薛麗+鮑宏剛+楊溢彬

【關(guān)鍵詞】血鈉；輕度偏低；意識障礙

【中圖分類號】R444 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.07..02

隨著人口的老齡化，心臟病患病率明顯增加，心力衰竭的發(fā)生率亦相應(yīng)增加，利尿藥是治療心力衰竭的主要治療用藥，再加上心衰時(shí)老年人飲食差，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。由于老年人多器官功能衰退，各器官代償能力下降，對低鈉血癥的耐受性差，老年人突然出現(xiàn)的意識障礙要警惕低鈉性腦病。低鈉血癥引起的意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床上時(shí)有出現(xiàn)[1]。我院收治了2例使用利尿劑2～3天后，血鈉僅有輕度下降，即突然出現(xiàn)了意識不清，值得臨床重視，以免造成漏診或誤診，延誤了治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，女性、84歲，間斷胸憋8年、氣短3天伴腹瀉1天于2013年8月12日入我科。8年前患急性前壁心肌梗死，并于前降支植入支架，入院前3天氣短明顯，不能平臥，雙下肢浮腫，尿量減少，入院前1天大便10余次。查體除雙下肢浮腫外，無特殊。心電圖示：竇性心律，陳舊性前壁心肌梗死，慢性冠狀動脈供血不足。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支架術(shù)后、心功能Ⅵ級。入院后每天給以靜推速尿、靜點(diǎn)硝酸甘油擴(kuò)血管等抗心衰及抗炎治療。于15日氣短明顯緩解，可平臥，于上午11時(shí)50分家人發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠，5 min后突然出現(xiàn)全身抽搐、意識不清、呼之不應(yīng)，靜推安定10 mg后抽搐停止，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，雙肺可聞及痰鳴音。由于患者近日食欲差、腹瀉、利尿，意識不清考慮低鈉血癥的可能性大，急抽血電解質(zhì)送檢，并靜點(diǎn)3%的高滲鹽水，同時(shí)靜點(diǎn)喘定治療，靜點(diǎn)100 ml后患者意識恢復(fù)正常，呼吸困難好轉(zhuǎn)。1小時(shí)送檢電解質(zhì)結(jié)果回報(bào)：鉀、鈣、二氧化碳結(jié)合力、磷鎂均正常，氯輕度偏低為

97.4 mmol/l、鈉輕度偏低為134.4 mmol/L。

例2，患者女性、78歲，主因間斷心前區(qū)憋悶、氣短1月加重6小時(shí)2015年11月22日入我科。既往有高血壓、糖尿病、腦梗塞病史。查體：血壓：130/80 mmHg，意識清楚，頸靜脈充盈，雙下肺少量濕性啰音，雙下肢可凹性水腫，左側(cè)肢體肌力均為Ⅱ級，余無特殊。心電圖示：竇性心律，廣泛心肌供血不足。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅵ級。入院后給以降壓、降糖、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療，入院時(shí)化驗(yàn)電解質(zhì)：鉀4.32 mmol/L、鈉137.3 mmol/L、氯102.3 mmol/L，于次日晚21時(shí)突然出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，瞳孔等大等園，對光反射靈敏，呼吸正常，血壓正常，無新出現(xiàn)的病理征，急查電解質(zhì)鉀

3.08 mmol/L、鈉135.2 mmol/L、氯99 mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞正常，餐后3小時(shí)血糖11 mmol/L，排除低血糖及高滲昏迷，請神經(jīng)內(nèi)科會診，新的腦卒中可能性不大，白細(xì)胞正常，暫不考慮感染性腦病，昏迷原因不清。患者家屬情緒不穩(wěn)定，鑒于此種原因及近日患者進(jìn)食差，又連續(xù)2天靜脈使用托拉塞咪及口服螺內(nèi)酯利尿，目前血鈉偏低，隨給以靜點(diǎn)3%高滲鹽水100 ml后，患者意識轉(zhuǎn)清，能正確回答問題。

2 討 論

臨床上心臟病患者，一旦出現(xiàn)心力衰竭，利尿藥的使用必不可少，容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能障礙，本組兩個(gè)病例血鈉輕度偏低即出現(xiàn)意識障礙，說明老年人的低鈉更容易導(dǎo)致腦病的發(fā)生。

2.1 低鈉血癥

診斷依據(jù)為血清鈉離子含量檢測值不足135.0 mmol/L，屬于臨床常見疾病，有報(bào)道顯示60%以上為醫(yī)院獲得性。低鈉血癥臨床癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，多以神經(jīng)系統(tǒng)為主，既與低鈉血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，更與血鈉濃度改變的速度密切相關(guān)[2]。心衰患者本身大多存在食欲下降，鹽的攝入量可能不足，再加上心衰的治療，大多使用利尿劑，由于利尿劑的應(yīng)用，低鈉血癥發(fā)生的速度較快，細(xì)胸外滲透壓水平明顯降低，大量水份由細(xì)胞外移動至細(xì)胞內(nèi)，有時(shí)超出了腦細(xì)胞的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。常見癥狀為反應(yīng)遲頓、嗜睡、昏迷、抽搐，也有部分患者表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐等消化道癥狀，個(gè)別患者同時(shí)伴有呼吸困難等。

2.2 血鈉輕度偏低的低鈉血癥

大多數(shù)患者并無臨床癥狀，僅在化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)血清鈉濃度在115～120 mmol/L時(shí)，可能會出現(xiàn)頭痛、嗜睡，當(dāng)血清鈉繼續(xù)下降可引起抽搐、昏迷和呼吸困難。臨床癥狀輕重取決于低鈉發(fā)生的程度和速度。老年人對低鈉血癥較敏感，低鈉并不很重，卻能引起神經(jīng)精神癥狀[3]。但血鈉在135 mmol/L左右即出現(xiàn)意識障礙實(shí)屬少見。本組2例患者均為老年，入院時(shí)食欲差，血鈉正常，使用2～3天利尿劑后，血鈉只有輕度下降，且意識障礙發(fā)生前亦無惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀，意識不清為突然發(fā)生，第一例還伴有抽搐、呼吸困難。這可能的原因?yàn)椋孩倮騽┑氖褂弥卵c在短時(shí)間內(nèi)較快丟失。②老年人多種器官功能減退，自身調(diào)節(jié)能力差。因此，老年人在治療心衰時(shí)，利尿劑的使用應(yīng)注意從小劑量開始，密切觀察尿量的變化，一旦出現(xiàn)意識的改變，首先要想到低鈉的可能，值得臨床高度重視，以免發(fā)生誤診，延遲治療，影響預(yù)后。

2.3 低鈉血癥的治療

血鈉濃度的速度、程度，是決定低鈉血癥處理方式的關(guān)鍵，當(dāng)血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速下降，為急性低鈉血癥，而48小時(shí)以上或更長時(shí)間為慢性低鈉血癥[4]。急性的有癥狀的低鈉血癥，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀必須立即處理，給予緩慢靜點(diǎn)3%的氯化鈉溶液，以緩解神經(jīng)精神癥狀。速度不可過快，以免加重心衰，補(bǔ)鹽量根據(jù)缺鈉的情況而定。延遲糾正可造成持續(xù)性腦水腫，導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷和死亡。而慢性無癥狀或輕度的低鈉血癥則不必緊急治療、過快糾正，可口服鹽膠囊等予以治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫秀巧，張立紅，王 巍.意識障礙要警惕低鈉性腦病[J].臨床薈萃，2003，18（5）：285.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]第14版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2013：941-942.

[3] 詹劍鋒.垂體后葉素致低鈉血癥46例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004，5（2）：25.

[4] 李振華，殷曉明.老年患者低鈉血癥50例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（9）：1708.

本文編輯：吳宏艷endprint