王麗，郝海寧，孟揚(yáng)，劉峰，任偉榮

(榆林市第一醫(yī)院麻醉科，陜西榆林718000)

舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于下肢骨折椎管內(nèi)麻醉前鎮(zhèn)痛的臨床效果

王麗，郝海寧，孟揚(yáng)，劉峰，任偉榮

(榆林市第一醫(yī)院麻醉科，陜西榆林718000)

目的觀察舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于下肢骨折椎管內(nèi)麻醉前鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法選擇2016年3～10月期間榆林市第一醫(yī)院收治的126例下肢骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組63例。對(duì)照組麻醉前應(yīng)用咪達(dá)唑侖，觀察組則聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼，比較兩組患者術(shù)中疼痛程度(VAS評(píng)分)及平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。結(jié)果觀察組患者術(shù)中，MAP、HR及SPO2在搬運(yùn)至手術(shù)床上后(T2)、體位擺放時(shí)(T3)、椎管內(nèi)穿刺前(T4)與鎮(zhèn)痛前(T1)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組MAP、HR在T2、T3分別為(100.8±5.7)mmHg和(94.5±3.9)次/min、(103.2±5.6)mmHg和(93.2±3.8)次/min，明顯高于觀察組的(92.4±3.5)mmHg和(83.4±4.1)次/min、(93.1±4.8)mmHg和(82.1±4.4)次/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者在T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分分別為(4.6±1.9)分、(4.9±2.1)分，明顯低于對(duì)照組的(7.1±3.4)分、(8.1±3.8)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論下肢骨折患者在行椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖可以有效減輕患者疼痛、降低應(yīng)激反應(yīng)程度。

舒芬太尼；咪達(dá)唑侖；骨折；椎管內(nèi)麻醉；應(yīng)激反應(yīng)

椎管內(nèi)麻醉是臨床上常用的麻醉方法之一，指將麻醉藥物注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性地阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或?qū)⑵渑d奮性減弱的一種麻醉方法，是目前下肢骨折手術(shù)患者主要的麻醉方式[1]。由于椎管內(nèi)麻醉對(duì)體位擺放有特殊要求，因而加重了患者的骨折疼痛感，使其容易發(fā)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，并且引起的應(yīng)激反應(yīng)使患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心腦血管意外。麻醉前采取有效的鎮(zhèn)痛措施是緩解患者疼痛、減少應(yīng)激反應(yīng)、保證手術(shù)效果的重要措施[2]。近年來，筆者在下肢骨折椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3～10月期間榆林市第一醫(yī)院收治的126例下肢骨折患者為研究對(duì)象，其中男性70例，女性56例；年齡22～73歲，平均(51.3±6.7 )歲；骨折類型包括脛腓骨骨折46例，髕骨骨折34例，股骨干骨折26例，股骨頸骨折20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②擇期手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④自愿納入本研究并簽署知情同意書。排除長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者，以及對(duì)所用藥物過敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組63例，其中觀察組中男性37例，女性26例；年齡23～73歲，平均(51.4±6.6)歲；脛腓骨骨折22例，髕骨骨折19例，股骨干骨折12例，股骨頸骨折10例；ASAⅠ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)33例。對(duì)照組中男性33例，女性30例；年齡22～71歲，平均(50.7±8.2)歲；脛腓骨骨折24例，髕骨骨折15例，股骨干骨折14例，股骨頸骨折10例；ASAⅠ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)33例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型、ASA分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法兩組患者均予椎管內(nèi)麻醉，患者均取側(cè)臥位，選擇腰椎3～4間隙作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功并回抽腦脊液，然后將0.75%羅哌卡因10 mg注入；其后患者平臥位，將麻醉平面調(diào)節(jié)到第10胸椎(T10)。其中對(duì)照組患者于麻醉前15 min給予靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，觀察組則在靜脈滴注咪達(dá)唑侖2 min后再聯(lián)合靜滴，劑量為舒芬太尼0.6μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法記錄兩組患者鎮(zhèn)痛前(T1)、搬運(yùn)至手術(shù)床上后(T2)、體位擺放時(shí)(T3)、椎管內(nèi)穿刺前(T4)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。同時(shí)觀察兩組在T2、T3時(shí)的疼痛程度，疼痛采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，方法：取一段直線其兩端分別為0分、10分代表無痛、劇痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上指出位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較觀察組與對(duì)照組在T1時(shí)點(diǎn)，MAP、HR及SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)中MAP、HR及SPO2在T2、T3、T4與T1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組MAP、HR在T2、T3明顯高于T1，且高于觀察組同時(shí)間點(diǎn)水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較觀察組患者在T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較

注：與組內(nèi)T1比較，aP＜0.05。

指標(biāo)組別T1T2T3T4 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值90.5±6.4 91.2±5.9 0.832＜0.05 79.6±4.8 78.8±4.2 0.392＞0.05 98.7±7.1 97.9±6.4 0.391＞0.05 92.4±3.5 100.8±5.7a10.025＜0.05 83.4±4.1 94.5±3.9a6.993＜0.05 98.4±6.2 98.5±5.4 0.482＞0.05 93.1±4.8 103.2±5.6a10.283＜0.05 82.1±4.4 93.2±3.8a7.493＜0.05 98.0±5.1 97.9±4.7 0.437＞0.05 89.6±6.3 92.5±6.1 1.053＞0.05 78.6±5.1 80.9±6.2 0.997＞0.05 98.8±5.4 98.6±6.7 0.229＞0.05

表2 兩組患者T2、T3時(shí)VAS評(píng)分比較

表2 兩組患者T2、T3時(shí)VAS評(píng)分比較

組別例數(shù)T2T3觀察組對(duì)照組t值P值63 63 4.6±1.9 7.1±3.4 5.095＜0.05 4.9±2.1 8.1±3.8 5.850＜0.05

3 討論

下肢骨折是臨床上最常見的骨折之一，且隨著我國(guó)交通運(yùn)輸事業(yè)及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，下肢骨折的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)[3]。全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉均可應(yīng)用于下肢骨折的手術(shù)麻醉，前者雖然可以安全有效減輕患者的痛苦，但也具有麻醉費(fèi)用及麻醉設(shè)備要求高，以及存在術(shù)后呼吸道梗阻、蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)[4]。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬膜外隙阻滯，脊神經(jīng)根是其主要阻滯對(duì)象。椎管內(nèi)麻醉具有操作簡(jiǎn)單、麻藥用量少、起效迅速、應(yīng)激反應(yīng)輕及術(shù)后不良反應(yīng)少見的優(yōu)勢(shì)，在下肢骨折手術(shù)麻醉中獲得了越來越廣泛的臨床應(yīng)用[5]。但是椎管內(nèi)穿刺需要要求患者在穿刺時(shí)保持側(cè)臥、蜷腿弓腰，這樣由于患肢被壓迫，使患者疼痛劇烈；加之患者術(shù)前普遍存在焦慮、恐懼情緒，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)床時(shí)患者也會(huì)引起疼痛，不利于麻醉的順利進(jìn)行；其次負(fù)性情緒、疼痛等均是應(yīng)激刺激源，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓增高、心率增快等一系列病理生理變化，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，在椎管內(nèi)麻醉前采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，可以達(dá)到消除患者焦慮、恐懼情緒，有效減輕疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的目的[7]。

咪達(dá)唑侖具有短效抗驚厥、抗焦慮以及松弛肌肉的作用，雖然本身沒有鎮(zhèn)痛作用，但是可以作為增敏劑增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，且研究認(rèn)為咪達(dá)唑侖對(duì)機(jī)體疼痛應(yīng)激具有較好的抑制作用[8]。舒芬太尼是芬太尼衍生物，具有較強(qiáng)的親脂性，主要作用于μ阿片受體而起作用。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼5～8倍，產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)能消除患者的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，并且不引起顯著的呼吸抑制[9]；此外，舒芬太尼可通過對(duì)腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺的抑制作用，增加迷走神經(jīng)張力、減慢機(jī)體代謝，從而起到減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用[10-11]。本研究對(duì)觀察組患者在椎管內(nèi)麻醉前聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼與咪達(dá)唑侖，并與麻醉前單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖的對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者在T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)中，MAP、HR及SpO2在T2、T3、T4與T1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組MAP、HR在T2、T3明顯高于T1，且高于觀察組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖者其術(shù)中疼痛刺激輕于對(duì)照組，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，下肢骨折患者在行椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖，可以有效減輕疼痛、降低應(yīng)激反應(yīng)程度，值得臨床推薦。

[1]李俊玲,程曉燕.不同椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2013,41(11):49-50.

[2]王琦,余永華,姚尚龍.氟比洛芬酯和曲馬多超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于七氟醚麻醉的比較[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(12):1079-1082.

[3]黃忠耀.鎖定鋼板治療下肢骨折68例療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,10(23):555-556.

[4]孫衛(wèi)宇.腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(16):2436-2438.

[5]胥榮民.全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(8):27-28,30.

[6]宗逵.地佐辛用于下肢骨折患者椎管內(nèi)麻醉前的鎮(zhèn)痛效果分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(3):81-82.

[7]趙通,馬曉靜,趙建輝,等.右美托咪定對(duì)睡眠障礙患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].河北醫(yī)藥,2016,38(24):3749-3751.

[8]梁安平,李岸芳.咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼對(duì)ICU慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(2):188-190.

[9]凌桂強(qiáng),葉永景,馬靜宜.舒芬太尼與瑞芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(12):106-107,110.

[10]陸立仁,郭翠容,彭為平,等.舒芬太尼TCI麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):21-24.

[11]胡洪華,李玲嬌,朱光明.舒芬太尼對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)藥師,2013,16(10):1553-1554.

Clinical effect of sufentanil combined with midazolam in lower limb fracture before spinal anesthesia.

WANG Li, HAO Hai-ning,MENG Yang,LIU Feng,REN Wei-rong.Department of Anesthesiology,Yulin First Hospital,Yulin 718000, Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of sufentanil combined with midazolam in lower limb fracture before spinal anesthesia.Methods A total of 126 patients of lower limb fracture,who admitted to our hospital and underwent spinal anesthesia from March 2016 to October 2016,were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method,with 63 cases in each group.The control group was treated with midazolam before anesthesia,and the observation group was treated with sufentanil combined with midazolam.The changes of pain degree(VAS score)and mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),pulse oxygen saturation(SpO2)between the two groups were compared.ResultsCompared with before analgesia(T1),the MAP,HR and SPO2in the observation group at move to the operating bed after(T2),position positioning(T3),before spinal puncture(T4)showed no significant difference(P＞0.05).The MAP and HR in the control group at T2 and T3 were (100.8±5.7)mmHg and(94.5±3.9)times/min,(103.2±5.6)mmHg and(93.2±3.8)times/min,respectively,which were significantly higher than(92.4±3.5)mmHg and(83.4±4.1)times/min,(93.1±4.8)mmHg and(82.1±4.4)times/min in the observation group(P＜0.05).The VAS score in the observation group at T2 and T3 were respectively(4.6±1.9)and(4.9± 2.1),which were significantly lower than(7.1±3.4)and(8.1±3.8)in the control group(P＜0.05).ConclusionThe application of sufentanil combined with midazolam before spinal anesthesia for lower limb fracture can effectively relieve pain and reduce the stress response.

Sufentanil;Midazolam;Fracture;Spinal anesthesia;Stress response

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.016

R683.42

A

1003—6350（2017）15—2465—03

2017-02-14)

任偉榮。E-mail：1150733018@qq.com