)