張稷（編譯），吳波，陳靜瑜（審校）（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院移植中心，江蘇 無錫 214023）

在實體器官移植中，供者特異性抗體（donor specific antibodies， DSA）與抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody mediated rejection， AMR）密切相關(guān)［1-2］。最主要的供體抗原是人類白細胞抗原（human leukocyte antigen， HLA），HLA根據(jù)其結(jié)構(gòu)和功能分為HLA-Ⅰ類和Ⅱ類。腎移植中關(guān)于移植術(shù)中DSA或術(shù)后新生DSA與移植物存活率相關(guān)的研究較多［3-6］。有時在無癥狀的患者中新生DSA出現(xiàn)或滴度增加，與肺移植同種異體移植物失功相關(guān)［1，7-8］。然而關(guān)于肺AMR，過去的文獻中并沒有一致的定義。

AMR是一種復(fù)雜的病理學(xué)、血清學(xué)臨床過程，在腎臟和心臟同種異體移植物中被廣泛認可，但在肺移植中不明確。這種B淋巴細胞和漿細胞產(chǎn)生針對供體肺抗體的免疫激活過程是肺AMR的核心?？乖?抗體復(fù)合物通過補體依賴和非依賴途徑產(chǎn)生放大的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肺組織病理學(xué)改變和不同程度的移植物功能障礙。補體是多功能的受體，是AMR適應(yīng)性免疫的放大調(diào)節(jié)分子和效應(yīng)分子［9］。

迄今為止，因不同移植中心對AMR的定義不同，導(dǎo)致很難比較不同移植中心之間的研究結(jié)果和策略。因此，需要一個標準化的定義，便于對現(xiàn)有文獻進行解釋;診斷具體病例；開發(fā)治療方案；便于對危險因素、發(fā)病率、患病率、臨床病程和預(yù)后進行研究。最重要的是，規(guī)范通用術(shù)語的定義有助于更好地溝通、收集研究數(shù)據(jù)、對比治療方案，最終建立標準化的治療指南［10］。

此次共識的建立，最主要目的是就肺AMR的正式工作定義達成共識。次要目標是提出肺AMR的表型，指導(dǎo)臨床評估和未來的研究方向。

1 AMR的免疫學(xué)

在過去的十年中，實體器官移植AMR的主要免疫學(xué)進展是敏感性和特異性的DSA固相檢測方法，這能更好地理解同種異體抗體的致病作用及其介導(dǎo)的移植物損傷［11-13］。最近，分子轉(zhuǎn)錄證明，沒有C4d染色的微血管炎癥可能是腎臟和心臟同種異體移植中AMR的指標［14］。

DSA與腎、心臟和肺同種異體移植中的急性同種異體排斥反應(yīng)相關(guān)［2，11，15］。重要的是，DSA也與慢性同種異體移植排斥有關(guān)，如腎移植受者的腎小球病、心臟移植受者的血管病變、肺移植受者的閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans syndrome， BOS）［3，8，15-16］。

雖然DSA在肺功能丟失之前出現(xiàn)， 預(yù)示預(yù)后不良，但是仍然存在以下爭議：是否通過高靈敏度的技術(shù)檢測到抗體是臨床相關(guān)的；肺移植術(shù)后如何監(jiān)測；如果沒有出現(xiàn)臨床損傷，何時實施抗體去除治療［1，7-8］。值得注意的是，DSA水平和功能不應(yīng)該通過測定單抗原微珠（single antigen bead， SAB）的平均熒光強度（mean fluorescent intensity， MFI）來評估，因為MFI不代表循環(huán)HLA抗體的滴度。此外，未稀釋血清中，高濃度的抗體會因血清中IgM或補體C1的干擾使反應(yīng)被抑制［13，17］。

DSA的臨床相關(guān)性可能取決于免疫球蛋白G（IgG）亞類。補體結(jié)合IgG（IgG1/IgG3）可能比非補體結(jié)合IgG（IgG2/IgG4）更具危害性。然而，IgG2和IgG4抗體也可能通過補體激活以外的機制發(fā)揮破壞性作用。改良的SAB -補體依賴性抗體（C1q）檢測提供了新的方法來提示預(yù)存DSA受者的潛在風險［18］。

在心臟移植受者中，C1q抗體陽性與早期AMR相關(guān)；腎移植受者中補體依賴的DSA與移植物重度損傷甚至衰竭相關(guān)［15，19］；與此相似，在肺移植受者中，C1q結(jié)合的Ⅱ類抗體與同種異體移植物損傷和高級別急性細胞排斥反應(yīng)（acute cellular rejection， ACR） 相關(guān)［20］。

此外，盡管肺泡組織中毛細血管C4d染色陽性可能支持抗體介導(dǎo)過程的存在，診斷時還需要考慮其他病因，包括程序性損傷（例如缺血/再灌注后的急性肺泡損傷）、高級別ACR和感染［20］。肺、心、肝和腎移植后活檢組織常規(guī)進行C4d染色，可提高辨別能力。高級別排斥反應(yīng)中，肺C4d染色陽性可能實際上代表混合ACR和AMR而不是神經(jīng)反應(yīng)。在許多AMR腎活檢中存在自然殺傷（natural killer， NK）高表達，支持NK細胞在介導(dǎo)同種異體移植物損傷中的作用這樣的觀點。血管腔內(nèi)的NK細胞通過其Fc受體CD16，識別細胞表面上的抗體，導(dǎo)致γ-干擾素（interferon-γ， IFN-γ）產(chǎn)生增加。IFN-γ的炎癥作用是通過增加內(nèi)皮細胞上主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex，MHC）的表達和單核細胞活化而表現(xiàn)出來的［3，11］。

此外，在激活補體 （IgG1 / IgG3） 的DSA存在下，炎癥反應(yīng)包括活化的NK細胞和單核細胞。非補體結(jié)合的DSA（IgG2 / IgG4），炎癥反應(yīng)僅限于單核細胞浸潤［3］。因此，在補體結(jié)合DSA，特別是IgG3亞型存在下的移植物損傷， 是由補體的細胞毒性作用誘導(dǎo)的通過激活NK細胞和單核細胞介導(dǎo)的細胞效應(yīng)機制。

總之，目前已經(jīng)有了檢測DSA特異性、水平和功能的技術(shù)。通過這些檢測手段，能夠更好地監(jiān)測DSA，提高風險分層，提前干預(yù)，以改善長期同種異體移植物存活。

2 AMR機制

20世紀70年代，對AMR的早期研究表明，有或沒有細胞應(yīng)答的抗體都可能導(dǎo)致血管病變。Russell等［16］應(yīng)用Ⅰ類錯配鼠心臟慢性排斥模型發(fā)現(xiàn)，只有受體存在補體依賴細胞毒性抗體時發(fā)生嚴重的血管病變。

多項體外和體內(nèi)研究已經(jīng)證明，MHC可以通過補體依賴機制（經(jīng)典和凝集素途徑）和不伴有C4d沉積（替代途徑）損傷移植物。帶有MHC配體的內(nèi)皮細胞，在有或無整合素-β4的幫助下可以通過非補體依賴性機制導(dǎo)致血管病變，包括：① 信號級聯(lián)反應(yīng)，例如FAK、SCR、PI3k、AKT、mTORC1〔（Raptor）GbL（mTOR）〕，S6k 和 S6RP，可引起內(nèi)皮細胞/平滑肌細胞增殖和釋放炎癥介質(zhì)；② 胞吐顆粒含有血管性血友病因子 （vWF）和P-選擇蛋白，引起血小板活化和炎癥；③ 上調(diào)成纖維細胞生長因子受體（fibroblast-like growth factor receptor，F(xiàn)GFR）/ 成纖維細胞生長因子（fibroblastlike growth factor， FGF）及其下游MEK和ERK途徑，導(dǎo)致內(nèi)皮/平滑肌細胞增殖；④ 上調(diào)內(nèi)皮細胞表達趨化因子，并招募表達IFN-γ的NK細胞表達更多MHCⅠ類和Ⅱ類分子，產(chǎn)生進一步的同種異體免疫反應(yīng)［3，21-31］?；蛘?，抗體的Fc部分可以通過Fc-受體（FcR）與白細胞發(fā)生反應(yīng)，引發(fā)抗體依賴性細胞毒（antibody dependent cellular cytotoxicity， ADCC），調(diào)理細胞因子/趨化因子表達，加重同種異體移植物損傷［3，21-29］。最后，自身抗體（如波形蛋白、膠原V、perlecan、Kα1-微管蛋白、 AT1R和MICA）也可能引起擴增同種異體抗體，導(dǎo)致顯著的同種異體移植物損傷［25，32-33］。

在鼠模型中，支氣管內(nèi)給予抗MHC的Ⅰ類或Ⅱ類抗體可以上調(diào)自身免疫，導(dǎo)致BOS［34-35］。多項研究表明，抗體可以通過多種機制導(dǎo)致肺損傷，包括補體依賴和非補體依賴途徑。然而，也有一些抗體（類別和效價依賴性）可能有助于同種異體移植物適應(yīng)［36］。未來的研究方向應(yīng)集中在平衡抗體的滴度、分類和分子機制以確定總體移植后的效果。

3 AMR的病理學(xué)

病理委員會依據(jù)2012年國際心肺移植學(xué)會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）年度會議上達成共識，對肺AMR病理學(xué)特征進行了總結(jié)［37］。組織病理學(xué)特征，包括嗜中性粒細胞減少、嗜中性粒細胞性毛細血管炎和動脈炎等非特異性改變，也可見于其他形式的肺損傷，如肺炎。通過免疫熒光（immunofluorescence， IF）、免疫過氧化物酶（immunoperoxidase， IP）測定法和免疫組織化學(xué)檢測C4d是發(fā)生AMR的有力證據(jù)。

基于上述標準，AMR的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)證據(jù)并不常見。大家廣泛認可2013年報告中概述的組織病理學(xué)特征仍然有效，并且根據(jù)目前的知識需要改進。然而，隨著腎移植文獻的發(fā)展，C4d染色的敏感性受到質(zhì)疑，不再是AMR的專有標準。

由于只有少數(shù)AMR病例符合所有標準（陽性DSA，移植物功能障礙，組織病理學(xué)特征和C4d陽性），且任何個體病理學(xué)家的經(jīng)驗都是有限的，因此，臨床需要收集符合這些標準的肺移植術(shù)后AMR的病例，并將數(shù)字圖像整體制作幻燈片進行組合評估。此次共識提議收集大量C4d陽性病例，創(chuàng)建組織微陣列并比較不同實驗室的方法，這樣能夠確認C4d陽性率低并不是試驗方法的問題［38］。目前，大多數(shù)移植中心在甲醛固定組織切片中使用IP進行C4d免疫染色，而其他移植中心對新鮮組織使用IF法進行檢測。

4 臨床診斷和監(jiān)測

2003年由Banff工作組提出了腎移植術(shù)中AMR的診斷標準，其中包括存在循環(huán)DSA、毛細血管管周C4d染色陽性和其他組織病理學(xué)變化［39］。這些標準已被采納和修改并應(yīng)用于肺移植的AMR診斷中。然而，鑒于肺具有大的生理儲備，依賴移植物功能障礙作為肺AMR的先決條件可能導(dǎo)致亞臨床的AMR被低估，可能成為慢性肺同種異體移植物功能障礙（chronic lung allograft dysfunction，CLAD）的前兆［40］。亞臨床AMR是否為臨床AMR的前兆尚未得到證實，但可能取決于監(jiān)測頻率和治療效果。

AMR在肺移植診斷和分級中的主要挑戰(zhàn)是缺乏具體的診斷特征和DSA與移植物損傷和功能障礙的存在之間的可變關(guān)系。干擾因素如支氣管肺感染也需要考慮。最終，AMR的診斷要求采用多學(xué)科方法將臨床表現(xiàn)與可用的免疫學(xué)和病理診斷工具相結(jié)合。

5 定 義

AMR與同種異體移植功能障礙相關(guān)，臨床上可能并無明顯癥狀。AMR也可能是亞臨床排異，移植物功能正常。臨床和亞臨床AMR均進一步細分為3種排異的可能性 （確定的，可疑的和可能的）。這些分類是基于與病理、血清學(xué)、臨床和免疫學(xué)標準的存在或不存在相關(guān)的確定程度（表1和表2）。

表1 AMR的診斷

表2 亞臨床AMR的診斷

6 診斷確定性

診斷的確定程度取決于是否符合多個診斷標準。達到多個陽性標準時，診斷依據(jù)增加?！按_定的AMR”需要達到所有的診斷標準，并排除其他因素，還要注意ACR和AMR可能共存的影響。 “可疑的AMR”缺少1條標準或不能排除其他可能的因素，而“可能的AMR”則缺少2條標準。

隨著進一步的信息獲取和確定性程度的增加，診斷很可能發(fā)生變化，從一個階段變?yōu)榱硪粋€階段。例如，當DSA變成陽性，或者病毒學(xué)檢測結(jié)果為陰性，則初始的“可能的AMR”診斷可能變成“可疑的AMR”。但是，專家小組認為，AMR的診斷并不能因為存在感染、ACR或CLAD等而被排除。孤立的DSA陽性而不伴有其他表現(xiàn)者，可能為亞臨床AMR的一個子類別。2011年ISHLT心臟AMR共識會議，確認了AMR的臨床病理學(xué)頻譜是從單獨DSA陽性開始。這與2003年全國實體器官移植AMR評估大會的結(jié)論同步［41-42］。

7 循環(huán)DSA

盡管共識同意循環(huán)DSA（無論是否新生）是AMR最常見的標準，但可能存在由于階段性釋放而無法檢測到DSA的情況，或者由于診斷方法本身所限無法檢測到DSA的存在，或者DSA都富集到同種異體移植肺中。

8 AMR分期（臨床或亞臨床期）

8.1 臨床期AMR：與AMR相關(guān)的同種異體移植物功能障礙（定義為肺部生理學(xué)改變、氣體交換障礙、影像學(xué)改變或功能惡化）的存在。臨床期AMR可能是無癥狀的，如肺部生理學(xué)中小而重要的變化。① 確定的臨床AMR：同種異體移植物功能障礙的同時組織病理學(xué)提示AMR，同時DSA和C4d陽性。ACR和AMR可以同時發(fā)生，但需要排除其他情況。② 可疑的臨床AMR：同種異體移植物功能障礙的同時伴有以下3條中的2條：DSA陽性；組織病理學(xué)提示AMR；C4d陽性。當受者AMR與ACR或感染同時并存時，以上標準需要同時滿足。③ 可能臨床AMR：同種異體移植物功能障礙的同時伴有以下3條中的1條：DSA陽性；組織病理學(xué)提示AMR；C4d陽性。當受者AMR與ACR或感染同時并存時，以上標準需要滿足2條：得到一致認同的是，在某種情況下，特發(fā)性同種異體移植物功能障礙可能是由于AMR還未導(dǎo)致明顯的臨床表征。

8.2 亞臨床AMR：在沒有同種異體移植物功能障礙的情況下，監(jiān)測經(jīng)支氣管肺活檢（有或沒有C4d陽性，有或沒有DSA陽性）下檢測到符合AMR的組織學(xué)標準。在這種情況下，應(yīng)該沒有肺炎的中性粒細胞性毛細血管炎的證據(jù)。當沒有其他AMR表現(xiàn)（如組織病理學(xué)表現(xiàn)、C4d陽性和移植物功能障礙），僅DSA陽性時，需要加強同種異體移植功能障礙的監(jiān)測。

9 AMR的臨床表型

雖然認識到AMR存在不同的臨床表型，但該組織認為對每種表型的具體標準超出了本共識文件的范圍。共識討論了AMR按產(chǎn)生時間可分為超急性（手術(shù)中發(fā)生或手術(shù)24小時內(nèi)）、急性（類似于ACR）和慢性（是CLAD的潛在原因）。其觀點是，慢性AMR的重要概念值得獨立深入地評估，因為目前沒有足夠的證據(jù)來評估持續(xù)性AMR和CLAD之間的因果關(guān)系。

10 AMR的嚴重程度分級

AMR不僅有幾種表型，而且與ACR相似，每種表型有不同的嚴重程度。AMR組織病理學(xué)嚴重程度的判斷是基于形態(tài)學(xué)改變是否導(dǎo)致急性肺損傷而進行的。這與ACR的嚴重程度分級相似。移植物功能的變化也能確定嚴重程度。這個小組并未就移植物功能的考核參數(shù)以及何種程度（嚴重、進展、改善、好轉(zhuǎn)）判斷存在AMR 達成共識。意見一致的是，嚴重的肺AMR可引起急性低氧血癥和呼吸衰竭，需要氧氣甚至其他非侵襲或者侵襲性支持措施（如呼吸機）。

11 兒科AMR

AMR越來越被認為是導(dǎo)致兒科肺移植受者（年齡＜18歲）急性移植肺功能障礙，并且是導(dǎo)致CLAD的潛在危險因素。雖然發(fā)生率不詳，但是AMR已被報道見于從嬰兒到成年早期的各年齡組兒科患者中［43-47］。2009 年，Astor等［43］報道了第1例小兒肺移植術(shù)后發(fā)生毛細血管炎，有痰潴留，循環(huán)DSA陽性和嚴重的同種異體移植物功能障礙。研究顯示，囊性纖維化患者（cystic fibrosis， CF）中DSA陽性率更高，這是兒科肺移植的主要受者來源［2］。盡管AMR的組織病理學(xué)和免疫表型特征是兒科肺移植術(shù)后同種異體排斥反應(yīng)的診斷部分，但是目前并沒有建立針對兒科的命名體系［37，42，48-49］。因此，成人肺同種異體移植排斥反應(yīng)的診斷標準常應(yīng)用于兒科患者，最近確認這些標準在兒童中是一致的［45，50］。但是在新生兒中的應(yīng)用受到限制，由于無法獲得足夠的組織病理學(xué)標本，所以常常最終由臨床醫(yī)生作出臨床診斷［45，50］。所以，大部分兒科醫(yī)生會更重視DSA陽性、免疫組化的C4d陽性、異常的組織病理學(xué)表現(xiàn)和亞臨床的移植物功能障礙。但是對于亞臨床AMR的兒童是否需要治療，仍存在爭議。

12 臨床治療及療效

已發(fā)表的文獻關(guān)于肺移植術(shù)后AMR的治療數(shù)據(jù)有限，有多項對肺移植術(shù)后DSA陽性但臨床穩(wěn)定的患者應(yīng)用抗體耗竭策略的研究［1-2，45-46，51-60］。重要的是，沒有隨機對照，不同治療方案的頭對頭比較研究。不同的研究使用了不同的定義，導(dǎo)致不清楚所有病例是否有相同表現(xiàn)。治療一般采用消耗循環(huán)抗體的藥物，抑制B細胞并減輕進一步抗體介導(dǎo)的同種異體移植物傷害。但是很難評價每種藥物的療效，因為治療都是個體化，會因病情進程和對藥物的反應(yīng)性而不同。除了受到以上限制，研究表明，雖然治療結(jié)果一般較差，但由AMR導(dǎo)致的移植物失功是可逆的［52-53，56-59］。事實上，Witt等［60］報道了21例由AMR導(dǎo)致的嚴重的移植物失功而住院治療的患者中，有6例死于難治性AMR，其余15例康復(fù)出院。在之后的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，其中13例發(fā)生了CLAD，最終21例患者中有15例死亡。研究顯示，AMR 后病死率為 50%～ 70%［2，55］。這些研究結(jié)果顯示，雖經(jīng)積極治療，但AMR很難治愈，最終導(dǎo)致移植物失功和死亡。目前缺乏統(tǒng)一的肺AMR定義，文獻告誡我們“臨床的AMR”必須謹慎對待。早期研究表明，與ACR不同，肺毛細血管炎是AMR的一種表現(xiàn)形式，并對同種異體移植功能產(chǎn)生長期不利影響［51-61］。25%～55%的肺移植受者會出現(xiàn)新生的DSA陽性，這與生存率下降和BOS的發(fā)病率增加密切相關(guān)［44，62-66］。此外，持續(xù)存在DSA或自身抗體與預(yù)后不良相關(guān)［67］。

肺AMR一旦出現(xiàn)，可能就此穩(wěn)定，也可能會進展，甚至自行恢復(fù)?？赡懿糠只謴?fù)，也可能完全恢復(fù)。上述相關(guān)術(shù)語的定義如下：① 完全恢復(fù)：移植肺功能回到基線水平，DSA滴度轉(zhuǎn)陰并且組織病理學(xué)改變逆轉(zhuǎn)。② 部分恢復(fù)：移植肺的功能得到改善，但并不是所有參數(shù)都返回到基線水平。③ 穩(wěn)定：沒有進一步的臨床惡化。④ 沒有反應(yīng)：臨床病情持續(xù)惡化，和持續(xù)異常的組織病理學(xué)改變。在臨床領(lǐng)域，完全恢復(fù)并不多見。

13 致敏的受者

已致敏的受者在肺移植術(shù)前和術(shù)后都面臨著獨特的挑戰(zhàn)。這類患者應(yīng)通過SAB的固相測定方法確定其特異性HLA抗體。這些患者在等待供體期間或致敏事件后（例如，輸注血液制品或者懷孕）應(yīng)頻繁監(jiān)測（每月1次至3個月1次）。等待肺移植致敏受者的處理流程參照腎移植受者，可靜脈注射免疫球蛋白（involve intravenous immunoglobulin，IVIG）和血漿置換，視情況添加硼替佐米和利妥昔單抗。值得注意的是，這些干預(yù)措施可以降低MFI，但并不改變?nèi)后w反應(yīng)性抗體（panel reactive antibodies， PRA），因此可能不增加受者范圍。而且大多數(shù)肺移植是計劃外的，如果抗體反彈，要有計劃地清除。如果肺移植受者術(shù)前有已知的DSA，圍術(shù)期應(yīng)應(yīng)用血漿置換、免疫吸附、IVIG或者利妥昔單抗可能會改善結(jié)果。基于虛擬交叉匹配的風險需要進一步研究［68-72］。

移植后，仔細監(jiān)測DSA、AMR和ACR非常必要。來自單中心的研究結(jié)果顯示，術(shù)前HLA抗體和術(shù)后ACR、BOS、原發(fā)性移植物失功（primary graft dysfunction， PGD）、差預(yù)后密切相關(guān)［62，73-75］。2005年之前的研究，使用補體依賴性細胞因子毒性（complement-dependent cytotoxicity， CDC）方法，揭示了致敏增加BOS的發(fā)生率。隨后的流式細胞術(shù)研究顯示，虛擬交配配型能夠減少早期排異和BOS的發(fā)生。研究應(yīng)用固相分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前致敏可增加術(shù)后BOS發(fā)生，并導(dǎo)致預(yù)后差。而脫敏治療可改善這一結(jié)果。值得注意的是，聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)器官共享（United Network for Organ Sharing， UNOS）注冊管理機構(gòu)數(shù)據(jù)分析顯示近期生存率沒有差異，表明致敏的肺移植受者在謹慎監(jiān)測HLA抗體下，可以安全地進行移植。此外，最近還有單中心研究證實了圍術(shù)期脫敏治療的療效。

14 討 論

共識定義是動態(tài)的，允許隨著新見解的出現(xiàn)，進一步修改。限制的分類系統(tǒng)包括但不限于以下內(nèi)容：① 標準是基于目前有限的文獻數(shù)據(jù)。② 所有中心可能無法評估所有標準。③ HLA測定的技術(shù)和語言在實驗室之間尚未標準化。④ 組織病理學(xué)分類的準確性可能受限于標本取材；缺乏典型的病理學(xué)特征；不同觀察者之間的變異；并存其他導(dǎo)致同種異體移植物功能障礙的原因，包括移植物保存損傷、急性細胞排異、感染等因素。⑤ 嚴重程度尚未明確界定，但一致同意，嚴重程度可能會被并發(fā)診斷所混淆。⑥ 慢性AMR的診斷依據(jù)尚不明確。