練巧燕，徐鑫，韋兵，郝哲學(xué)，肖東，黃丹霞，李璇，巨春蓉（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

肺移植作為終末期肺疾病唯一而有效的治療手段［1-2］，近年來(lái)手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)迅速。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于肺移植術(shù)中及術(shù)后并發(fā)心室顫動(dòng)（室顫）的報(bào)道很少。在國(guó)外文獻(xiàn)中，通過(guò)檢索美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，未見相關(guān)報(bào)道；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，2013年無(wú)錫市人民醫(yī)院肺移植中心報(bào)道了3例肺移植患者在術(shù)后早期因室顫而死亡［3］，目前尚無(wú)合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的肺移植患者的報(bào)道資料?，F(xiàn)報(bào)道廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例矽肺并甲亢的患者在肺移植術(shù)中及術(shù)后反復(fù)室顫并成功救治的病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其高危因素，以期對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)，提高手術(shù)成功率。

1 資料與方法

1.1 患者資料：患者男性，69歲，煤礦工人，吸煙史20余年，10支/天，23年前經(jīng)職業(yè)病防治所確診為矽肺。2017年1月13日以“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，氣促5年，加重2天”為主訴至本院住院?；颊咦栽V心悸、失眠，無(wú)怕熱多汗，無(wú)手抖、煩躁，大便1次/天，近1年來(lái)體重下降5 kg。

入院后查體：吸空氣條件下脈搏血氧飽和度（SpO2）為0.93，口唇無(wú)發(fā)紺，呼吸稍促，呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診濁音，聽診雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在吸氣末濕啰音；無(wú)凸眼，無(wú)手抖，甲狀腺無(wú)腫大，心率118次/分，律齊，無(wú)震顫，未聞及雜音，雙下肢無(wú)浮腫。查甲狀腺激素水平提示甲狀腺功能亢進(jìn)（表1），甲狀腺自身抗體陰性，甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。常規(guī)心電圖提示偶發(fā)室早，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）提示頻發(fā)室性早搏（占總心搏數(shù)1.4%），偶發(fā)房性早搏（占總心搏數(shù)0.2%）。冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）中段近50%～70%狹窄，余血管無(wú)病變；右心導(dǎo)管提示肺動(dòng)脈壓42 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心臟彩超提示右心室（right ventricle，RV）17 mm、右心房（right atrium， RA）27 mm，無(wú)心臟瓣膜病變，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）72%。

表1 患者甲狀腺功能的變化

1.2 診療經(jīng)過(guò)：患者入院后經(jīng)內(nèi)分泌科診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），予抗甲亢藥物（甲巰咪唑10 mg，每日1次）、高選擇性β受體阻滯劑（比索洛爾2.5 mg，每日1次）及輔酶Q10 10 mg，每日3次治療。經(jīng)過(guò)治療，2個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能正常（表1），心率為84次/分（圖1），遂停用甲巰咪唑，繼續(xù)予比索洛爾及輔酶Q10治療至術(shù)前。于2017年4月13日在本院行左肺移植術(shù)，手術(shù)開始后1小時(shí)40分鐘取出舊肺時(shí)患者出現(xiàn)室顫，血壓40/30 mmHg，立即予心臟按壓、心內(nèi)除顫（20 J）、腎上腺素1 mg搶救，患者恢復(fù)竇性心律，但2分鐘后再次出現(xiàn)室顫，再次予心臟按壓、心內(nèi)除顫（20～30 J）、腎上腺素（累計(jì)10 mg）、胺碘酮150 mg、碳酸氫鈉（累計(jì)250 ml）等搶救，30分鐘后患者恢復(fù)竇性心律，后予靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation， VA-ECMO）輔助治療，直至手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）后給予主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）及胺碘酮 （1 mg/min）維持治療。術(shù)后6小時(shí)患者再次出現(xiàn)室顫、血壓下降，予胸外按壓、非同步直流電除顫（雙向波200 J）、腎上腺素1 mg靜推，約3分鐘后恢復(fù)竇性心率，后予胺碘酮150 mg靜脈注射，并予胺碘酮（1 mg/min）維持治療及置入臨時(shí)起搏器（輸出電壓3V），6小時(shí)后胺碘酮改為0.5 mg/min，1天后改為0.25 mg/min維持。術(shù)后第4天停用VA-ECMO，繼續(xù)予胺碘酮0.25 mg/min維持至術(shù)后第5天停用。術(shù)后第7天患者出現(xiàn)頻發(fā)室早，短陣室速，予胺碘酮150 mg靜脈注射20分鐘后恢復(fù)竇性心律（圖2），后繼續(xù)予1 mg/min維持治療及加用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾6.25 mg，12小時(shí)1次），根據(jù)心率情況將胺碘酮逐漸減量，患者病情逐漸穩(wěn)定，未再出現(xiàn)心律失常，術(shù)后第8天拔除IABP并停用胺碘酮。術(shù)后第10天拔除臨時(shí)起搏器，第11天轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入普通病房后予比索洛爾2.5 mg，每日1次，控制心率，患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第34天出院，門診隨診一般情況可。

圖2 術(shù)后1周短陣室速治療前后心電圖

3 討 論

3.1 肺移植與心律失常：關(guān)于肺移植術(shù)中出現(xiàn)的心律失常，目前尚無(wú)報(bào)道。肺移植術(shù)后的心律失常主要為房性心律失常如房速、房顫、房撲，其發(fā)生率為20%～40%［4-6］。對(duì)室性心律失常尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道，該患者在肺移植術(shù)中及術(shù)后反復(fù)室顫，可能的原因分析如下。

文獻(xiàn)報(bào)道肺移植術(shù)后出現(xiàn)房顫的高危因素為年齡（＞50歲）、特發(fā)性肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、左房增大、心臟舒張功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。┎∈罚?-7］。肺移植術(shù)前有冠心病的患者與無(wú)冠心病的患者手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)相同，但是前者在肺移植術(shù)后非致死性心血管事件發(fā)生率升高［8］，目前尚無(wú)關(guān)于肺移植手術(shù)致室顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析研究，根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，可推斷本例患者的肺動(dòng)脈高壓及年齡有可能是誘發(fā)患者出現(xiàn)室顫的高危因素。

3.2 甲亢與心律失常：本例患者既往有甲狀腺功能亢進(jìn)病史。甲狀腺功能亢進(jìn)癥定義為血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。循環(huán)中過(guò)量的甲狀腺激素可通過(guò)調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄及增加心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性，影響心臟的正常電生理活動(dòng)及心肌的收縮舒張功能［9］。因此，甲亢可以導(dǎo)致心律失常及心肌收縮率改變。甲亢性心臟病導(dǎo)致的心律失常主要為快速性房型心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫等。甲亢合并室顫的發(fā)生率很低，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，均為個(gè)案報(bào)道。早在1968年，Wolfson等［10］報(bào)道了1例12歲女童在行鼻部小手術(shù)時(shí)出現(xiàn)室顫，后來(lái)回顧性診斷為甲亢；2003年Boccalandro等［11］在Lancet報(bào)道了1例24歲的中國(guó)人在清晨因四肢乏力就診，在就診過(guò)程中出現(xiàn)室顫，后證實(shí)原發(fā)病為甲亢并低血鉀周期性麻痹、并低鎂、低磷血癥；2010年Ando等［12］對(duì)700多例毒性彌漫性甲狀腺腫?。℅raves）患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)室顫，而吸煙史為其高危因素。后來(lái)也陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道類似病例，文獻(xiàn)報(bào)道中甲亢合并室顫主要有以下特點(diǎn)：血清游離甲狀腺激素（FT3、FT4）明顯升高、促甲狀腺激素（TSH）明顯降低、合并甲亢周期性麻痹及電解質(zhì)紊亂或有房顫病史等。Selmer等［13］在一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢（血清TSH低于正常水平，F(xiàn)T3、FT4在正常范圍內(nèi)）的患者房顫的發(fā)生率比正常人增加約40%。Collet等［14］也發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢的患者房顫的發(fā)生率比正常人增加41.5%，尤其是TSH＜0.1 mU/L的患者因房顫而死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。上述研究說(shuō)明，在甲狀腺功能異常的患者中，心律失常的發(fā)生除了與FT3、FT4對(duì)心肌的毒害作用相關(guān)，還與TSH相關(guān)，TSH水平越低，發(fā)生心律失常的可能性越大。本例患者術(shù)前3個(gè)月行生化檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)TSH明顯下降，F(xiàn)T3、FT4明顯升高，當(dāng)時(shí)患者臨床除了心率增快之外，無(wú)臨床典型甲亢癥狀及體征。對(duì)該患者予抗甲狀腺藥物及輔酶Q10保護(hù)心臟治療，2個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能已恢復(fù)正常且常規(guī)心電圖無(wú)心律失常表現(xiàn)。查患者術(shù)后1天TSH在正常值下限，結(jié)合術(shù)前FT3、FT4對(duì)心肌的持續(xù)毒害作用，考慮患者術(shù)中室顫與甲狀腺功能異常、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激相關(guān)。術(shù)后1周患者再次出現(xiàn)室性心律失常，可能由于重大手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激導(dǎo)致中樞抑制引起TSH分泌減少，以及缺血/再灌注損傷、圍術(shù)期使用大量糖皮質(zhì)激素（500 mg/d）及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司）對(duì)心臟疊加損害的結(jié)果。

惡性心律失常的主要誘因包括低血容量、缺氧、酸/堿中毒、低/高鉀血癥、低/高血糖。本例患者出現(xiàn)反復(fù)室顫為多因素的結(jié)果，主要考慮為在甲亢病史的基礎(chǔ)上合并高齡、吸煙史、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⑹中g(shù)應(yīng)激、低血壓、酸中毒、低溫、缺血/再灌注損傷等高危因素。本例患者在肺移植術(shù)中及術(shù)后反復(fù)室顫，予以心肺復(fù)蘇、電除顫、VA-ECMO、IABP、臨時(shí)起搏器及相關(guān)藥物成功救治，于術(shù)后34天出院。患者有甲亢、冠心病史，經(jīng)歷肺移植手術(shù)重大創(chuàng)傷及反復(fù)室顫，經(jīng)各相關(guān)科室的同心協(xié)力治療后，現(xiàn)患者恢復(fù)良好，其預(yù)后需要繼續(xù)密切跟蹤隨訪。

通過(guò)對(duì)此病例的成功診治，我們的體會(huì)是，雖然甲亢本身不屬于肺移植的禁忌證，但對(duì)于合并甲亢的患者，術(shù)前一定要積極干預(yù)，規(guī)范治療后定期復(fù)查甲狀腺功能及心臟受累情況，擬行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估甲狀腺功能及心律情況，不僅使甲亢得到有效控制、基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常，而且，也要積極干預(yù)由于甲亢本身對(duì)心肌造成的損害。另外，術(shù)前應(yīng)做好預(yù)案，準(zhǔn)備好搶救設(shè)施，術(shù)中操作需加倍小心從而減少引起惡性心律失常的其他誘因，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)致死性的突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)冷靜判斷、緊急處理，從而降低肺移植術(shù)后病死率、減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，使患者獲益更多。