兒童DCD供肝成人肝移植術后早期血流動力學變化的臨床觀察

張宇紅，張瑞，徐鈞（山西省人民醫(yī)院肝膽胰外科，山西 太原 030012）

我國肝移植長期面臨器官短缺問題［1］，隨著公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death，DCD）工作的開展，供體器官不足仍很嚴重，依舊不能滿足臨床需要，因而各種邊緣供肝隨之被大量研究使用［2］。兒童肝移植受者遠少于成人，兒童DCD供肝能否安全應用于成人成為研究方向。兒童DCD供肝作為一種小體積供肝應用于成人最大的風險是預防小肝綜合征（small for size syndrom，SFSS）的發(fā)生［3］。兒童DCD供肝的體積和重量遠小于成人供肝，由于供受體的門靜脈、肝靜脈不匹配和有效血管床的減少，使得移植后的一段時間里門靜脈壓力過高和門靜脈超灌注，可能造成肝功能障礙，高膽紅素血癥和凝血功能紊亂，門脈高壓，嚴重的出現(xiàn)腹腔積液，持續(xù)的肝功能障礙使感染甚至膿毒癥和胃腸道出血等并發(fā)癥更易發(fā)生［4］。如何有效地利用兒童DCD供肝，避免SFSS的發(fā)生成為一個挑戰(zhàn)。本研究報道3例兒童DCD供肝肝移植，結合文獻總結移植過程中的器官匹配，圍術期治療和患者康復情況。

1 資料與方法

1.1 基本資料（表1）：供體3例，均符合中國器官捐獻C-Ⅲ類，3例供體均為男性，熱缺血和冷缺血平均時間分別為6分鐘和6小時。3例受體均為女性，1例為丙型肝炎肝硬化，2例為乙型肝炎肝硬化，Child-pugh評分為9.6，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease， MELD）評分為 15.6。

表1 供體、受體基本臨床資料

1.2 手術方式、術中情況及術后抗排異治療：手術方式為經(jīng)典原位肝移植聯(lián)合脾動脈結扎并放置T管引流，其中為避免脾臟壞死繼而發(fā)生脾膿腫，影響受者預后，脾動脈未完全結扎，尚留有極狹窄通路。術中使用甲潑尼龍+巴利昔單抗行免疫誘導治療，術后24小時使用甲潑尼龍，48小時使用嗎替麥考酚酯（MMF）+ 他克莫司（Tac）抗排斥治療。

1.3 術后肝動脈、門靜脈血流監(jiān)測：術后每日彩超測量肝動脈阻力指數(shù)、門靜脈流速。

2 結 果

2.1 受者術后均恢復良好，未發(fā)生胸腹腔感染，無腹腔出血，無門靜脈、肝動脈、下腔靜脈狹窄及血栓形成，脾功能亢進好轉，未因脾動脈結扎而發(fā)生脾臟壞死。術后出現(xiàn)膽管吻合口狹窄1例，經(jīng)介入治療后逐漸恢復。肝功能總體恢復良好，未出現(xiàn)大波動。以第1例患者為例（表2），丙氨酸轉氨酶峰值169 U/L，1周左右即恢復正常，但受體在術后24小時內(nèi)總膽紅素值出現(xiàn)急劇上升，由術前（61.5±17.0）μmol/L迅速達到峰值（180.0±88.0）μmol/L，72小時后隨膽汁分泌量逐漸增加出現(xiàn)較快回落，術后6個月總膽紅素水平下降至基本正常。

表2 3例受者術后1周總膽紅素（TBiL）、T管引流量、丙氨酸轉氨酶（ALT）變化

2.2 術后門靜脈流速及肝動脈阻力指數(shù)變化（表3）：連續(xù)監(jiān)測腹部彩超9天，門靜脈內(nèi)徑無明顯變化，門靜脈流速術后第1天達到峰值（71±18） cm/s，之后流速逐漸變緩，趨于平穩(wěn)。肝動脈阻力指數(shù)第1天達到峰值（0.87±0.04），隨后變化趨勢與門靜脈流速相似，受者術后均病愈出院。

表3 3例受者術后9天門靜脈流速及肝動脈阻力指數(shù)變化

2.3 患者術后均隨訪6個月，恢復良好，生存率為100%，可以正常工作和生活。

3 討 論

隨著肝移植技術與抗排異藥物不斷發(fā)展和改進，肝移植的適應證不斷拓展，術后受體生存率和生存期也不斷增長，然而供肝短缺問題嚴重阻礙了肝移植的進一步發(fā)展。為了挽救更多在肝移植等待名單上的患者，我們不得不擴大供肝的選擇范圍，充分利用更多的邊緣供體。自2013年我國DCD工作全面開展以來，有很多兒童DCD供肝出現(xiàn)，通常兒童DCD供肝多應用于兒童受者［5］，由于兒童肝移植受者數(shù)量遠少于成人，兒童DCD供肝應用于成人受者成為研究目標。兒童DCD供肝屬于小體積供肝，小體積供肝如果引起嚴重SFSS，術后病死率可高達80%～100%［6］。如何避免SFSS，將兒童DCD供肝安全應用于成人受者，成為迫切需要研究的問題。

小體積供肝移植后，受者門靜脈血流直接通過移植肝臟，小體積移植物承受著原來整個肝臟的血流，引起肝竇嚴重充血和門靜脈高壓。門靜脈血流增加和壓力升高對移植物有明顯傷害作用。研究發(fā)現(xiàn)，小體積肝臟移植后，門靜脈高灌注和高壓力可引起肝竇機械性損傷，肝竇內(nèi)充血、內(nèi)皮細胞的形態(tài)結構異常、脫落引起竇內(nèi)線性結構破壞、肝細胞與內(nèi)皮細胞之間的竇周隙塌陷、肝細胞內(nèi)線粒體發(fā)生腫脹，這種不可逆性損傷導致了肝臟微循環(huán)衰竭［7-8］。目前，大多數(shù)學者研究認為GV/SLV＞40%，或GRWR＞0.8%可有效避免SFSS，本研究最小供肝的病例GV/SLV＝45%，GRWR＝1%，受者恢復順利，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。然而供體肝臟體積大小并不是發(fā)生SFSS的唯一因素，還包括門靜脈高壓程度、MELD評分、脾臟大小等因素［9］。對于有發(fā)生SFSS的危險或已經(jīng)發(fā)生SFSS的患者，可以通過調(diào)整門靜脈流血流的方法來解決，通常采用降低門靜脈壓力的方法有脾切除、脾動脈結扎、脾動脈及部分門腔靜脈分流術等［10］。從解剖結構上看，門靜脈血流自身調(diào)節(jié)能力弱，而肝動脈自身調(diào)節(jié)能力強，門靜脈血流速以及流量超出生理狀態(tài)，肝動脈流量引起代償性降低，反之亦然，稱為肝動脈緩沖效應［11-12］。在本研究中我們觀察到受體術后24小時膽紅素迅速上升至峰值，膽汁分泌量極少，同時腹部彩超測量門靜脈流速發(fā)現(xiàn)此時流速最快，在門靜靜內(nèi)徑不變的情況下，反映此時門靜脈壓力最大，肝動脈阻力指數(shù)也在此時達到最大值，體現(xiàn)了肝動脈在門靜脈流量增大時減少自身流量的調(diào)節(jié)作用，即肝動脈的緩沖效應，同時我們觀察到門脈血流量與術后TBiL的變化趨勢相同，有明顯相關性。小體積肝移植門靜脈壓力的高低與受體術后生存率高度相關，Ogura等［13］研究表明，成人活體肝移植術中控制門靜脈壓力小于15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）能提高受者的2年存活率，Yagi等［14］研究顯示，認為活體肝移植術后門靜脈壓力應低于20 mmHg，目前術中、術后門靜脈壓力在什么范圍需要處理并無統(tǒng)一標準。為降低門靜脈壓力，通常采用的方式有脾切除、脾動脈結扎結扎、脾動脈及部分門腔靜脈分流術等［15］。脾切除、脾動脈結扎技術較簡單，所以應用較廣泛。然而，脾臟具有一定的免疫功能，脾切除可能在肝移植術后造成嚴重的機會感染［14-15］。為保留脾臟功能，此例中我們進行了脾動脈結扎，避免結扎后出現(xiàn)脾臟壞死并繼而形成脾膿腫，但未徹底結扎，采用了類似脾動脈約束的方式，取得了良好效果，無1例發(fā)生脾動脈壞死。鑒于本研究病例數(shù)較少，而且受缺血時間等因素影響，ALT等指標偏差較大，未必能夠反映整體情況，需要在以后的工作中繼續(xù)分析研究。

總之，兒童DCD供肝成人肝移植是一種新的移植思路，安全有效，對緩解我國供體不足挽救肝移植等待患者有一定幫助，但同時需嚴格標準，采取相應措施避免SFSS等相應手術并發(fā)癥，保證受體術后的順利康復。