王衛(wèi)香，魏立，關(guān)珂，張文平，劉豹，陳永春（.河南省人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，河南 鄭州 45000；.河南省人民醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 45000；.河南省人民醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 45000）

近年來(lái)，肺移植已經(jīng)成為公認(rèn)的治療終末期肺實(shí)質(zhì)或肺血管疾病的有效措施［1］?，F(xiàn)代醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)由若干角色交織而成的有機(jī)整體，角色之間難以相互替代，與之匹配的治療手段也難以相互替代。移植肺的成功離不開(kāi)肺移植團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作戰(zhàn)，營(yíng)養(yǎng)治療雖然不作為肺移植術(shù)后的主要矛盾，但常貫穿于整個(gè)治療及隨訪過(guò)程中，需要專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行全程指導(dǎo)。本研究通過(guò)對(duì)10例肺移植患者圍術(shù)期所給予不同程度的營(yíng)養(yǎng)支持，觀察肺移植患者不同的營(yíng)養(yǎng)支持效果，以及不同的臨床結(jié)局。從營(yíng)養(yǎng)的角度進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，以期為臨床提供一定的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2015年9月-2017年6月在河南省人民醫(yī)院共完成肺移植手術(shù)10例，其中男性8例，女性2例；年齡27～65歲，平均年齡為（45.0±12.8）歲?；颊咴l(fā)病為肺間質(zhì)纖維化者5例，塵（矽）肺患者4例，慢阻肺患者1例。其中術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6例，患者均接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。因急診手術(shù)或其他原因無(wú)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的4例。10例患者術(shù)后均由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師協(xié)同主管醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。整個(gè)圍術(shù)期規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)包括術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、判斷、營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)估、預(yù)判、膳食指導(dǎo)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplement， ONS），術(shù)后早期的腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)、ONS、術(shù)后后期的飲食干預(yù)及居家營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)［2］?，F(xiàn)選取其中1例患者為例，闡述圍術(shù)期完整的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。

塵肺患者，男性，28歲，擇期手術(shù)患者。術(shù)前患者肺功能檢查回示：極重度混合型通氣功能障礙，小氣道功能減低，肺總彌散量重度減少，單位彌散量中度減少。低流量吸氧改善長(zhǎng)期慢性缺氧情況。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持2周后，行同種異體右側(cè)單肺移植。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

1.2.1 術(shù)前綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：長(zhǎng)期膳食史調(diào)查顯示，該患者膳食結(jié)構(gòu)失衡，相對(duì)單一，以碳水化合物為主，不吃肉，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足；72小時(shí)膳食史回顧，近3天日均能量攝入約3 347.2kJ，蛋白質(zhì)不足30 g/d。近期進(jìn)食量較平時(shí)減少約40%。

體重調(diào)查：身高170 cm，術(shù)前2周體重為45.9 kg，體重指數(shù)（body mass index， BMI）為 15.9 kg/m2，體脂肪率10.9%，近3個(gè)月體重丟失約5 kg。

生化檢查：前白蛋白173 mg/L，白蛋白39.6 g/L，總蛋白71.1 g/L，血紅蛋白132 g/L。NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為5分。

營(yíng)養(yǎng)學(xué)判斷：重度營(yíng)養(yǎng)不良；低蛋白血癥；存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持原則和方法：患者術(shù)前處于體重快速丟失期，宜盡快使其脫離體重快速丟失、營(yíng)養(yǎng)狀況下降。預(yù)設(shè)目標(biāo)：術(shù)前體重增加至48 kg或前白蛋白增加至200 mg/L以上。術(shù)前2周，營(yíng)養(yǎng)師制定食譜，營(yíng)養(yǎng)食堂依照食譜供餐。營(yíng)養(yǎng)支持途徑為日常膳食，輔以O(shè)NS，同時(shí)間斷地聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。患者術(shù)后72小時(shí)以內(nèi)，嚴(yán)格限制液體入量，腸外營(yíng)養(yǎng)為主，主要營(yíng)養(yǎng)素包括糖類、脂肪乳劑、復(fù)合維生素類。術(shù)后第1天起，靜脈輸注人血白蛋白20 g/d，術(shù)后第6天停用。術(shù)后第2天開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)液，1882.8 kJ/d。72小時(shí)后入液量適當(dāng)放寬，嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，逐步實(shí)現(xiàn)了患者流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯的有序過(guò)渡。其他患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑與此相同，能量和蛋白質(zhì)等主要營(yíng)養(yǎng)底物依據(jù)體重和病情變化酌情調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后早期死亡患者2例（占20%），死亡原因分別為多臟器功能衰竭（術(shù)后存活36天）和肺部感染（術(shù)后存活30天）。其余患者均順利出院，術(shù)后平均住院時(shí)間為（29.5±6.4）天（23～44天）。對(duì)存活的8例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組術(shù)后平均住院時(shí)間為（26.3±2.7）天，術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組術(shù)后平均住院時(shí)間為（32.8±7.7）天，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.16）。

營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)用人體脂肪成分分析儀對(duì)本例患者進(jìn)行體成分測(cè)量，術(shù)前2次，術(shù)后1次體成分分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者體成分分析結(jié)果

3 討 論

擬行肺移植的患者多因長(zhǎng)期疾病而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)并累及免疫系統(tǒng)，甚至影響呼吸肌功能，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)［3］。營(yíng)養(yǎng)師對(duì)移植患者不同階段制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案十分重要［4-6］。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，盡量促使體重恢復(fù)至正常范圍或接近正常下限，使患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備盡量充足，為手術(shù)提供營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)［7］。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)師要對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提前做好術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療工作的溝通（特別是禁忌、常見(jiàn)誤區(qū)），以提高術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的依從性和效果。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的有序過(guò)渡，可以使患者在應(yīng)用多種胃腸道不良反應(yīng)藥物的前提下，始終保持良好的食欲，使其擁有良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，從而有助于患者順利渡過(guò)感染和排異的難關(guān)，同時(shí)縮短術(shù)后住院日。本研究中存活患者術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組術(shù)后平均住院時(shí)間短于術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量太小有關(guān)，也與肺移植受著手術(shù)時(shí)間的先后有關(guān)。對(duì)于前期手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師界定的出院標(biāo)準(zhǔn)更謹(jǐn)慎。

術(shù)后早期（術(shù)后72小時(shí)）限液非常重要，通常要求總液體量限制在3 000 ml以內(nèi)（個(gè)體化），以防止新肺再灌注損傷和水腫失功［8］。此階段應(yīng)用大量抗感染和他克莫司、嗎替麥考酚酯等抗排異藥物，胃腸道負(fù)擔(dān)會(huì)很重，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不過(guò)分追求目標(biāo)量，以防止胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生（腹瀉/腹脹）。術(shù)后第4～6天，入液量可適當(dāng)放寬，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療的總原則應(yīng)以恢復(fù)和保護(hù)腸道功能為前提，盡可能兼顧營(yíng)養(yǎng)需求。在堅(jiān)持上述原則基礎(chǔ)上，沒(méi)有定法，以患者的狀態(tài)，靈活掌握。術(shù)后第7天之后，如果患者恢復(fù)可，氧合指數(shù)好，胸片清楚，將不再需要限液利尿。當(dāng)前的臨床治療重點(diǎn)，在于患者進(jìn)入排異高風(fēng)險(xiǎn)期，免疫抑制藥物會(huì)逐步起作用，感染并發(fā)癥成為可能，各種藥物不良反應(yīng)也會(huì)逐步顯現(xiàn)。Lau等［9］繪制的肺移植術(shù)后并發(fā)癥時(shí)間分布圖顯示，術(shù)后胃腸道并發(fā)癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）的發(fā)生時(shí)間大概出現(xiàn)在術(shù)后第1周之后［9-10］，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院胸外科指出術(shù)后1周出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率約為50%。此階段營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)流質(zhì)飲食（含ONS營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）、半流質(zhì)飲食、軟飯、普食的有序過(guò)渡，使患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)維持在較理想的狀態(tài) （術(shù)后1周血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，提示可能是因?yàn)槿胍毫糠艑挘合♂尩慕Y(jié)果），為患者提供較好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，為移植肺的成功增加籌碼。

肺移植術(shù)后患者因應(yīng)用大量的抗感染藥物和免疫抑制劑，會(huì)導(dǎo)致食欲的改變。關(guān)于患者的食欲問(wèn)題，我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到：① 食欲是主觀信號(hào)，不是客觀依據(jù)。倘若一個(gè)人處于完全健康狀態(tài)，食欲可能反映真實(shí)需求。反之，肥胖、疾病狀態(tài)下，食欲往往不是真實(shí)的反應(yīng)。② 肺移植術(shù)后的患者往往會(huì)高估自己的食欲，胃腸道供氧改善，會(huì)出現(xiàn)報(bào)復(fù)性飲食，尤其長(zhǎng)期的禁食之后，而此時(shí)的消化道、消化腺弱于平時(shí)的健康狀況。③ 作為營(yíng)養(yǎng)師，應(yīng)將食欲看做主觀訴求，要結(jié)合病程，腸鳴音，腸蠕動(dòng)，能夠正確地預(yù)判胃腸道、消化腺的功能，最好保持患者輕微的饑餓感（但要排除低血糖可能）。

肺移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括臨床醫(yī)護(hù)、藥師、呼吸治療師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等的協(xié)同作戰(zhàn)。肺移植前需要具有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師全面分析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使主管醫(yī)師了解可能存在的與移植相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)禁忌證，并治療術(shù)前術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥［9］。營(yíng)養(yǎng)師也要堅(jiān)持每天查房，與臨床醫(yī)護(hù)加強(qiáng)交流，及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)，向其負(fù)責(zé)，做好主管醫(yī)生的輔助支持工作。進(jìn)而才能主動(dòng)性地在藥源性肝腎損傷、胃腸功能減退和營(yíng)養(yǎng)需求等因素之間，尋找動(dòng)態(tài)平衡點(diǎn)。