林上進(jìn)，林偉龍，楊豐建，陳聰，許樂洋，潘依瀟，范永前

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海200040

PVP術(shù)骨水泥形態(tài)類型與術(shù)后傷椎高度丟失的關(guān)系研究

林上進(jìn)，林偉龍，楊豐建，陳聰，許樂洋，潘依瀟，范永前

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海200040

目的 研究經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥形態(tài)類型與術(shù)后病椎高度丟失的關(guān)系。方法 回顧性分析2012年6月—2016年6月行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的79例單一節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折老年患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后脊柱正側(cè)位X片和CT檢查判斷骨水泥在病椎內(nèi)的形態(tài)分布可分為骨水泥團(tuán)塊組30例，平均年齡(79.5±8.6)歲和骨水泥彌散組49例，平均年齡(76.0±8.8)歲，比較2組患者病椎高度壓縮率、骨水泥灌注量、手術(shù)時間、術(shù)后病椎高度恢復(fù)率、術(shù)后6個月病椎高度丟失率、術(shù)后矢狀位Cobb角和骨水泥滲漏率等指標(biāo)。結(jié)果2組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平、骨密度值、術(shù)后病椎高度恢復(fù)率和術(shù)后矢狀面Cobb角等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，但術(shù)前病椎高度壓縮率與術(shù)后椎體高度丟失率方面骨水泥彌散組小于團(tuán)塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。結(jié)論 骨水泥團(tuán)塊狀分布類型可能是影響術(shù)后病椎高度丟失的重要危險因素之一。

骨水泥形態(tài)；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；椎體高度丟失

隨著老年人口比例不斷增加，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率日愈上升。它是最常見的代謝性骨病，其特征是骨量下降和骨的微結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因此骨折的風(fēng)險大為增加[1]。而椎體壓縮性骨折(vertebral compression fracture，VCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一。在美國每年大約有70萬的患者由于骨質(zhì)疏松癥發(fā)生VCF，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[2]。對于骨質(zhì)疏松引起的VCF，經(jīng)典保守治療需要長時間絕對臥床休息，大部分高齡患者難以耐受且易并發(fā)全身系統(tǒng)性疾病。而傳統(tǒng)的脊柱內(nèi)固定手術(shù)由于全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷較大導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險極高，故目前臨床上通常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)[3-4]。

隨著PVP和PKP技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生手術(shù)椎體再骨折或其他椎體骨折的現(xiàn)象并不少見。這一現(xiàn)象已引起較多學(xué)者的關(guān)注，目前對PKP術(shù)后椎體再骨折及其相關(guān)因素的研究較多[5-7]，而對PVP術(shù)后椎體高度丟失的相關(guān)因素研究較少。因此，本研究回顧性分析79例單一節(jié)段VCF的老年患者行PVP術(shù)治療的臨床資料，比較2種骨水泥形態(tài)類型患者的術(shù)后手術(shù)椎體高度丟失率、術(shù)后椎體高度恢復(fù)值和術(shù)后骨水泥滲漏率等指標(biāo)的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2012年6月—2016年6月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科收治的骨質(zhì)疏松性單節(jié)段VCF老年患者586例，根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選79例進(jìn)入回顧性研究。所有患者年齡55～90歲，平均（77.3±8.8）歲，其中男性7例，女性72例。根據(jù)術(shù)后的脊柱正側(cè)位X片及CT檢查判斷骨水泥在骨折椎體內(nèi)的形態(tài)類型：若注入的骨水泥在病椎內(nèi)呈團(tuán)塊樣或球囊樣分布，椎體周圍無毛刺樣滲透，則為團(tuán)塊型(=30)；若骨水泥在病椎內(nèi)呈海綿狀分布，向椎體周圍彌散呈毛刺狀或絮狀,則為彌散型(=49)。術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后6個月進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，用于評估2組患者的疼痛程度。所有急診診斷明確為單一節(jié)段VCF的患者于入院后行血常規(guī)、生化電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片、全髖和股骨頸骨密度等常規(guī)術(shù)前檢查，病椎CT以明確后壁骨皮質(zhì)是否連續(xù)完整，胸腰椎MRI以明確VCF新鮮程度以及椎體內(nèi)有無裂隙征(intravertebral cleft，IVC)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段VCF行PVP術(shù)的老年患者；(2)新鮮或亞急性期VCF；(3)術(shù)后遵醫(yī)囑行抗骨質(zhì)疏松藥物治療6個月；(4)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨水泥滲漏導(dǎo)致脊髓神經(jīng)的損傷等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間沒有足夠影像學(xué)資料者；(2)由非骨質(zhì)疏松因素導(dǎo)致的椎體骨折；(3)隨訪期間出現(xiàn)非手術(shù)椎體骨折者；(4)CT檢查提示骨折椎體后壁骨皮質(zhì)不連續(xù)。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位并保證胸腰椎過伸，定位病椎節(jié)段后常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，X線引導(dǎo)下由雙側(cè)正位椎弓根的外上方與矢狀面成15°夾角方向穿刺，穿刺針穿刺達(dá)病椎前1/3，去除針芯，將調(diào)試至合適黏稠狀態(tài)的骨水泥吸入注射器，在透視監(jiān)控下緩慢向病椎內(nèi)推注，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/4或者出現(xiàn)骨水泥滲漏立即停止推注。待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針，記錄骨水泥灌注量和手術(shù)時間。

1.4 影像學(xué)分析 通過計算機(jī)影像存儲與傳輸系統(tǒng)測量術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個月脊柱正側(cè)位片的病椎前緣高度、上鄰椎和下鄰椎前緣高度及矢狀位Cobb角。為了排除放大誤差，更好地評估患者椎體高度丟失情況，測量病椎術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個月時前緣高度值除以上下鄰椎前緣高度平均值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，即病椎前緣高度比值取代病椎前緣高度的絕對測量值來反映椎體高度值。術(shù)后1 d前緣高度比值與術(shù)前差值為手術(shù)椎體高度恢復(fù)率。術(shù)后1 d前緣高度比值與術(shù)后6個月時的差值為術(shù)后椎體高度丟失率。所有數(shù)據(jù)均由2位操作者測量，最終測量值取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗，2組患者的骨水泥滲漏率、性別、是否存在IVC比較采用2檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BM I）、股骨頸和全髖骨密度、血清鈣和磷值、血清ALP值、骨折距手術(shù)間隔時間、術(shù)前VAS值、術(shù)前矢狀面Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，而骨水泥彌散組的體重較團(tuán)塊組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.011)。彌散組術(shù)前合并IVC較團(tuán)塊組少(=0.000)，椎體骨折壓縮率較團(tuán)塊組小(=0.019)。彌散組的手術(shù)時間為（36.14±6.04）min，團(tuán)塊組為(31.57±4.83)m in，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.001)。術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較，2組患者在術(shù)后椎體高度恢復(fù)率、術(shù)后矢狀面Cobb角、術(shù)后骨水泥滲漏情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。彌散組術(shù)后6個月時的椎體高度丟失率為（7.86±6.65）%，較團(tuán)塊組(12.28±7.56)%明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.008)；彌散組的骨水泥灌注量多于團(tuán)塊組(=0.001)。術(shù)后1d VAS值比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而彌散組術(shù)后6個月VAS值較團(tuán)塊組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.045)。見表1～3。

3 討論

PVP與PKP作為2種治療VCF的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛使用，同時術(shù)后椎體再骨折現(xiàn)象也受到學(xué)者的關(guān)注。本研究所選擇的手術(shù)方式是PVP而非PKP，是由于近年來隨訪發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后發(fā)生病椎再壓縮的程度較PVP嚴(yán)重，病椎再骨折導(dǎo)致再入院率較PVP高。Kim等[8]用尸體作為研究對象，進(jìn)行PVP與PKP生物力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)在對灌注骨水泥的椎體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時PKP椎體高度丟失較PVP明顯。通過對VCF患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有行PVP治療的老年患者在術(shù)后均會出現(xiàn)病椎高度不同程度丟失，但無明顯的腰背部疼痛主訴，而真正再發(fā)劇烈的腰背部疼痛患者較少，一旦出現(xiàn)，則需考慮是否病椎再骨折或其他椎體骨折的可能。故本研究比較2組患者術(shù)后病椎高度丟失的動態(tài)變化，對預(yù)防病椎再骨折的發(fā)生及對病椎再骨折的早期干預(yù)有重要意義。

表1 骨水泥彌散組和團(tuán)塊組術(shù)前臨床資料及術(shù)后影像學(xué)資料比較

表2 骨水泥彌散組與團(tuán)塊組VAS評分及Cobb角比較

表3 骨水泥彌散組與團(tuán)塊組的性別、IVC、骨水泥滲漏比較

骨水泥在骨折椎體內(nèi)出現(xiàn)不同形態(tài)的原因尚未研究清楚，但很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)IVC的存在是導(dǎo)致骨水泥呈團(tuán)塊狀分布的重要原因之一[5,9-10]。IVC現(xiàn)象最早是由Maldague等[11]提出，他們對脊柱骨折合并IVC患者進(jìn)行組織學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)骨缺血壞死是IVC的形成機(jī)理。Heo等[9]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)合并IVC的椎體發(fā)生壓縮骨折時椎體的壓縮程度較無合并IVC椎體大，且IVC的存在使骨水泥優(yōu)先填充腔隙導(dǎo)致其他區(qū)域填充不足，故當(dāng)骨水泥灌入合并IVC的椎體內(nèi)更易出現(xiàn)與周圍松質(zhì)骨無滲入的團(tuán)塊形狀。本研究結(jié)果提示30例骨水泥團(tuán)塊組有28例術(shù)前合并存在IVC，而49例彌散組僅有8例合并IVC，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.000)，這一結(jié)果也與上述學(xué)者研究結(jié)論一致。骨水泥呈團(tuán)塊狀分布的原因還可能與術(shù)中骨水泥推注速度以及患者本身的骨質(zhì)疏松情況有關(guān)。骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，病椎骨小梁間隙大，骨水泥在椎體內(nèi)流動的阻力小，則骨水泥的擴(kuò)散速度越快、范圍越廣，更易形成犬牙交錯的彌散狀分布填充在椎體網(wǎng)狀松質(zhì)骨內(nèi)。

Niu等[12]回顧性研究121例行PKP治療的單節(jié)段VCF患者的臨床資料，認(rèn)為骨水泥團(tuán)塊狀分布與骨折椎體高度恢復(fù)率是影響PKP術(shù)后椎體再骨折的2個主要危險因素。本研究結(jié)果表明骨水泥彌散組術(shù)后6個月的椎體高度丟失率較團(tuán)塊組明顯下降，術(shù)后6個月的VAS評分值也較團(tuán)塊組下降，說明骨水泥團(tuán)塊狀分布是影響術(shù)后椎體高度丟失的高危因素，與Niu等的結(jié)果一致。本研究中彌散組的骨水泥灌注量為（5.41±0.73）m L，較團(tuán)塊組(4.54±0.83)m L大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.001)，可能是彌散組的術(shù)后椎體高度丟失率較團(tuán)塊組低的原因之一。Chen等[13]認(rèn)為病椎內(nèi)骨水泥灌注量較低是術(shù)后病椎高度丟失的重要風(fēng)險因素。Clark等[3]也同樣發(fā)現(xiàn)骨水泥有無接觸病椎上下終板將影響PVP術(shù)后病椎高度丟失率，建議脊柱外科醫(yī)師在行PVP時應(yīng)足量、充分灌注骨水泥，使得骨水泥在骨折椎體內(nèi)均勻分布并且能夠接觸到上下終板，同時骨折椎體內(nèi)骨水泥的足量填充能夠抵抗椎體的塌陷并且在有效恢復(fù)椎體高度和減少再骨折發(fā)生方面起到一定的作用。

胡華等[14]回顧性研究126例行PKP術(shù)治療VCF患者術(shù)后發(fā)生椎體高度丟失的影響因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)前椎體壓縮程度也是影響術(shù)后椎體高度丟失的重要因素。椎體壓縮程度越嚴(yán)重，脊柱椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和完整性越差，椎體能承受縱向壓縮負(fù)荷的能力越差，術(shù)后發(fā)生椎體高度丟失的可能性越大。本研究中骨水泥彌散組的骨折椎體壓縮率較團(tuán)塊組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.019)，這可能也是彌散組的術(shù)后椎體高度丟失率較團(tuán)塊組小的原因之一。

雖然本研究設(shè)置了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但還存在一些不足和缺陷。第一，本研究納入的病例數(shù)較少，研究結(jié)論需要遠(yuǎn)期大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實；第二，本研究對象多為老年患者，常常合并其他慢性疾病需服用降壓、降糖等藥物，無法排除藥物對術(shù)后椎體高度丟失的影響；第三，本研究為回顧性臨床研究，故未來需要前瞻性研究進(jìn)一步明確術(shù)后椎體高度丟失的危險因素。

綜上所述，本研究結(jié)果表明骨水泥團(tuán)塊狀分布類型是影響術(shù)后骨折椎體高度丟失的重要危險因素，建議對于骨水泥呈團(tuán)塊狀分布的患者進(jìn)行術(shù)后密切隨訪觀察，囑其適當(dāng)減少術(shù)后日?；顒恿恳约把娱L抗骨質(zhì)疏松治療時間以減少術(shù)后椎體再壓縮或再骨折的可能性。

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Relation between Bone CementDispersion Typeand Fractured VertebralHeight Lossafter PercutaneousVertebroplasty

Lin Shangjin,LinWeilong,Yang Fengjian,Chen Cong,Xu Yueyang,Pan Yixiao,Fan Yongqian*
DepartmentofOrthopaedics,Huadong HospitalA ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To investigate the relationship betweenbonecementdispersion typesand fractured vertebralheight loss after percutaneous vertebroplasty(PVP).Methods A retrospective analysiswasmade to the clinical data of 79 elderly patientsw ith singlesegmentvertebralcompression fractureundergoing PVPduring theperiod from June1,2012 to June1,2016; according to the X-ray radiographsand CT scans,allsubjectswere divided into 2 groups:mass type group[=30,average age:(79.5±8.6)years]and diffusion type group[=49,average age:(76.0±8.8)years];the fractured vertebral height compression rate,the volume of bone cement filled,the operation time length,the fractured vertebralheight restoration rate, 6-month postoperativevertebralheightloss rate,thepostoperative localCobb angleand bone cement leakage rate in the2 groups were recorded respectively and a comparative study wasmade.Results Therewasno significantdifference in age,sex,body mass index,the levelsof serum calcium and phosphorus,bonemineraldensity,fractured vertebralheight restoration rate and postoperative local Cobb angle between the 2 groups(>0.05)while the preoperative fractured vertebralheightcompression rate and postoperative vertebral height loss rate in diffusion type group were significantly lower than those inmass type group (<0.05).Conclusions Bone cementmassdispersionmaybean importantrisk factor for fractured vertebralheightlossafterPVP.

bone cementdispersion;percutaneousvertebroplasty(PVP);vertebralheight loss

2017-03-20）

（本文編輯：鄧春光）

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會課題(140612111756534);上海市自然科學(xué)基金項目(15411951500);上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)(2015ZB0501)

范永前，電子信箱:from24@sina.com

*Corresponding author:Fan Yongqian,E-mail:from24@sina.com