李洲斌，泮輝，方程，林雙，施科達(dá)，鄭楚天，韓威力（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心，浙江 杭州 310003）

1963年，美國(guó)密西西比大學(xué)James Hardy醫(yī)生進(jìn)行了第1例人類(lèi)肺移植嘗試［1］。20年后，多倫多大學(xué)Cooper醫(yī)生在1983年成功地為1例肺纖維化患者施行單肺移植［2-3］，受體術(shù)后生存6年半余，標(biāo)志了現(xiàn)代肺移植的開(kāi)端。截止2016年6月30日，全世界已完成60 107例成人臨床肺移植手術(shù)［4］，移植相關(guān)技術(shù)發(fā)展成熟，移植療效明確。接受肺移植手術(shù)后患者能達(dá)到長(zhǎng)期生存，并且擁有良好的生活質(zhì)量。

目前，我國(guó)共有20余家醫(yī)院具有臨床肺移植資質(zhì)，單肺、雙肺以及肺葉移植手術(shù)等均已成功開(kāi)展。中國(guó)肺移植已經(jīng)逐漸融入國(guó)際大家庭，2016年全國(guó)肺移植手術(shù)數(shù)量為204例，至2016年底全國(guó)肺移植總量為938例，移植經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)得到了國(guó)際心肺移植界的高度認(rèn)可。

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心成立于2016年6月1日，是浙江省唯一具有肺移植專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的終末期肺病診治中心。2016年8月-2016年12月，肺移植中心在5個(gè)月內(nèi)即完成5例肺移植手術(shù)，在2016年全年肺移植手術(shù)總量中位居全國(guó)第5。2016年6月-2017年6月底，中心成立1年內(nèi)總計(jì)完成肺移植13例，移植手術(shù)成功率為100%，患者術(shù)后3個(gè)月存活率為83.3%，接近國(guó)際先進(jìn)水平。

作為一個(gè)新成立的肺移植中心，在臨床工作起步階段克服了移植經(jīng)驗(yàn)不足，人員短缺等實(shí)際困難，短短1年內(nèi)治療效果已達(dá)到了國(guó)際水平，這與中心成立后新型管理與運(yùn)營(yíng)模式密切相關(guān)。本文將對(duì)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心在起步階段的工作模式進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

1 順應(yīng)移植大方向，組建肺移植團(tuán)隊(duì)

多器官移植是衡量大型公立醫(yī)院綜合實(shí)力的重要標(biāo)桿，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的多器官移植中心之一，肝移植、腎移植數(shù)量位居全國(guó)前列。肝腎聯(lián)合移植患者術(shù)后存活17年，創(chuàng)全國(guó)最長(zhǎng)記錄，胰腎聯(lián)合移植患者術(shù)后已存活18年，保持亞洲最長(zhǎng)記錄。

肺移植是多器官移植中必不可少的組成部分。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院具有浙江省唯一的肺移植專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院早在1999年就成功開(kāi)展了肺移植術(shù)，創(chuàng)下當(dāng)時(shí)省內(nèi)第一、國(guó)際領(lǐng)先。但自2010－2013年共開(kāi)展了4例肺移植，而后由于各種原因工作陷入停滯。2015年底，根據(jù)醫(yī)院多器官移植學(xué)科發(fā)展計(jì)劃，中國(guó)工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)組組長(zhǎng)鄭樹(shù)森院士親自委托心胸外科韓威力主任作為肺移植學(xué)科帶頭人，組建專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，搭建多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)，重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)院肺移植工作。肺移植團(tuán)隊(duì)成員均由優(yōu)秀的高度專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療人員組成，具備熟練的心胸外科手術(shù)技巧，豐富的危重患者管理經(jīng)驗(yàn)以及過(guò)硬的體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）實(shí)戰(zhàn)能力。

2 國(guó)際頂尖肺移植專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)

2016年1月-3月，韓威力主任及其帶領(lǐng)的移植團(tuán)隊(duì)骨干成員遠(yuǎn)赴加拿大多倫多總醫(yī)院（Toronto General Hospital，TGH）交流學(xué)習(xí)肺移植技術(shù)。TGH始建于1812年，是加拿大歷史最為悠久的醫(yī)院之一，醫(yī)院擁有全世界最大的肺移植中心，全球首例單肺移植就是在這里完成的。經(jīng)過(guò)30多年的經(jīng)驗(yàn)累積，TGH在肺移植的臨床和科研方面都形成了系統(tǒng)且成熟的體系。

在加拿大期間，團(tuán)隊(duì)得到了國(guó)際著名肺移植大師Shaf Kashavjee教授的親自指導(dǎo)，系統(tǒng)性學(xué)習(xí)了肺移植受體選擇、供肺維護(hù)、移植手術(shù)、術(shù)后管理及長(zhǎng)期隨訪的整個(gè)流程，系統(tǒng)掌握了肺移植的原理、評(píng)估體系、標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)技巧和術(shù)后康復(fù)管理。由于供體捐獻(xiàn)時(shí)間的不確定性，團(tuán)隊(duì)成員甚至有時(shí)會(huì)在凌晨接到移植手術(shù)通知。大家立即迅速整裝出發(fā)，頂著室外-30℃的嚴(yán)寒趕到醫(yī)院觀摩手術(shù)。每天晚上大家都分頭閱讀肺移植專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，定期輪流進(jìn)行讀書(shū)報(bào)告。只要覺(jué)得哪方面還有疑問(wèn)，大家立即聚集討論，力求迅速解決問(wèn)題。經(jīng)過(guò)廢寢忘食的學(xué)習(xí)，短短3個(gè)月內(nèi)移植團(tuán)隊(duì)全面掌握了目前最先進(jìn)的肺移植技術(shù)，并且結(jié)合自己所在醫(yī)院的條件和國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況形成了較為成熟和行之有效的肺移植診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)范。團(tuán)隊(duì)的認(rèn)真和努力獲得了加拿大當(dāng)肺移植專(zhuān)家的一致贊賞。

圖1 肺移植中心學(xué)科帶頭人韓威力主任與Shaf教授拍攝于加拿大TGH手術(shù)室

3 建立符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的新型管理模式

回國(guó)后在醫(yī)院王偉林院長(zhǎng)的支持和領(lǐng)導(dǎo)下，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心于2016年6月1日正式成立，成為浙江省歷史上第一個(gè)獨(dú)立的肺移植專(zhuān)業(yè)診治中心。

在籌備初期，學(xué)科帶頭人韓威力主任即確立要與醫(yī)院質(zhì)量管理部合作，采用能代表醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平的最新國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（joint commission international， JCI）醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)建立科室的工作管理模式。JCI是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，是全世界范圍內(nèi)驗(yàn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的國(guó)際“金字準(zhǔn)繩”。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是：最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)。 根據(jù)JCI要求，肺移植中心起步階段在科室制度、醫(yī)療流程與安全、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面制定了明確的制度和規(guī)程。

3.1 在科室制度方面：明確肺移植中心管理組織架構(gòu)與職能。實(shí)行院長(zhǎng)總負(fù)責(zé)制，由醫(yī)院院長(zhǎng)全面督導(dǎo)肺移植專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。肺移植中心主任在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)肺移植中心醫(yī)療與管理事務(wù)。設(shè)置肺移植中心工作秘書(shū)具體梳理與協(xié)調(diào)肺移植中心各部門(mén)工作流程，制定工作人員崗位職責(zé)并安排肺移植中心相關(guān)事務(wù)工作。

3.2 在醫(yī)療流程與安全方面：移植團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)國(guó)內(nèi)外的肺移植診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)范，結(jié)合本中心的實(shí)際情況，建立了移植前管理、圍術(shù)期管理、移植后期管理、長(zhǎng)期隨訪管理等一系列臨床制度。對(duì)于肺移植受體，制定了明確的受體選擇納入標(biāo)準(zhǔn)，并在患者入院后進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)狀態(tài)，社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估；同時(shí)進(jìn)行肺移植圍術(shù)期流程和移植知識(shí)宣教，告知移植受體知情同意信息，確?；颊吆图覍倌苓M(jìn)行有效反饋。

對(duì)于移植供肺，建立心臟死亡后器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death， DCD）/腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death， DBD）供體的篩選技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和倫理管理規(guī)范，制定詳細(xì)的供肺器官保護(hù)方案和供肺獲取手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程。要求移植團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范進(jìn)行供肺獲取手術(shù)操作，并在器官獲取術(shù)前、器官獲取后及移植前記錄供肺配型、移植適應(yīng)性等各項(xiàng)參數(shù)，并在移植前由醫(yī)患雙方共同簽署供肺移植適應(yīng)性確認(rèn)書(shū)，確保供肺移植安全。

移植術(shù)后受體管理規(guī)程指南包括制定受體術(shù)后管理流程、受體免疫抑制應(yīng)用方案及并發(fā)癥處理方案。必要時(shí)由多學(xué)科參與制定個(gè)體化治療模式，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。制定移植患者術(shù)后隨訪計(jì)劃，提供肺移植受者與活體肺移植供者的長(zhǎng)期醫(yī)療、生活與心理康復(fù)指導(dǎo)方案。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是要求通過(guò)醫(yī)療技術(shù)、患者服務(wù)、質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行測(cè)量、分析并應(yīng)用PDCA〔計(jì)劃（PLAN）、執(zhí)行（DO）、檢查（CHECK）、糾正（ADJUST）〕持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式來(lái)建立肺移植中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系及計(jì)劃，以不斷提高肺移植中心的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。移植中心每月召開(kāi)全體醫(yī)務(wù)人員參加的質(zhì)量會(huì)議，回顧分析當(dāng)月質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)，并且提出相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃。2017年度肺移植中心的臨床質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括肺移植術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)率和肺移植術(shù)后移植肺感染發(fā)生率。今年5月監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示術(shù)后患者移植肺感染發(fā)生率明顯增高，當(dāng)月質(zhì)量會(huì)議分析認(rèn)為與移植后患者院內(nèi)交叉感染相關(guān)，并立即由護(hù)理部制定移植患者保護(hù)性隔離措施。在隔離病房設(shè)置、醫(yī)護(hù)人員隔離操作、病房及日用品消毒、一次性醫(yī)療用品更換、患者及陪護(hù)人員保護(hù)性隔離宣教等方面及時(shí)做出明確規(guī)定整改并立即執(zhí)行。次月移植患者術(shù)后肺感染機(jī)率即顯著降低。

4 多學(xué)科聯(lián)合診治運(yùn)營(yíng)模式

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心的肺移植臨床工作實(shí)行全流程多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診治模式，其組成包括醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、心理服務(wù)、社會(huì)服務(wù)等各專(zhuān)業(yè)小組等。其中醫(yī)療小組實(shí)施肺移植供肺切取手術(shù)、受體手術(shù)、移植麻醉、體外循環(huán)、移植監(jiān)護(hù)與圍術(shù)期管理，肺移植受者術(shù)后并發(fā)癥診治等；護(hù)理小組實(shí)施肺移植受者圍術(shù)期護(hù)理工作；營(yíng)養(yǎng)小組實(shí)施肺移植受者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)治療。藥學(xué)小組參與制定與調(diào)整肺移植受體術(shù)后抗排異、抗感染等藥物治療方案與特殊用藥方案。心理服務(wù)小組提供肺移植受者術(shù)前、術(shù)后心理服務(wù)，保障心理康復(fù)。社會(huì)服務(wù)小組由社會(huì)志愿者團(tuán)體及社會(huì)保障部門(mén)人員組成，負(fù)責(zé)為肺移植受者提供社會(huì)服務(wù)與社會(huì)支持。

目前，肺移植尚處于起步階段，由4名專(zhuān)職肺移植醫(yī)師承擔(dān)肺移植相關(guān)手術(shù)操作，并負(fù)責(zé)肺移植受者術(shù)后管理，同時(shí)協(xié)調(diào)肺移植中心與其他科室和部門(mén)合作。

患者完善相關(guān)術(shù)前檢查后將組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療模式（multiple disciplinary team，MDT）聯(lián)合討論，評(píng)估受者手術(shù)適應(yīng)證、制定手術(shù)方案并對(duì)圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并提前做好應(yīng)對(duì)計(jì)劃。

肺移植術(shù)前，都需要監(jiān)護(hù)室醫(yī)師進(jìn)行供肺的評(píng)估和維護(hù)。肺移植手術(shù)期間醫(yī)院麻醉科、手術(shù)室、體外循環(huán)科和輸血科等相關(guān)科室均通過(guò)移植通訊平臺(tái)實(shí)時(shí)溝通，分工、職責(zé)明確，與移植手術(shù)組配合緊密、有條不紊，為肺移植手術(shù)順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

肺移植術(shù)后管理是決定移植成敗的關(guān)鍵。術(shù)后移植肺時(shí)刻面臨著感染和排異的雙重風(fēng)險(xiǎn)。即使移植手術(shù)順利，患者開(kāi)始恢復(fù)很好，但病情仍然可能隨時(shí)變化。手術(shù)后4名移植專(zhuān)職醫(yī)師放棄一切休息，24小時(shí)輪班在監(jiān)護(hù)室值守，與監(jiān)護(hù)室醫(yī)師一起隨時(shí)觀察患者移植術(shù)后病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。個(gè)人的能力和精力總歸是有限的，在肺移植起步階段，如果沒(méi)有醫(yī)院強(qiáng)大的綜合實(shí)力作為保障，如果沒(méi)有各個(gè)相關(guān)學(xué)科同心協(xié)力地鼎力幫助，患者的順利康復(fù)將永遠(yuǎn)是空談。

5 展 望

通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第醫(yī)院肺移植中心成立1年以來(lái)的的工作成績(jī)可以證明，我中心在肺移植臨床工作起步階段的新型管理與運(yùn)營(yíng)模式是切實(shí)可行并可以復(fù)制的。希望通過(guò)我們的努力，肺移植將繼續(xù)造福全國(guó)的終末期肺病患者。

6 特別感謝

全國(guó)人大代表，無(wú)錫市人民醫(yī)院陳靜瑜院長(zhǎng)是我國(guó)肺移植權(quán)威專(zhuān)家，為了在全國(guó)推廣肺移植技術(shù)，近年來(lái)，陳靜瑜院長(zhǎng)和團(tuán)隊(duì)先后到全國(guó)多個(gè)省市三甲醫(yī)院幫助開(kāi)展肺移植，對(duì)本院肺移植中心臨床工作也給予了極大的幫助。在本院開(kāi)展肺移植初期，陳院長(zhǎng)曾數(shù)次帶領(lǐng)移植團(tuán)隊(duì)到我院傳授肺移植經(jīng)驗(yàn)，親自指導(dǎo)移植肺維護(hù)、供肺獲取及移植手技術(shù)。移植手術(shù)后陳院長(zhǎng)也通過(guò)微信實(shí)時(shí)關(guān)注患者情況，對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的各種問(wèn)題隨進(jìn)行指導(dǎo)。在陳院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，移植團(tuán)隊(duì)快速通過(guò)了從理論認(rèn)識(shí)走向臨床實(shí)踐的探索期，團(tuán)隊(duì)成員立志要向陳靜瑜院長(zhǎng)一樣為我國(guó)的肺移植事業(yè)做出貢獻(xiàn)。